单切口手套端口腹腔镜结直肠癌切除术

概要
介绍
单口手术的优势仍存在争议。本研究旨在评估单切口手套端口结肠切除术的安全性和可行性，使用透热钩，可重复使用的端口和标准腹腔镜直线器械。

方法
在2012年6月至2014年2月期间，70名连续患者（30名女性）使用伤口牵开器和手套端口进行结肠切除术。 40例患者通过脐部进行了右半结肠切除术，30例患者通过右直肌鞘切口进行了单端口切除术（14例高位前切除，13例低位前切除，3例腹会阴切除术）。

结果
完成了62个程序（89％），没有转换为开放式或多端口技术。必须转换四个程序，另外四个患者需要额外的端口。术后死亡率为0％。并发症发生在6名患者（9％）。两个病例为R1，其余为R0，中位淋巴结采集为20（范围：9-48）。住院时间中位数为5天（范围：3-25天）（右半结肠切除术：5天（范围：3-12天），左侧切除：6天（范围：4-25天）。中位数随访14个月，未观察到端口部位疝气。

结论
单切口手套端口手术是用于不同结肠直肠癌切除术的合适技术，并且具有比具有商业单切口端口的手术便宜的优点。

关键词：单口，手套口，腹腔镜手术
微创手术技术彻底改变了患者的手术经验，并且正在成为普遍的做法。单切口腹腔镜手术（SILS）与腹腔镜手术相关的明显益处自然而然地发展[1,2]，但单孔手术的优势仍存在争议。单口手术对住院时间，术后并发症，肠功能恢复，改善美容和切口疝形成的影响尚未确定。关于单切口腹腔镜结肠切除术治疗癌症的发表数据很少，已发表的研究描述了多种单切口腹腔镜手术技术，主要侧重于右侧切除.3,4本研究旨在评估使用透热钩，可重复使用的端口和标准腹腔镜直接仪器进行单切口手套端口结肠癌切除术的安全性和可行性。

方法
在作者的前瞻性收集的数据库中审查了2012年6月至2014年2月期间接受单切口手套端口结肠癌切除术的连续患者。没有根据身体习惯或以前的腹部手术进行选择。所有手术均由外科学员和研究员直接参与。评估的因素包括患者人口统计学（年龄，性别和体重），诊断，手术持续时间，术中和术后并发症，肠功能恢复，可测肿瘤大小，切口长度，肠切除长度，估计失血量，使用弯曲器械，手术时间，引流量，疼痛评分和住院时间。对所有患者进行术前机械性肠道准备，但对接受右半结肠切除术的患者进行术前机械性肠道准备，或者接受24小时透明液体治疗。

手套端口技术
使用自制手套端口系统进行单孔手术。简而言之，该系统通过将商业伤口保护器（Alexis®伤口牵开器系统; Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，US）连接到外科手套来构造。分别通过手套的小指，拇指和中指引入可重复使用的套管针（例如5mm，10mm和15mm）（图1）。所使用的标准套管针对于由助手保持的相机为10mm，对于外科医生为两个5mm端口。当需要缝合时（例如，用于肠切除的低前切除），这是使用沿着手套的手指引入的腹腔镜吻合器而不使用端口来执行的。在这个吻合过程中，使用的仪器是通过套管针的10mm相机，手套中没有端口的12mm腹腔镜吻合器和通过5mm套管针的腹腔镜牵开器。横切后，取下吻合器并更换5mm端口。


图1
手套端口技术显示在高位前切除中直肠交叉吻合，引入吻合器而不使用端口

伤口保护器的双环设计不仅允许伤口保护器和手术手套紧密连接，而且手套在伤口保护器周围完全滚动而没有漏气。该装置允许更大范围的运动，更好的伤口护理保护以及随时更换方向的可行性。此外，它适用于所有体型。

外科手术
在全身麻醉下，患者被置于截石术或仰卧位。在接受右半结肠切除术的患者的脐部切口2-3cm。对于高位前切除，该切口在左直肌鞘中进行，并且脾曲操作是标准的。对于低位前切除，手套端口通过最终的回肠造口部位插入，使手术“无切口”。脾曲操作是标准的。对于直肠的腹会阴切除术，患者在术前标记右侧的结肠造口术，该部位用于手套端口。为了促进无张力的右侧结肠造口术，在这些病例中操作脾曲。该过程的会阴部分是以患者俯卧的方式进行的。标本通过会阴伤口传递，使手术“无切口”。脾曲操作通常是左侧切除的常规手术。

放置具有伤口保护系统的手套端口，并产生最大压力设定为12mmHg的二氧化碳气腹。所有患者均使用30°10ml腹腔镜。使用透热钩进行解剖。使用Hem-o-lok®夹子（Teleflex，Wayne，PA，US）夹住命名的血管。 Endo GIA吻合器（Covidien，Dublin，Ireland）用于左侧修复手术中的肠切断术。所有接受低位前切除术的患者均接受了临时回肠造口术。

术后护理
所有患者均接受标准的术后和疼痛管理。在第一个手术日记录视觉模拟疼痛评分。如果放置引流管，则当记录的引流量<50ml /天时将它们移除。根据信任的增强恢复方案对患者进行治疗。肠功能的恢复被定义为肠胃胀气的通过。当耐受一般饮食时，患者出院（通常在术后第5-7天），随后在门诊就诊。

统计分析
使用分类变量的卡方检验和连续变量的单因素方差分析来测试这些组之间的人口统计数据和临床结果的可比性。 p值<0.05被认为具有统计学意义。使用SPSS 15.0版（SPSS，Chicago，IL，US）进行统计学分析。

结果
70名连续患者（30名女性）使用伤口牵开器和手套端口进行结肠切除术。 40名患者通过脐部进行了右半结肠切除术。 30例患者通过右直肌鞘切口进行单端口切除术（14例高位前切除，13例低位前切除，3例腹会阴切除术）。由于肿块较大（n = 3）或粘连（n = 1），必须转换四个程序。其他四名患者需要额外的5mm端口。

完成了62个程序（89％），没有转换为开放式或多端口技术。这些患者的特征如表1所示。接受右半结肠切除术的患者的中位手术时间为165分钟（范围：65-240分钟），对于接受左侧切除术的患者，手术时间中位数为255分钟（范围：165-435分钟） （p <0.01）。中位失血量为40ml（范围：10-300ml）。

表格1
患者特征

ASA =美国麻醉医师协会; BMI =体重指数; TNM =肿瘤，淋巴结，转移

对于接受前切除术的患者，接受右半结肠切除术的患者的中位皮肤切口为5.7cm（范围：4.0-11.0cm）和6.4cm（范围：5.0-12.0cm）。这种增加的切口长度反映了用于标本提取的伤口的扩大。右侧半结肠切除术后患者休息一天后的平均疼痛评分为1.9（范围：0-7），运动期间为4.6（范围：0-9）。在前切除术后第1天静息时的平均疼痛评分为2.3（范围：0-6），并且在操作期间为4.0（范围：1-7）。

术后死亡率为0％。并发症发生在6名患者（9％）。两名患者患有浅表腹部伤口感染，需要抗生素，一名患者的会阴伤口破裂。一名患者接受了尿路感染症状的治疗，两名患者在手术后30天内出现肺栓塞。

两例为R1（1mm范围内的正高结节点，并且在腹膜前切除术后，前列腺水平前后呈阳性，因此与手术的会阴[即非单一端口]部分有关）均为R0，中位节采集为20（范围：9-48）。总体而言，住院时间中位数为5天（范围：3-25天）;对于右半结肠切除术患者，为5天（范围：3-12天），对于左侧切除，为6天（范围：4-25天）。

中位随访14个月（范围：5-22个月），所有患者均无疾病。前切除率低的2例患者（15％）仍有临时回肠造口术。没有报告切口或造口旁的疝气。右侧结肠造口术是必要的，以允许单口腹部会阴切除。这是非标准做法。然而，在该组患者的随访期间未观察到伤口感染或造口旁疝。

讨论
先进的仪器和手术经验已经突破了传统腹腔镜手术的界限，寻求进一步创新的微创手术，以期改善短期结果。 Bucher等人描述了2008年第一次单切口腹腔镜右半结肠切除术.5从那时起，单口手术的应用已应用于结肠的其他部位。此外，已经开发了几种不同的端口应用方法。这些需要商业上可获得的端口系统，其相对昂贵。从许多可用的新端口设备中，选择用于单端口手术的端口设备类型是最重要的因素。在大多数国家，新型外科手术的费用是一个重要问题。 Hayashi等人首次证明了2010年腹部外科手术中手套端口的可行性

单切口腹腔镜结肠切除术的真正好处仍不清楚。单切口腹腔镜结肠切除术为腹腔镜外科医生提出了许多独特的技术挑战。无论如何，肿瘤安全性是将该方法应用于结肠癌治疗的先决条件。许多人质疑淋巴结清扫的简易性和安全性 - 这是运动范围缩小和器械冲突的结果.7同样，其他人质疑单切口腹腔镜手术是否与端口部位的发生率增加有关疝气是因为手术时间的增加和单切口腹腔镜端口周围筋膜的操作.8 2010年，作者开始在需要逆转Hartmann手术的患者中使用手套端口技术;这让作者在没有学习曲线的情况下进行了这个系列

作者报告了一个大型前瞻性病例系列的单切口手套端口手术。作者的系列研究表明，单一切口手套端口技术在结肠癌的治疗中是可行的，其结果与其他研究相当.6,10-12各种较小的系列证明了单切口腹腔镜结肠切除术在肿瘤学安全性方面的可行性。并发症发生率低但这些组仅限于T1 / T2 N0期癌症的适应症[13,14]

在作者的非选择性系列中，单切口腹腔镜结肠切除术被认为是可行和安全的。有两次R1切除，但其中一次来自腹直肠切除直肠，前缘位于前列腺前方，由会阴入路引起，因此不能归因于单口手术。失血是可以接受的，并且美容效果也是有利的。就术后疼痛而言，使用的镇痛量也是可以接受的。

2011年Champagne等人进行的一项病例对照研究比较了腹腔镜结肠切除术和常规辅助结肠切除术的结果[15]。结果显示两种手术的结果相似，只是单个切口组的手术时间较长。在作者的研究中，接受右半结肠切除术的患者的手术时间没有显著增加，但是接受低位前切除术的患者的手术时间略有增加。这可能是由于只有两种仪器可用于操作脾曲，而在作者的系列中，作者没有使用弯曲仪器。

最近的病例对照试验将一般单口手术与多端口切口手术进行了比较，发现手术时间或住院时间没有临床相关差异.15,16本研究中5天的停留时间与作者的历史系列相似。单切口手套端口结肠切除术似乎具有可接受的手术时间。但是，作者的数据也表明操作时间范围很广。这可以通过患者选择和外科医生经验来解释。为了减少手术时间，作者提倡低阈值转换为多端口手术，特别是左侧结肠切除术。

研究局限
作者研究的局限性是随访时间短。在14个月的中位随访时，没有观察到端口部位疝气，但需要更长的随访时间来对此进行最终评论。由于对随机对照试验提供的证据有限，例如cosmesis 17,18和术后疼痛[19]，不应忽视单口手术的财务影响。目前腹腔镜结肠切除术已被证明具有成本效益，主要是因为住院时间减少.20

作者的研究显示了单端口手术在减轻疼痛，住院时间和端口部位发病方面的益处，这些与文献一致（表2），但是低成本的手套端口技术还有额外的好处， 这提供了额外的积极经济考虑。 该手套的价格为80便士，该程序仅需要常规的腹腔镜器械。 此外，作者的队列未被选中，包括一系列体重指数和肿瘤分期，这表明该技术可以很容易地转移到一般人群。 单端口手术的作用在目前的医疗实践中是有限的，但它可能会随着时间的推移而发展。 与多端口腹腔镜手术相比，由于更好的美容效果，对患者更具吸引力。 此外，使用手套端口，所需的器械与常规腹腔镜手术相同。

表2
文献中单端口系列的研究


结论
单切口手套端口手术是适用于不同结直肠癌切除术的合适技术，具有成本效益和易于取样的优点。 该系列表明该技术可行且安全，并且具有良好的美容效果。

参考：
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