通过缝合和结扎技术进行全腹腔镜子宫切除术

概要
目的
术语“经典缝合方法的全腹腔镜子宫切除术（TLH）”是指仅使用缝线和结扎体内或体外关系进行的外科手术，在腹腔镜手术期间不使用任何激光或电子烧灼装置，如在全腹子宫切除术中。然而，该方法不像TLH的电凝固设备那样广泛使用，因为需要技术和手术技术的进一步进步并且操作时间可能花费更长时间。在目前的研究中，作者评估了经典缝合方法对TLH的益处。

方法
本研究回顾性分析了2005年8月至2014年4月使用经典缝合法接受TLH的患者。分析了患者的基线特征，包括年龄，胎次，手术原因，内科和外科病史。分析的手术结果包括子宫重量，手术时间，并发症，血红蛋白水平变化，输血需求和术后住院时间。

结果
在使用经典缝合法进行TLH的746名患者中，平均手术时间为96.9分钟。血红蛋白的平均平均下降为1.6g / dL，输血率为6.2％。 8例患者报告有尿路损伤。尿路损伤包括6例膀胱损伤和3例输尿管损伤。没有阴道残端感染，血肿，肠损伤或腹部伤口并发症的病例。所有并发症均发生在2010年之前。

结论
TLH的经典缝合方法具有可接受的并发症和失血水平。先进的手术技术有望减少手术时间和并发症。

关键词：经典缝合，子宫切除术，腹腔镜检查

介绍
子宫切除术是妇科学领域的一种主要手术，具有各种适应症。手术技术和材料的进步使子宫切除术具有较小的侵入性并减少了并发症的数量。目前，在Reich等人引入后，全腹腔镜子宫切除术（TLH）在妇科手术中广泛应用。在1989年[1]。与腹式子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术具有美容效果，感染率低，疼痛轻，术后住院时间短，术后粘连率低等优点[1,2,3,4,5]。

使用腹腔镜的子宫切除术在1992年被美国妇科腹腔镜医师协会分为9种不同的方法[2,3]。腹腔镜辅助阴式子宫切除术是使用腹腔镜进行子宫切除术早期的一种流行方法。随着腹腔镜设备的进步以及带有阴式切开术和气囊球囊（RUMI）的子宫操纵器的引入，TLH更频繁地进行。此外，腹腔镜根治性子宫切除术和淋巴结切除术经常用于妇科恶性肿瘤。最近，单端口辅助和机器人辅助TLH也分别用于化妆品的优点和改进的外科医生灵活性和手术精度。

腹腔镜广泛用于妇科。传统的双极电烙术是常用的，因为它方便，节省时间和减少失血，但是在周围组织中可能发生热损伤。术语“TLH与经典缝合方法”是指仅使用缝合和结扎与体内或体外关系进行的外科手术，在腹腔镜手术期间不使用任何激光或电子烧灼装置，如在全腹子宫切除术中。然而，TLH的经典缝合方法并不像电凝固设备那样广泛使用，因为需要技术和手术技术的进一步发展并且手术时间可能需要更长时间。在目前的研究中，作者评估了经典缝合方法对TLH的益处。

材料和方法
本研究通过在韩国首尔Hallym大学江东圣心医院进行的经典缝合方法回顾性地回顾了TLH。在2005年8月至2014年4月期间，分析了746名通过经典缝合方法接受TLH的患者。所有患者均由同一位外科医生操作。纳入标准包括所有良性子宫疾病和早期恶性肿瘤。

分析患者的基线特征，包括年龄，胎次，手术原因，医疗和手术史。记录并分析子宫重量，手术时间，并发症，血红蛋白水平变化，输血需求和术后住院时间。血红蛋白水平的下降由术前和术后第1天血红蛋白水平之间的差异决定。在有症状的患者和血红蛋白水平低于7 g / dL的无症状患者中进行输血。手术后4周进行患者随访。

在全身麻醉下对患者进行手术。所有患者均位于截石位并以无菌方式覆盖。插入RUMI是为了在手术过程中提供可见性，以及保护膀胱和输尿管。第一个10毫米端口通过脐管放置，第二个5毫米端口放置在左下象限部位。两个5毫米端口放置在耻骨上和右下腹部位。根据卵巢是否被切除，使用延迟可吸收的polyglactin 1-0缝线（Laploop，Sejong Medical，Paju，Korea）通过腹腔镜体外技术缝合圆韧带和卵巢韧带或漏斗骨盆韧带（图1A）。通过腹腔镜内窥镜切除近端部位，并通过延迟可吸收的polyglactin 1-0圆环加强远端部位（图1B）。使用内窥镜小心地将宽韧带的前部和后部剥离。在用内窥镜切开子宫腹膜后，膀胱与子宫分离。在使用RUMI移动子宫后，使用单极切割器沿着突出部位进行周缘切开术。两侧的子宫血管和主韧带通过腹腔镜体外技术使用延迟可吸收的polyglactin 1-0缝合线缝合（图2A）。通过腹腔镜内窥镜切割近端部位，并通过延迟可吸收的polyglactin 1-0圆环加强远端部位（图2B）。通过阴道放置一个牵引器，抓住子宫，拉入阴道并取出。使用4个延迟可吸收的polyglactin 1-0缝合线，通过腹腔镜体内技术，使用八字形缝线将暴露的阴道残端闭合四次。此时，每个子宫骶骨韧带和阴道边缘对从两侧缝合在一起，以避免子宫脱垂。为了完成骨盆的重建，使用延迟可吸收的polyglactin 1-0缝合线通过腹腔镜体外技术缝合盆底和膀胱侧的腹膜。为了确认尿路损伤，作者确定了两种输尿管的蠕动。此外，如果怀疑患者有尿路损伤，静脉注射靛果红染料5 mL和速尿10 mg（Lasix 20 mg / 2 mL）以确定是否有溢出到腹腔内。在住院后1天检查静脉肾盂造影。灌水和止血后，腹膜闭合。


图1
通过腹腔镜体外技术（A）缝合圆韧带和卵巢韧带。 切割近端部位，并通过环（B）加强远端部位。


图2
通过腹腔镜体外技术（A）缝合子宫血管和主韧带。 切割近端部位，并通过环（B）加强远端部位。

结果
表1显示了通过经典缝合方法接受TLH的患者的特征。 在总共746名患者中，平均年龄为46.3岁，范围为37至62岁，中位数胎次为1.9倍，范围为0至5倍。 在这些患者中，284例曾接受过腹部手术，最常见的手术是剖宫产，然后是阑尾切除术，输卵管切除术，卵巢切除术和子宫肌瘤切除术。

表格1

数据以中值（范围）或数量（％）给出。

如表2所示，TLH最常见的适应症是子宫腺肌病（n = 564）和子宫平滑肌瘤（n = 484）。 其他适应症包括宫颈原位癌（n = 61），输卵管卵巢脓肿（n = 51）和早期妇科癌（n = 41）。

表2


表3显示了使用经典缝合方法接受TLH的患者的手术结果。 子宫的平均重量为325g，范围为80至520g。 平均手术时间为96.9分钟，范围为55至170分钟。 血红蛋白的平均平均下降为1.6g / dL（范围，0.3至3.7），输血率为6.2％（n = 46）。 插入的引流器在手术后2天取出，平均住院时间为4.1天。

表3


总并发症包括746例中的11例（1.5％）。 8例患者（1.1％）报告有尿路损伤。 尿路损伤包括6例膀胱损伤（0.8％）和3例输尿管损伤（0.4％）。 其中，一名患者同时有膀胱和输尿管损伤。 只有一名患者再次接受肺血栓栓塞治疗。 没有阴道残端感染，血肿，肠损伤或腹部伤口并发症的病例。

表4通过比较2010年之前和之后的病例显示并发症的发生率。所有涉及并发症的病例均发生在2010年之前。

表4


a）2005年8月至2009年12月; b）2010年1月至2014年4月。

讨论
在目前的研究中，使用经典缝合法进行圆形，卵巢，漏斗骨盆韧带和子宫动脉的结扎，并且发现这种TLH方法产生可耐受的并发症。最近的一篇综述文章报道了TLH的尿路损伤率为0.56％至1.24％。 TLH膀胱损伤率为0.38％~1.04％，TLH输尿管损伤率为0.15％~0.53％[6]。在作者的研究中，尿路损伤包括746例中的8例（1.1％），包括6例膀胱损伤（0.8％）和3例输尿管损伤（0.4％）。没有阴道残端感染，血肿，肠损伤或腹部伤口并发症的病例。此外，作者报告的所有并发症都发生在2010年之前;自2010年以来没有发生任何并发症

剖宫产，先前腹部手术和/或剖腹手术，子宫内膜异位症，粘连，阔韧带肌瘤和低容量外科医生的历史是尿路损伤最常被引用的危险因素[7]。在作者有尿路损伤的病例中，有输卵管卵巢脓肿，严重子宫内膜异位症或既往多次剖宫产史。

使用电凝设备可能会导致延迟热损伤，这是再次手术的一个因素，可能是造成瘘管形成的原因[7]。 TLH的经典缝合方法不会引起热损伤，因为不使用电子设备。在双极和超声装置之间的几项比较研究中，大血管尺寸与热损伤增加有关。双极凝固的热损伤在6-7mm血管中扩散至3.2mm，表明仪器应用与周围组织之间的安全边界为5mm。双极凝固由于方便，节省时间和减少失血而被广泛使用，但是当用于结扎大血管时需要谨慎[6,8]。虽然经典的缝合方法不会引起热损伤，但它可以诱发尿路损伤。除了既往手术史或骨盆粘连外，在子宫动脉和阴道袖套结扎期间缝合过多组织会引起过度紧张，导致扭结导致输尿管梗阻。在可疑的尿路损伤病例中，作者确定了两种输尿管的蠕动情况。另外，静脉注射靛果红染料5mL和呋塞米10mg（Lasix 20mg / 2mL）以确定溢出到腹腔中。在住院后1天检查静脉肾盂造影。

目前研究中的经典缝合显示出可以容忍的失血，平均血红蛋白变化为1.6g / dL，输血率为6.2％（746名患者中的46位）。在之前的研究中，据报道TLH血红蛋白变化范围为1.5至1.8 g / dL [9,10,11,12]。子宫切除术包括主要血管，如卵巢，漏斗骨盆韧带和子宫动脉，因此患者有出血的风险。虽然双极凝固和超声装置在腹腔镜手术中具有方便和容易凝固的特点，但是经典的缝合方法也显示出良好的血管结扎，与电气设备相比导致血红蛋白变化相当。作者提出了两个原因，即作者的诊所输血率很高。首先，作者的研究中有患者因眩晕等症状接受输血，无论血红蛋白水平如何。其次，作者的手术标准非常严格，只有患有严重疾病的患者（如巨大的肌瘤）可能需要输血才被接受。

在许多研究中，TLH中的缝线结扎方法可能涉及延长的手术时间，因为它需要学习曲线。高级外科医生的技能补偿了TLH的缝合方法和手术时间[13,14,15]。在该研究中，平均手术时间为96.9分钟。随着时间的推移，操作时间缩短了。此外，作者报告的所有并发症发生在2010年之前自2010年以来没有出现任何并发症。预计先进的手术技巧和训练有素的辅助团队将减少手术时间和并发症。

本研究的局限性是回顾性病例回顾结构，并且单个外科医生进行了TLH，尽管包括大量病例。 经典的缝合方法在很大程度上取决于外科医生的技能，因此手术结果可能因外科医生而异。

总之，TLH的经典缝合方法具有可容忍的并发症和失血。 此外，高级手术技术有望减少手术时间和并发症。

参考：
Total laparoscopic hysterectomy via suture and ligation technique
1. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg. 1989;5:213–216. [Google Scholar]
2. Demco L, Garry R, Johns DA, Kovac SR, Lyons TL, Reich H. Hysterectomy. Panel discussion at the 22nd annual meeting of the American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL), San Francisco, November 12, 1993. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1:287–295. [PubMed] [Google Scholar]
3. Elkington NM, Chou D. A review of total laparoscopic hysterectomy: role, techniques and complications. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:380–384. [PubMed] [Google Scholar]
4. Elkington N, Cario G, Rosen D, Carlton M, Chou D. Total laparoscopic hysterectomy: a tried and tested technique. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:267–274. [PubMed] [Google Scholar]
5. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology: results of a meta-analysis. Hum Reprod. 2002;17:1334–1342. [PubMed] [Google Scholar]
6. Seehofer D, Mogl M, Boas-Knoop S, Unger J, Schirmeier A, Chopra S, et al. Safety and efficacy of new integrated bipolar and ultrasonic scissors compared to conventional laparoscopic 5-mm sealing and cutting instruments. Surg Endosc. 2012;26:2541–2549. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Adelman MR, Bardsley TR, Sharp HT. Urinary tract injuries in laparoscopic hysterectomy: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21:558–566. [PubMed] [Google Scholar]
8. Carbonell AM, Joels CS, Kercher KW, Matthews BD, Sing RF, Heniford BT. A comparison of laparoscopic bipolar vessel sealing devices in the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13:377–380. [PubMed] [Google Scholar]
9. Nogueira-Silva C, Santos-Ribeiro S, Barata S, Alho C, Osorio F, Calhaz-Jorge C. Total laparoscopic hysterectomy: retrospective analysis of 262 cases. Acta Med Port. 2014;27:73–81. [PubMed] [Google Scholar]
10. Drahonovsky J, Haakova L, Otcenasek M, Krofta L, Kucera E, Feyereisl J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;148:172–176. [PubMed] [Google Scholar]
11. Wallwiener M, Taran FA, Rothmund R, Kasperkowiak A, Auwarter G, Ganz A, et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH) versus total laparoscopic hysterectomy (TLH): an implementation study in 1,952 patients with an analysis of risk factors for conversion to laparotomy and complications, and of procedure-specific re-operations. Arch Gynecol Obstet. 2013;288:1329–1339. [PubMed] [Google Scholar]
12. Vaisbuch E, Goldchmit C, Ofer D, Agmon A, Hagay Z. Laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: a comparative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;126:234–238. [PubMed] [Google Scholar]
13. Kale A, Aksu S, Terzi H, Demirayak G, Turkay U, Sendag F. Uterine artery ligation at the beginning of total laparoscopic hysterectomy reduces total blood loss and operation duration. J Obstet Gynaecol. 2015;35:612–615. [PubMed] [Google Scholar]
14. Song JY, Hwang SJ, Kim MJ, Jo HH, Kim SY, Choi KE, et al. Comparison of selective uterine artery double ligation at the isthmic level of uterus and bipolar uterine artery coagulation in total laparoscopic hysterectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2010;19:224–230. [PubMed] [Google Scholar]
15. Sinha R, Sundaram M, Nikam YA, Hegde A, Mahajan C. Total laparoscopic hysterectomy with earlier uterine artery ligation. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15:355–359. [PubMed] [Google Scholar]