使用三维纺织植入物修复单端口造口旁疝

概要
背景：
造口旁疝（PSHs）是一种常见的并发症，仍然是手术挑战。作者提出了单端口PSH修复的新选择，使用预成形，假体三维植入物和腹膜覆盖放置的平面网状物插入进行等侧造口重新定位，以进一步增加腹壁。

方法：
作者详细描述了作者的新技术，并对接受单端口PSH修复的患者的前瞻性收集数据进行了分析，重点关注可行性，转换和并发症。

结果：
从2013年9月至2014年1月，包括9名有症状的PSH患者。由于难以进行粘连溶解，解剖和减少疝囊内容物，因此需要使用第二个3mm套管针进行缩小端口腹腔镜检查的两次转换。没有遇到重大的术中或术后并发症或再次手术。一名患者发生了可以保守治疗的造口周围伤口愈合缺损。

结论：
作者发现单端口PSH修复使用预成型的弹性三维装置和额外的腹壁平面网修复是可行的，安全的和有益的，涉及不稳定的造口边缘的最佳覆盖，所有边的宽重叠和同时增强IPOM技术的中线。造口重新定位可以进行脱垂治疗和预防。模块化和可旋转多通道端口系统的功能提供了从单个端口进行清晰解剖的好处。有关足够数量患者的长期随访数据正在等待检查疗效。

关键词：造口旁疝，单口，单个部位，单切口，预防，腹腔镜修复

介绍
造口旁疝（PSHs）是永久性造口构建后常见且常见的并发症，并且仍然是患者的一个令人痛苦的问题。尽管各种手术修复技术取得了进展，PSH仍然是手术挑战.2 它们仍然与高发病率有关，死亡率和复发率，但是并发症的发生率高，尤其是因PSHs引起的监禁似乎证明早期修复是合理的.3 2005年首次采用扩张型聚四氟乙烯网进行了腹腔镜修复.5 腹腔镜网状修复与与开放式技术相比，住院时间更短，整体发病风险更低.6 腹腔镜技术通常可以在腹膜内覆盖位置使用平缝或非透明网格进行。 “钥匙孔技术”涉及在造口周围放置一个狭缝网，导致高复发率，因为造口的边缘区域不能被充分覆盖.7,8这导致技术转向改进的“Sugarbaker修复”。 “这个概念是腹腔镜平面网状支持造口术的侧化，导致复发率降低。9,10 2007年，Berger和Bientzle 11 引入了锁孔和Sugarbaker修复的组合，即所谓的夹心技术，并报告了优异的结果并发症和复发率低。然而，夹心技术的一个问题是锁孔网的偶然尖锐边缘，这可能导致局部侵蚀，并且侧向造口肠的潜在功能变化涉及Sugarbaker技术，这很难预测，有时可能导致梗阻。另一个缺点是不能除去常见的伴发气孔脱垂。

PSH的高患病率，临床损伤和PSH修复的令人失望的结果意味着预防将是更好的选择。防止PSH和筋膜裂开的唯一有效方法是通过使用网状物来增加造口周围的腹壁，因为主要气孔形成.12 关于使用三维（3D）漏斗装置保持PSH的优异结果13如果与周围组织的增强相结合，则使用该装置对于PSH的修复也是有利的，如果使用额外的平坦的腹膜内覆盖网与令人满意的中线增强相结合。这种用于PSH修复的混合技术可以使用单端口接入进行再造，并在造口部位采用小的局部方法。在本报告中，作者描述了作者早期使用预成形3-D漏斗装置进行单孔腹腔镜PSH修复技术的经验，以及用于覆盖中线的额外腹膜内覆盖平网布置。

方法
作者对2013年9月至2014年1月期间在奥地利林茨慈善医院的一般和内脏手术部使用3D漏斗装置进行单口修复症状性PSH的连续患者进行了前瞻性数据收集和回顾性分析。 术前影像学诊断主要由腹部计算机断层扫描组成。 这还包括腹部按压期间的序列，以更好地可视化PSH的程度和含量。 根据Moreno-Matias的分类和新的Endo Hernia Society PSH分类对所有疝进行分级.14,15记录患者的人口统计学和疾病特征，包括伴随的切口疝，根据Endo Hernia Society分类进行分级。 注意到存在共存的气孔脱垂及其临床相关性。

技术说明
所有患者在全身麻醉诱导后进行导尿，并在皮肤切开前半小时接受单剂量的抗生素预防（舒他西林3g [Unasyn; Pfizer Inc，纽约，纽约]），用2L盐水溶液口服制剂在手术前一天使用。患者处于仰卧位和轻度的过度下降，并且造口由半透明粘合膜覆盖。所有手术均由一名外科医生与患者右侧的助手一起进行，侧面选择与PSH相对。手术技术从2厘米横向皮肤切口开始，在直视下进入腹膜，使用模块化，多任务，灵活，灵巧，可旋转，可拆卸的多通道单端口系统插入单端口通道（ OCTO Port V2-A [DalimsurgNET，Seoul，Korea]，15-30 mm;图1a）。端口插入必须远离脐部水平的腹壁和造口术的对侧。在两个手指之间形成端口系统的硅树脂环是有帮助的，如图1b和11c所示，用于腹膜内插入，否则可能具有挑战性。然后必须将硅胶环拉伸并固定在塑料环上（图1d）。随后，施加并锁定塑料盖。单端口系统的可拆卸盖板便于插入大网眼而不拆卸。使用10 mm，30°角度的腹腔镜以及直线和角度灵活的器械相结合，可以实现足够的运动范围，可以安全地进行粘连松解和解剖，并且可以在背面绕过造口术。端口系统可以旋转，腹腔镜和器械的位置可以自由选择，以实现最有效的解剖。完全解剖中线以暴露任何偶然的切口疝气是很重要的。为了分割肠粘连，作者进行清晰的解剖。如果由于PSH复发，粘连，瘢痕和肠粘连而非常难以解剖和减少疝囊内容物，则停止腹腔镜制备，因为在任何情况下都需要在造口侧进行局部接近。在这种小型开放通道的基础上，可以很容易地在造口区域进行额外的解剖。为此目的，靠近造口的皮肤被圆形切开，并且在造口位置上进行局部开放接近。然后作者用缝合线初步闭合造口术，进行开放性粘连松解术，切除疝囊，切除粘连和瘢痕组织，减少疝囊内容物。然后，将结肠缩小到合适的长度，缩短的肠通过边长为15或16厘米，漏斗直径为2或3厘米的二次3-D漏斗网引出，必须指向腹腔。随后，在筋膜间隙闭合后，造口术通过狭窄的预先存在的疝气孔等边移位。不需要额外的皮肤切口，并且新的造口术与主要造口创建相同。因此，混合过程不会偏离单端口技术概念。 Dynamesh IPST植入物（FEG Textiltechnik，Aachen，德国）是一种3-D，预成形，特殊设计的开孔和单丝网，由聚偏二氟乙烯（PVDF）和聚丙烯组成。具有漏斗的双组分细丝结构的PVDF侧面向腹部的内脏侧。没有聚丙烯暴露于腹部内容物。最后，网状物通过腹腔镜扩散并使用腹膜内覆盖技术放置。使用可吸收的带装置（SECURESTRAP; Ethicon Endo-Surgery，Blue Ash，OH）以网状平坦部分的边缘和造口周围的双冠技术进行固定（图2a和22b）。如果患者在接受或不伴有切口疝的情况下进行了先前的中线剖腹手术，则进行额外的中间腹壁强化。将平面PVDF网（Dynamesh IPOM; FEG Textiltechnik）置于腹膜内覆盖技术中并用可吸收的带装置和不可吸收的经筋膜缝合线固定。在2个插入的网状物的部分彼此叠置的区域，建议不可吸收的固定以提供永久的连接。最后，新的造口术用外翻粘膜皮肤缝线固定。


图1。
（a）灵活的多通道单端口系统。 （b，c）插入技术。 （d）将硅胶环固定在塑料环上。


图2。
（a）放置腹膜内固定物和固定3-D漏斗网的最终条件。 （b）原始植入物。

所有患者均提供书面知情同意书，允许具有访问权限的授权人员进行匿名数据收集，分析和发布。数据来自预期的Herniamed GmbH数据库17以及该机构的医疗记录和医疗档案。研究项目的议定书由开展工作的机构的伦理委员会批准，并符合赫尔辛基宣言的规定（2008年在首尔修订）。

该研究的终点是根据Clavien-Dindo分类18和计划外再次手术，无需转换为多端口腹腔镜或开放手术的预定手术的单端口完成次数，以及术中和术后并发症。通过回忆，临床检查和超声检查进行常规随访或在3个月后安排。在6个月和12个月后，使用多层计算机断层扫描进行额外的随访，包括腹部按压期间的序列。仅使用描述性统计。

结果
9名患者（5名女性和4名男性）平均年龄63.2岁，平均体重指数25.4 kg / m2，均采用永久性终末左侧结肠造口术，对症状性PSHs进行选择性单端口3-D网状修复。由于先前存在的中线剖腹手术，所有患者同时进行了腹壁的腹膜平面网状增强。 4名患者伴有中位切口疝，其余5名患者接受预防性网状中线覆盖和疝气预防。手术的平均持续时间为126.6分钟。相关的疾病特征和结果参数在表1中描述。

表格1。
疾病特征，手术细节和结果参数

cIH，伴有切口疝; EHS，远藤疝气协会; P，初级; R，复发。

*锁孔修复后发生复发。
†Moreno-Matias造口旁疝的分类：0 =正常，I =包含造口环的疝囊，II =含有网膜的囊，III =包含除造口之外的环的囊。
‡造口旁疝的EHS分类：I型=小而（≤5cm）PSH无cIH，II型=小（≤5cm）PSH伴cIH，III型=大PSH无cIH，IV型=大PSH伴cIH。
§EHS中位切口疝的分类：M1 =近肾下，M2 =上腹，M3 =脐，M4 =脐下，M5 =耻骨上，W =宽度（W1，<4 cm; W2,4-10 cm; W3，> 10 cm ）。
一个表面的术后造口旁创面愈合缺陷发生并构成整体发病率。无麻醉局部伤口处理，2周内完全愈合（Clavien-Dindo 3a级）.18无网状感染或网状相关并发症，无需再次手术。

两名患者术中需要额外的3-mm端口插入，因为粘连密集和瘢痕形成，小肠粘连先前应用的腹膜内覆盖网。由于先前的锁孔PSH修复后复发，两者都是重做操作。额外的端口插入提供了更好的三角测量，并且使用无创伤抓紧器用于软组织处理提供了温和的组织张力和解剖。在概况较差的困难情况下，强烈建议及时额外插入端口以确保患者安全。应尽最大努力防止内脏损伤，出血和全层肠切开术。在所有情况下都避免了这些并发症。由于拉伸应力，发生在靠近皮肤的造口肠的术中浆膜损伤的一个例子，但是在任何情况下必须随后切除这部分造口肠，因为在创建新的合适之前必须在所有情况下减少肠。造口术。 9例患者中有7例在移位前有临床相关的气孔脱垂，即使在2例未脱垂的患者中，操作的造口肠也缩短了10厘米，直至合适的长度。无需进一步转换为多端口腹腔镜或开放手术。没有发生死亡，不需要重做手术，并且在短期随访期间（平均10.6周）没有记录早期复发，脱垂复发或晚期并发症。

讨论
已经提倡各种技术用于PSH的外科修复。网状修复结合微创手术的优势导致了不同的腹腔镜技术的发展.1,2,5腹腔镜单点手术在2010年首次亮相.19关于单端口PSH修复的数据很少.20作者不建议这种方法主要是出于美容原因，患有现有造口术的患者，而是因为有可能在第一个口岸进行直接视觉控制下开始分裂粘连。此后，可以根据需要安全地插入其他端口。作者的混合技术适用于单端口和多端口腹腔镜检查。由于永久性造口术而患有PSH的患者通常在之前的腹部手术中经历了随后更多而不是更少的粘连形成并因此导致腹腔镜检查不良。这就是为什么在多端口腹腔镜检查中最初可以禁用安全插入远离摄像头端口的附加端口的原因。模块化和可旋转的OCTO端口系统提供4个灵活的端（5-12 mm），可以访问所有腹部象限。皮肤和筋膜切口可以最小化到2厘米，这超过了没有其他视觉控制的腹腔镜端口插入，这在任何情况下都建议避免由于潜在的粘连造成的伤害。如果需要用于覆盖中线切口和/或疝气的大型扁平网状物，作者优选取下端口系统的可移除覆盖垫片，以便在不变形和拆除的情况下平滑地腹膜内插入网状物。通过多端口腹腔镜检查中常见的10至12毫米端口，这并不容易。

PSH的高发病率和围绕其修复的争议使其预防成为一个研究领域.12实验证明，弹性PVDF网状物质向内生长，防止肠粘连，并且收缩倾向较小.21,22在此基础上在这些结果中，作者选择使用这种植入物不仅用于预防而且用于PSH修复。它具有以下优点：3-D漏斗网可用于腹腔镜或开放手术。 PSH缺陷可以局部覆盖，与所有侧面有很大的重叠。当创建新的造口术时，肠可以很容易地通过网状物的弹性漏斗带出。当圆顶的纤维弯曲成平行于肠的垂直构型时，防止了造口开口的边缘。靠近造口肠的局部筋膜不需要与肠密切接触即可近似，尽管这是PSH发生的不稳定部位。可以在前筋膜或后筋膜上形成切口，该切口足够大以容易将庞大的气孔带出腹壁，同时筋膜缺损仍然被充分重叠覆盖。如有必要，可以通过侧腹壁引出造口术。肠道不再需要通过直肌引出。通过直肌施加造口的理由是避免造口脱垂和PSH形成，这在任何情况下都几乎不受影响。使用3-D漏斗网可以基本上减少两者。血肿和感染等伤口并发症可能会减少，因为腹壁层不需要分开。植入物可以轻松快速地放置。通过使用第二个扁平网状物，可以很好地覆盖预先存在的中线切口以治疗伴随的切口疝或避免它们的发生。防止脱垂的积极作用来自网状物的圆顶，其朝向腹腔并紧密贴合肠道。13

作者的技术确保在大PSH的情况下，可以使用造口部位的局部方法容易地切除大的疝囊以防止血清肿形成，这可能在腹腔镜疝修复中始终是一个问题，没有疝囊切除且没有筋膜闭合。筋膜缺损可以在将其缩小以进行部分闭合之前进行解剖和操作，其可以防止血清肿形成并且还为3-D网状物的下面的平坦部分提供更好的定位表面（“着陆平面”）。此外，在造口密集肠道粘连和瘢痕形成的情况下，使用直接视觉和数字控制下的局部方法以及造口的备用切口及其初步闭合，更容易提供安全解剖。由于粘连，瘢痕形成，肠粘连，概况不良以及造口周围的可及性不足，所以造口周围的纯粹腹腔镜解剖可能是困难的。纯粹的腹腔镜解剖大疝囊和减少其肠内容物而不损伤造口肠及其血液供应也是非常具有挑战性的。这些事实可能在理论上争论作者的技术，因为混合方法有助于内源性和外部的减少和解剖。然而，作者的技术问题是由于造口术造成的造口相关并发症的潜在风险。可能很少发生造口旁的皮肤刺激，伤口感染，出血，狭窄，坏死和造口收缩。由于同时进行结肠切除术引起的网状感染没有发生，也不应该是可怕的.23，-25有公布的证据表明不支持使用生物移植物.26

最初的漏斗植入物，无缝过渡到肠袖，在准备造口成形术时提供极好的弹性和灵活性。它可能导致广泛的应用领域的复兴，如等侧造口移位或对侧移位，由于局部PSH复发率非常高，进一步象限受损，剖腹手术的需要以及发生的风险，因此被广泛放弃。中线切口疝或疝在造口部位.5,27

总之，作者相信，使用合成，预成形，3-D漏斗种植体&#8203;&#8203;和再造术的腹腔镜单端口技术中的PSH修复不仅可行且安全，而且与传统技术相比，在各种选择性和紧急情况下提供了实践的巨大优势。 这是一种混合方法，结合了腹腔镜和开放技术的优点，模块化，灵活，可旋转的单端口系统的功能，以及弹性，预成型，3-D漏斗网的功能，无缝过渡到肠袖口进行气孔大小保护。通过缩短肠的重新定位可以充分地去除经常共存的造口脱垂，并且通&#8203;&#8203;过3-D网的紧密配合的圆顶可以有效地防止脱垂再次发生。该技术可以很容易地与中间腹壁的额外平面网格修复相结合。在传统的腹腔镜和单端口PSH修复中，需要进一步的随机对照试验来比较扁平网和3-D装置。

参考:
Single-Port Parastomal Hernia Repair by Using 3-D Textile Implants
1. Hotouras A, Murphy J, Thaha M, Chan CL. The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developments. Colorectal Dis. 2013;15(5):e202–e214 [PubMed] [Google Scholar]
2. Hansson BM, Slater NJ, van der Velden AS, et al. . Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg. 2012;255(4):685–695 [PubMed] [Google Scholar]
3. Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Jorgensen LN, Wara P, Bisgaard T. Risk of morbidity, mortality, and recurrence after parastomal hernia repair: a nationwide study. Dis Colon Rectum. 2013;56(11):1265–1272 [PubMed] [Google Scholar]
4. Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(2):81–84 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM, Hausmann MG. Laparoscopic parastomal hernia repair. Hernia. 2005;9(2):140–144 [PubMed] [Google Scholar]
6. Halabi WJ, Jafari MD, Carmichael JC, et al. . Laparoscopic versus open repair of parastomal hernias: an ACS-NSQIP analysis of short-term outcomes. Surg Endosc. 2013;27(11):4067–4072 [PubMed] [Google Scholar]
7. Hansson BM, Bleichrodt RP, de Hingh ICH. Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate. Surg Endosc. 2009;23(7):1456–1459 [PubMed] [Google Scholar]
8. Berger D. Laparoscopic repair of parastomal hernia [article in German]. Chirurg. 2010;81(11):988–992 [PubMed] [Google Scholar]
9. Muysoms EE, Hauters PJ, Van Nieuwenhove Y, Huten N, Claeys DA. Laparoscopic repair of parastomal hernias: a multi-centre retrospective review and shift in technique. Acta Chir Belg. 2008;108(4):400–404 [PubMed] [Google Scholar]
10. Hansson BM, Morales-Conde S, Mussack T, Valdes J, Muysoms FE, Bleichrodt RP. The laparoscopic modified Sugarbaker technique is safe and has a low recurrence rate: a multicenter cohort study. Surg Endosc. 2013;27(2):494–500 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Berger D, Bientzle M. Laparoscopic repair of parastomal hernias: a single surgeon's experience in 66 patients. Dis Colon Rectum. 2007;50(10):1668–1673 [PubMed] [Google Scholar]
12. Tam KW, Wei PL, Kuo LJ, Wu CH. Systematic review of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. World J Surg. 2010;34(11):2723–2729 [PubMed] [Google Scholar]
13. Berger D. Prevention of parastomal hernias by prophylactic use of a specially designed intraperitoneal onlay mesh (Dynamesh IPST). Hernia. 2008;12(3):243–246 [PubMed] [Google Scholar]
14. Moreno-Matias J, Serra-Aracil X, Darnell-Martin A. The prevalence of parastomal hernia after formation of an end colostomy. A new clinico-radiological classification. Colorectal Dis. 2009;11(2):173–177 [PubMed] [Google Scholar]
15. Smietański M, Szczepkowski M, Alexandre JA. et al. European Hernia Society classification of parastomal hernias. Hernia. 2014;18(1):1–6 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
16. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al. . Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407–414 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. Stechemesser B, Jacob DA, Schug-Pa&#223; C, K&#246;ckerling F. Herniamed: an internet-based registry for outcome research in hernia surgery. Hernia. 2012;16(3):269–276 [PubMed] [Google Scholar]
18. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Gill IS, Advincula AP, Aron M, et al. . Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery. Surg Endosc. 2010;24(4):762–768 [PubMed] [Google Scholar]
20. Tran H. Safety and efficacy of laparoendoscopic single-site surgery for abdominal wall hernias. JSLS. 2012;16(2):242–249 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
21. Klinge U, Klosterhalfen B, Ottinger AP, Junge K, Schumpelick V. PVDF as a new polymer for the construction of surgical meshes. Biomaterials. 2002;23(16):3487–3493 [PubMed] [Google Scholar]
22. Berger D, Bientzle M. Polyvinylidene fluoride: a suitable mesh material for laparoscopic incisional and parastomal hernia repair! A prospective, observational study with 344 patients. Hernia. 2009;13(2):167–172 [PubMed] [Google Scholar]
23. J&#228;nes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. Br J Surg. 2004;91(3):280–282 [PubMed] [Google Scholar]
24. J&#228;nes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Experiences with a prophylactic mesh in 93 consecutive ostomies. World J Surg. 2010;34(7):1637–1640 [PubMed] [Google Scholar]
25. Serra-Aracil X, Bombardo-Junca J, Moreno-Matias J, et al. . Randomized, controlled, prospective trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg. 2009;249(4):583–587 [PubMed] [Google Scholar]
26. Slater NJ, Hansson BM, Buyne OR, Hendriks T, Bleichrodt RP. Repair of parastomal hernias with biologic grafts: a systematic review. J Gastrointest Surg. 201;15(7):1252–1258 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
27. Israelsson LA. Parastomal hernias. Surg Clin North Am. 2008;88(1):113–125 [PubMed] [Google Scholar]