单点多端口联合脾切除术和胆囊切除术与常规腹腔镜器械：病例系列和文献综述

概要
介绍
传统的腹腔镜手术已用于脾脏疾病和伴随的胆囊结石，自1990年代以来常常用于遗传性球形红细胞增多症患者。本研究的目的是评估联合手术中使用传统器械进行单点手术的可行性。

案例系列的介绍
本研究纳入了连续6例因遗传性球形红细胞增多症或自身免疫性溶血性贫血而进行联合胆囊切除术和脾切除术的患者。两种程序均使用常规仪器通过跨脐单点多端口方法进行。所有手术均顺利完成，无需转为开腹手术或常规腹腔镜手术。仅一名患者需要额外的套管针。平均手术时间为190分钟（150-275分钟）。平均失血量为185毫升（70-300毫升）。术后中位住院时间为两天。作者的系列没有发生围手术期死亡或严重并发症。在随访期间未观察到复发性贫血，疝气形成或伤口感染。

讨论
如今，出现关于联合疾病的腹腔镜或单点手术的出版物。由于在腹腔镜手术期间放置器官和患者的位置，组合疾病的手术存在一些困难。与标准腹腔镜检查相比，单点腹腔镜手术已被提出具有更好的美容效果，更少的术后疼痛，更大的患者满意度和更快的恢复。

结论
在获得足够的单点手术经验后，作者认为单点多孔腹腔镜联合脾切除术和胆囊切除术是一种安全可行的技术。

缩写：SILS，单切口腹腔镜手术
关键词：微创手术，脾切除术，胆囊切除术

1.简介
自20世纪90年代以来，传统的腹腔镜手术已被用于脾脏疾病和伴随的胆囊结石，常见于遗传性球形红细胞增多症患者。在单切口腹腔镜手术（SILS）发展后，胆囊切除术成为最常描述的SILS手术之一[1]，[2]。最近，成人和儿科患者也报道了SILS技术成功的脾切除术[3]，[4]。

单点腹腔镜手术有望成为传统腹腔镜检查的一种繁荣替代方案，通过提供更好的美容效果，减少术后疼痛，患者满意度和更快恢复[4]。 SILS具有更多益处，特别是在组合手术中，这可能增加额外的套管针要求和切口的扩展。在腹腔镜手术期间，联合疾病在器官的腹内放置和患者的位置方面存在一些困难。 SILS的流行导致开发出新的仪器以促进单点过程，这可能提供优势，但由于成本较高而不是绝对必要[5]，[6]，[7]，[8]。

作者的目的是评估计划进行脾切除联合胆囊切除术的患者使用常规器械进行单点手术的可行性。

2.材料和方法
2.1.患者选择
在2012年9月至2013年12月期间，对6名患者进行了单点腹腔镜联合脾切除术和胆囊切除术与常规器械。所有患者术前均通过腹部超声检查，脾脏闪烁扫描和附件脾脏的计算机断层扫描进行评估。诊断为遗传性球形红细胞增多症5例，自身免疫性溶血性贫血1例。所有患者合并胆石症。平均年龄为44岁（范围28-65岁），平均体重指数为29（范围，24-37）。有一名男性和五名女性。在手术前两周给予肺炎球菌（Pneumovax 23，Merck＆Co.，Inc.，Whitehouse Station，NJ，USA）和B型流感嗜血杆菌（Hiberix，GlaxoSmithKline）疫苗。

2.2.手术技巧
所有手术均由两位主治医生进行。 对于手术，将患者置于右卧位置，左侧翼在凝胶垫上升高45°（图1a）。 手术台完全倾斜至右侧部位，以获得80-90°右侧卧位（图1b）。


图1
（a）患者的初始位置（患者的左侧在凝胶垫上升高约45°）。 （b）将桌子转到右侧，确保脾脏切除的位置。 （c）通过将桌子转到左侧来确保胆囊切除术的位置。

在脐部左侧进行左脐周半月皮肤切口（图2a）。然后通过分离皮下脂肪组织在脐的上侧和左侧产生直径约4×2cm的皮瓣（图3a）。通过Veress针将气腹建立至12mmHg。随后，在脐的上缘引入10mm套管针。在前者的2cm处引入另外10mm套管针。最后，将5毫米套管针插入中线上方脐管上方3厘米处（图22b和33a，b）。通过这个套管针放置，仪器从创建的工作三角形重定向到相关器官与使用经典的SILS端口不同，它还减少了外科医生和助手的手和器械之间发生冲突的可能性。解剖脾结肠韧带以释放脾的下极。然后将其缩回到内侧以分离外侧腹膜和膈肌附件通过使用LigaSure®血管密封系统（Valleylab，Boulder，Co.，USA）和/或谐波手术刀（Harmonic Ace，Ethicon Endo-Surgery）从脾脏的下极到上极。保持上部附着力。然后，将脾脏绞死并横向缩回以探查肺门。使用LigaSure®解剖，结扎和横切脾脏动脉和静脉。结扎短胃管和由于胃和脾之间的狭窄平面，用谐波手术刀进行胃 - 脾韧带。完全脾操作后，台面向左侧倾斜，为胆囊切除术提供中立位置（图1c）。将体内2-0聚乳酸通过直针的体内缝合线置于胆囊体上以使头部方向上的胆囊缩回以探索Calot三角。胆囊切除术采用标准解剖方法完成。然后将瞄准器移入左侧套管针，并用15mm取出袋（Endocatch II，Covidien，Mansfield，MA）代替脐套管针（图4a，b）。将胆囊和脾脏放入取出袋中。然后，通过脐切口小心地将脾脏粉碎，并取出取出袋（图4c）。缝合皮肤伤口并施加压力敷料（图3d）。


图2
（a）切口的形状。 （b）皮瓣和脱落的脂肪组织区域（灰色）和套管针放置（⊗：10 mm套管针，⊕：5 mm套管针）。


图3
（a）套管放置，（b）皮瓣，（c）手术期间的套管针位置，（d）手术后的伤口外观。


图4
（a）手术中的正常范围位置，（b）取出袋的放置，（c）粉碎，（d）巨脾的患者。切口扩大是因为脾脏不适合取出袋。

3.结果
5名女性和1名男性，6名患者接受了常规器械联合脾切除术和胆囊切除术。患者的围手术期数据列于表1.平均脾脏重量为380g（范围，300-610g）。平均手术时间为190分钟（范围150-275分钟）。平均手术失血量为185毫升（范围70-300毫升）。 6例患者中有3例出血量超过200毫升。检测到失血的原因是结扎的脾门，脾囊破裂和肝脏的胆囊窝的回流静脉出血（表1）。仅在第一位患者需要围手术期输血。所有手术均顺利完成，无需转为开腹手术或常规腹腔镜手术。但是由于第一位患者胆囊收缩不足，需要另外一个套管针。最后一名患者检测到了先进的脾肿大，因此不适合取出袋。作者将切口和脾脏整体移除（图4）。皮下伤口血肿在同一病例中发展，但在5天内自发消退。术前或术中评估未检测到附件脾。平均住院时间为两（1-3）天。在随访期间（平均19.3个月），患者未观察到复发性贫血，疝气形成或伤口感染。

表格1
患者的术前，围手术期和术后数据。

BMI：体重指数，HD：血液系统疾病，F：女性，M：男性，AHA：自身免疫性溶血性贫血，HS：遗传性球形红细胞增多症。

4.讨论
在许多方面，与开放手术相比，微创方法已被证明是优越的。腹腔镜手术已成为脾胆疾病的金标准外科手术方法。多年来，由于患者的美容期望，存在降低腹腔镜手术的侵入性的趋势。因此，出现了单点腹腔镜脾切除术和胆囊切除术。在纳瓦拉等人的第一份报告之后。 [2]许多类似的SILS研究证明了该技术的可行性[9]，[10]，[11]。 Tam等人。报道了他们在儿童患者中使用常规器械进行单切口腹腔镜联合胆囊切除术和脾切除术的经验[1]。本文正在评估单点多端口手术在成人常规器械联合手术中的可行性。与传统的多端口腹腔镜手术相比，该方法可减少瘢痕形成，减少术后疼痛，提高患者满意度[5]。

新仪器的成本，功效，安全性，可用性和学习曲线的陡峭程度是决定新仪器验收的重要因素。由特殊端口执行的经典SILS包含一些困难，因为所有仪器都从一个方向移动到相关器官[12]。 Podolsky等。 [13]报道了他们使用100多种SILS程序的经验。他们得出结论，关节仪器减少了SILS手术的手术时间。相比之下，Tam等人。 [1]声称SILS并不严格要求昂贵的特殊仪器。乔希等人。 [14]报道他们使用更长的望远镜来解决这个问题。而且，Hansen等人。 [15]提出应将套管针引入不同深度的腹部，因此在SILS时，仪器的碰撞最小化。他们还建议使用不同长度的相机和其他仪器减少外科医生和助手的冲突。该技术还需要外科医生和助手之间的良好协调和充分合作，因此所有程序由同一外科团队执行以确保兼容操作。

范等人。 [16]回顾了105例接受SILS脾切除术的患者的29项研究。他们表示，手术时间和失血量范围分别为28-420分钟和0-350毫升。在作者的系列中，平均失血量和平均手术时间分别为185毫升和190分钟。关于SILS脾切除术伴随胆囊移除的文献中仅有少数研究出现（表2）。

表2
作者的系列与已发表的单切口腹腔镜联合脾切除术和胆囊切除术相比较。

SILS：单切口腹腔镜手术，SP：脾切除术，CHO：胆囊切除术。

在这项研究中，作者使用传统的腹腔镜仪器进行经脐单点多端口手术，这使得该技术的成本与传统的腹腔镜相当。这也消除了对新型铰接或弯曲腹腔镜器械的训练曲线的需要。该技术还提供了将器械从适当的工作三角形引入腹部而不是从单一点作为经典SILS。这个工作三角形减少了仪器冲突的可能性。在筋膜上还有三个单独的小套管针切口可以避免减弱筋膜的阻力而不是更大的SILS端口切口。

实际上，使用传统仪器的单站点多端口访问保持了传统腹腔镜仪器的优点，特别是克服了SILS的困难，如三角测量损失以及仪器的碰撞。而且，这种技术比新型单点腹腔镜器械便宜。

5.结论
单点多端口手术是传统腹腔镜检查的一种很好的替代方法，特别是对于联合手术。虽然铰接器械和腹腔镜可以提供优势，但它们对于在该技术中进行单点手术不是必需的。尽管文献中的病例报告数量很少，但作者认为，在单点手术获得足够的经验后，单点腹腔镜联合脾切除术和胆囊切除术是一种安全可行的技术。

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