双端口远端胃切除术治疗早期胃癌

概要
背景
尽管近来腹腔镜手术的趋势是最小化切口数量，但由于该手术的复杂性，通常需要四个或五个端口来完成腹腔镜胃切除术。多通道端口，例如SILS端口（Covidien，JAPAN），现在可用，并且对于执行单切口腹腔镜手术（SILS）或减少端口手术（RPS）是至关重要的。作者使用具有SILS端口的双端口方法进行了减少端口远端胃切除术（RPDG）。

方法
10名被诊断为早期胃癌的患者被提供RPDG。平均年龄和体重指数（BMI）分别为68.1和21.4。在任何情况下均未见远处转移或区域淋巴结肿大。使用5mm柔性镜（Olympus，JAPAN）和SILS端口，并且可以使用带有直针的尼龙结扎线代替手术器械来抬高胃壁。

结果
平均手术时间为266.9±38.3分钟，失血量为37.8±56.8毫升。患者恢复良好，术后无并发症。所有患者在手术后第一天都能耐受软餐，平均住院时间为8.1天。评估过去的常规LAG病例以比较短期结果，并且在平均手术时间或手术失血中没有观察到差异。 RPDG组术后住院时间短于常规手术组（p <0.0001）。有趣的是，RPDG组术后血清CRP升高的趋势低于常规LAG组（p = 0.053）。

结论
尽管尚未确定RPS的益处，但预期这种类型的手术具有一些优点。美容福利和缩短住院时间是明显的优势。根据RPDG后血清CRP升高的趋势，可以预期创伤小。

关键词：减少端口手术，腹腔镜远端胃切除术，多通道口
腹腔镜手术是一种现代手术技术，与传统的开放手术相比，为患者带来了许多优势。这些包括减轻疼痛，缩短恢复时间，减少手术部位感染和美容效益[1,2]。尽管在过去十年中腹腔镜手术发展迅速，但由于手术的复杂性，腹腔镜胃切除术（LAG）仍然有限[3,4]。虽然腹腔镜手术的最新趋势是尽量减少切口的数量，但通常需要四个或五个切口（端口）或额外的小切口来完成这项手术[5,6]。这些辅助端口用于在LAG期间可视化和/或抵抗解剖组织的牵引力。

多通道端口现在可在全球范围内使用，通过单个切口插入多个仪器。最近，报道了使用多通道端口实现微创手术的单切口腹腔镜手术（SILS）或减少端口手术（RPS）[7,8]。有许多工具可以支持这一程序。 SILS端口（Covidien，JAPAN）是一种非常有价值的仪器，可以通过脐部的单个切口插入三个器械。已经报道了与SILS相关的一些技术问题：工作区域的限制和手术器械在内脏空间中的干扰[9]。腹腔镜手术的原理需要在使用相机进行可视化和双手操作方面进行三角测量。 SILS技术基本上需要单一尺寸的手术器械;然而，额外的端口和其他提升装置可以克服这个问题。作者报告了作者使用双端口减少端口远端胃切除术（RPDG）的经验，并证明了其安全性和有效性，并将该方法与传统LAG进行了比较。

材料和方法
从2010年12月至2012年12月，10名患者参加了这项研究，所有患者均由同一位机构的同一位外科医生进行手术。研究人群包括四名女性和六名男性，平均年龄为68.1岁（范围52-87岁）。他们的BMI范围为17.8至23.5 kg / m2（平均BMI 21.4 kg / m2）。四名（40％）患者年龄超过75岁。一些患者患有共病，如糖尿病，高血压，心血管疾病，慢性阻塞性肺病，慢性肾功能衰竭和既往脑梗塞病史（表1）。东部肿瘤协作组（ECOG）表现状态[10]的等级用于评估患者的活动。

表格1
患者特征比较


通过内镜检查，活检标本和其他图形研究，所有患者术前均被诊断为早期胃癌的临床T1期。根据日本胃癌协会的指南[11]，内镜下粘膜下剥离（ESD）或ESD后额外治疗的禁忌症被提名用于腹腔镜远端胃切除术。确定位于胃中部或下部的肿瘤。为了通过腹腔镜识别癌症病变的位置，在所有患者中，在术前内窥镜检查期间，病灶的近侧被纹身染色。

在所有情况下都使用SILS端口和5mm柔性腹腔镜（Olympus，JAPAN）。患者在截石位置全身麻醉下，将SILS端口插入2.5cm的脐切口。在检查内脏空间后，将第二个端口插入左下腹部。为了抬起胃壁，将带有直针的外科尼龙结扎线插入腹部而没有任何端口，并简单地缝合到胃的前壁（图1）。将两根缝合线插入胃壁后，将针从腹部取出。然后，将胃壁抬起并暂时固定在腹壁上，以观察胃血管与其他邻近器官之间的关系（图2）。打开brusa空间后，很容易识别出胃血管。在通过end-GIA（Covidien，JAPAN）切割十二指肠之前解剖胃血管的远端侧，例如胃网膜腔和右胃动脉。在切割十二指肠后，缝合的尼龙结扎线从胃中释放，并且左胃血管暴露并在其根部附近切割。 endo-GIA完成远端胃切除术，切除术前注射的纹身近端（图3）。在所有情况下都进行Roux-en-Y重建。在通过endo-GIA进行胃 - 空肠造口术后，使用手术尼龙来闭合缝合孔（图4）。使用脐切口在腹部外进行空肠 - 空肠造口术。


图1
将具有直针的外科尼龙插入内脏空间中并缝合胃的前壁


图2
在抬起胃壁后，胃容器与其他相邻器官之间的解剖关系很容易可视化


图3
通过endo-GIA切割染色的近侧以完成远端胃切除术


图4
通过endo-GIA完成胃 - 空肠造口术后，使用外科尼龙结扎线缝合缝合孔

使用SPSS统计软件（SPSS Inc.，Tokyo，JAPAN）分析数据。使用Mann-Whitney U检验比较患者特征。使用Student's t检验比较定量变量，并表示为中位数±SD。 Chi square统计量用于测试比例的差异。概率（p）值被认为在<0.05水平上具有统计学显著性。

结果
所有患者在手术后第二天从高级护理单位转移到一般单位并开始进行软餐。表2显示了RPDG后的病理结果。一例在病理学确认后被诊断为MALT淋巴瘤，包括通过免疫组织化学研究。该病例术前被诊断为怀疑分化差的腺癌。远端和近端手术切缘足以确保在所有情况下安全切除。根据TNM分类，几乎所有病例都被诊断为临床I期胃癌，没有患者有淋巴结转移。在开始RPDG之前操作的过去病例用于与常规LAG比较（表1，表3）.3）。患者的特征在两组中几乎相同。常规LAG组中的5名患者患有高血压，其用药物治疗（p = 0.033）。常规LAG组中有3例接受Billroth I重建，5例需要额外切口小于5 cm。

表2
双端口远端胃切除术后的病理结果

Pre Dx术前诊断，术后Dx术后诊断，PM近端边缘，DM远端边缘

表3
外科手术的结果

在平均手术时间（分别为266.9±38.3和255.3±68.5分钟）中，9例患者在2008年至2010年间进行的双端口方法和常规多端口方法之间没有差异，失血量（37.8±3）分别为56.8对55.4±57.1ml）和回收的淋巴结（分别为16.1±8.9对14.9±7.2）。然而，在常规多端口组中，术后住院时间显著延长（17.3±7.4对8.1±1.5天，p <0.0001）。该组中有3名患者出现并发症（1例术后肺炎和2例胃淤滞），而双端口组无并发症。

为了比较两组之间的侵袭性，在手术后第1,3和7天评估血清C-反应蛋白（CRP）（炎症标志物）的平均值。因为RPDG组中的4名患者在第7天之前出院，所以在第7天计算剩余6名患者的平均值.RPDG和常规LAG组中CRP的术前水平分别为0.28和0.21。 RPDG组的平均CRP值趋势低于常规LAG组（图5）。有趣的是，在第3天看到的峰值CRP水平反映了手术后的急性反应，组间不同：RPDG为8.75，常规LAG为16.22。虽然这种差异无统计学意义，但p值相对较小（p = 0.053）。此后，CRP的平均水平逐渐降低，并且第7天RPLG和常规LAG组的值分别为1.65和4.14。


图5
手术后血清CRP值的变化趋势，表明RPDG的侵袭性低于常规LAG

讨论
最近，腹腔镜手术的改进趋势是最小化切口的数量以减少侵入性。一种这样的方法是SILS。早在1992年，Pelosi等就描述了SILS。 [12]进行了腹腔镜阑尾切除术，并由Navarra等人进行。 [13]在1997年进行了腹腔镜胆囊切除术。由于SILS可以使用现有技术和技术的改进进行，它已广泛传播到许多传统的腹腔镜领域，如结肠切除术[14,15]，子宫切除术[16]，胃切除术[ [17,18]，和泌尿外科[19,20]。

SILS技术不依赖于三角测量，这是传统腹腔镜手术的核心原则之一，允许足够的手术暴露，同时保持外科医生和助手的人体工程学位置。因此，SILS技术带来的固有技术挑战是视图和机车领域受损[21]。一个小的额外端口或减少数量的端口（减少端口手术，RPS）是可以克服这些问题的修改[7,22]。作者的双端口方法为外科医生的右手提供额外的12毫米端口。该端口应防止摄像机操作与其他手术器械之间的干扰。带有直针的外科尼龙结扎线也有助于通过抬起胃来维持视野，而无需任何额外的手术器械。特别是，该程序不需要除SILS端口之外的任何特定昂贵的仪器。与SILS端口相结合，额外的12毫米端口和外科尼龙结扎能够实现双端口手术的性能，即使对于LAG等复杂操作也是如此。

虽然SILS或RPS相对于传统腹腔镜手术的益处尚未确定，但预计会有一些优势。美容效益是使用较少端口的明显优势，例如SILS或RPS（图6）。由于切口数量减少，术后疼痛减少可能是一个优势[9]，尽管作者的数据并未显示减少使用镇痛药。 SILS和RPS的侵袭性降低也是值得注意的。在这项研究中，RPDG组的住院时间缩短，并发症数量减少。此外，RPDG组术后血清CRP值的变化趋势低于常规LAG组（图5）。 CRP是一种血清蛋白，其水平在急性或慢性炎症反应中升高。急性损伤，如创伤，感染或手术，会导致白细胞介素-6和其他细胞因子的释放，从而引发肝脏合成CRP [23]。在急性期反应期间，CRP水平在急性损伤的2小时内迅速增加，在约48小时后达到峰值。最近的研究表明，CRP基础水平升高的患者患糖尿病，高血压和心血管疾病的风险增加[24-26]。作者的病例，除了一名RPLDG患者（2.23 mg / dl），术前CRP水平正常，这些值逐渐增加，直到术后第3天。有趣的是，第3天的峰值水平显示两组之间的差异比第1天和第7天的水平，虽然没有看到统计学上显著的差异（p = 0.053）。 CRP值在术后第7天恢复到低水平。这些急性期反应表明RPDG可能比传统LAG侵袭性更小。虽然很难解释为什么RPDG侵入性较小，但作者有三个建议。第一个是简单的“减少端口意味着减少侵入性”。通常，传统的LAG需要四个或五个端口，有时在患者腹部有一个额外的小切口，因此伤口大小的总长度超过5厘米。然而，作者的方法伤口大小不到4厘米。尽管手术切口的总长度差异很小，但腹部损伤的总面积或体积的差异稍大。因此，较小的伤口尺寸可以较小的侵入性并且减少从腹腔中的损伤部位产生的后续细胞因子。其次，端口的定位可能与手术后较低的并发症发生率相关。传统的LAG通常需要在上腹部有一些端口或小切口。这些上腹部损伤可能引起轻微的呼吸问题，例如一定程度的肺泡肺不张，以及随之而来的肺容量减少，发生方式与上腹部开放手术相同，导致术后疼痛，咳嗽减少，通气不足，不利收盘量/功能剩余容量关系[27]。特别是，作者40％的患者年龄超过75岁;因此，诸如术后肺炎或肺泡性肺不张等轻微呼吸问题引起关注。最后一个因素是手术后的精神状态。由于腹部损伤较少，包括美容益处，预期SILS和RPS在手术后患者的精神状态方面具有更好的结果。该患者满意度可能有助于早期行走和手术后的轻松呼吸，导致RPDG组中观察到的并发症发生率降低和血清CRP水平降低。


图6
恢复4周后腹部切口

此外，由于端口数量较少，SILS和RPS中的器官损伤，粘连，出血，伤口感染和疝气等与端口相关的并发症可能较少发生。 需要更大规模的RCT研究来证实这些优势。

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