单端口腹腔镜手术治疗乙状结肠扭转

概要
目的：报告作者的单端口腹腔镜手术（SPLS）治疗乙状结肠扭转（SV）的经验。

方法：2009年10月至2013年4月期间，10名患者接受SPLS治疗SV。经蒂或通过预定的造口部位进行SPLS。使用常规的直型和刚性型腹腔镜器械。在受影响的乙状结肠的体内，节段切除后，通过单切口部位提取标本。分析患者人口统计学和围手术期数据。

结果：SP的SPLS在所有10例患者中均获得成功（4例，切除和原发吻合; 6例，Hartmann手术）。中位手术时间和术后住院时间分别为168（范围，85-315）min和6.5（范围，4-29）d。没有发现术中并发症;有2例术后并发症，包括1例吻合口漏。

结论：SPLS是一种安全可行的SV治疗方法，由传统腹腔镜手术的外科医生进行。

关键词：乙状结肠扭转，腹腔镜，单孔，吻合，Hartmann手术
核心提示：本文描述了作者对乙状结肠扭转（SV）患者单端口腹腔镜手术（SPLS）的新方法。自从微创手术开创以来，很少有报道提到SV的腹腔镜管理，据作者所知，使用SPLS管理SV的报道甚至更少见。微创手术非常适合SV患者，这些患者在发达国家通常是具有显著合并症的老年人。尽管研究存在局限性，但作者的结果为SV患者使用SPLS提供了支持。

介绍
在发展中国家，乙状结肠扭转（SV）是结肠梗阻的常见原因[1]，但在北美和西欧最常见的是老年患者[2]。治疗通常涉及适当的复苏和非手术减压。在大多数情况下，由于极高的复发率，选择性乙状结肠切除术随之而来。 SV的腹腔镜治疗似乎是一种有吸引力的选择，因为这种最小限度的手术可以减少老年人和体弱患者的手术压力。另外，细长的结肠和肠系膜需要很少的操作，允许通过初次吻合（RPA）容易地完成切除。然而，自1992年引入SV腹腔镜乙状结肠切除术以来，只有少数出版物报道了这种腹腔镜治疗SV的可行性和疗效[3-8]。最近，单孔腹腔镜手术（SPLS）已成为腹腔镜手术的一种亚型，最大限度地发挥了腹腔镜手术的优势。自引入治疗阑尾炎和胆囊炎[9,10]以来，SPLS已广泛应用于各种外科病例。但是，据作者所知，使用SPLS管理SV的报道很少见。在本报告中，作者回顾了作者使用SPLS治疗SV患者的经验，并评估了该技术的可行性和有效性。

材料和方法
患者
2009年8月至2013年8月期间，11名SV患者在韩国大田的Daejeon St. Mary医院接受了手术治疗。 SPLS由一名外科医生在10名连续SV患者中进行;目前的研究回顾性分析了从这些患者收集的数据。患者在接受SPLS之前提供了书面知情同意书。该研究得到了大田圣玛丽医院的机构审查委员会的批准（IRB代码：DC14RISI0036）。所有患者均根据其病史和腹部平片确诊为SV，并使用计算机断层扫描确诊。

包括诸如结肠镜减压或缺血性肠道失败等紧急情况的患者。然而，作者排除了有肠穿孔或血流动力学不稳定证据的患者。最初对所有患者进行乙状结肠镜脱位和直肠管减压。接受SPLS治疗的患者包括结肠镜减压术后4例选择性病例和4例复发病例，以及2例减压失败患者，其中1例发生缺血性改变。在术后即刻使用患者自控镇痛（PCA）。如果需要，还可以静脉内施用另外的镇痛药。一名患者有腹部手术史（由乙状结肠癌引起的腹腔镜前切除术）。评估患者人口统计学，围手术期结果和发病率。

手术技术
对于选择性手术，在脐部进行2.5-3.0cm的垂直切口。当计划Hartmann手术时，在选定的结肠造口部位进行约3.0cm的左下象限横切口以引入单个端口。使用Hansson技术在直视下穿透腹部。作者使用自制手套端口，包括ALEXIS伤口牵开器和手术手套。接下来，使用商业单端口（Octo端口; Dalim，Seoul，Korea）。通过将腹腔吹入12mmHg的压力来建立气腹。使用刚性腹腔镜和器械。

在RPA的情况下，进行类似于多端口腹腔镜S形结肠切除术的外科手术。冗长的乙状结肠，其长而窄的肠系膜，采用内侧入路操作。解剖肠系膜下血管并使用5mm Hemolock结扎。使用线性吻合器操作并横切上直肠。通过脐切口使用穿透模式递送分开的乙状结肠环;冗余部分被切除（图（图1A）.1A）。将圆形缝合器的砧座固定到肠的近端，将制备的结肠返回腹腔，并重新吹入腹膜腔。然后通过肛门进行端对端吻合术。


图1
递送切除的肠环。A：通过脐切口的穿透模式; B：用一个袋子包裹并通过切口部位取出。

在接受Hartmann手术的患者中，通过腹腔镜观察扩张的乙状结肠和长环（图（图2），2），并使用经肛门直肠管或肛门套管针插入减压扩张的肠，或通过内针减轻穿刺愿望。在解开旋转的乙状结肠环之后，以类似于RPA的方式进行乙状结肠系膜的操作和解剖。然而，与RPA不同，使用另一个线性吻合器在体内进行近端结肠切除，并且将切除的肠环包裹在Lap-bag（Sejong Medical，Paju，Korea）中并通过切口部位移除（图1B）。 ）。通过腹腔镜通过单端口部位拉出近端残端，并通过成熟建立末端结肠造口术。因此，在涉及Hartmann手术的病例中，除结肠造口部位外没有切口瘢痕（图3A3A）。


图2
腹腔镜视图显示扩张的乙状结肠。


图3
术后腹部观察。A：Hartmann程序; B：切除和原发吻合; C：逆转Hartmann程序。

结果
患者人口统计学和手术方法见表1.1。该研究包括7名男性和3名女性，中位年龄为59.5（范围，21-86）岁，中位体重指数为23.2（范围，18.2-26.1）kg / m2。围手术期数据见表2; 2; SPLS for SV在所有患者中都是成功的。中位手术时间和术后住院时间分别为168（范围，85-315）min和6.5（范围，4-29）d。手术与恢复口服摄入之间的中位时间为2.5（范围，1-6）d。所有病例均给予PCA，仅1例患者需要额外镇痛。没有患者表现出术中并发症。在术后第3天，使用单孔腹腔镜腹膜灌洗和Hartmann结肠造口术治疗了一例术后吻合口漏。患者出现肠梗阻并延迟恢复，但最终在再次手术后26天完全出院，状况良好。

表格1
单侧腹腔镜治疗乙状结肠扭转的患者人口统计学和手术方法

BMI：体重指数; RPA：切除和原发吻合术; CVA：脑血管意外。

表2
接受单孔腹腔镜治疗乙状结肠扭转的患者的手术和术后数据

RPA：切除和原发吻合术。

在17.5（范围，8-55）mo的中位随访期间，没有复发或死亡。接受Hartmann手术的7名患者中有5名在中位数为5（范围3-8）mo后也接受了结肠造口术的逆转。在与家人协商后，作者没有对2例患者进行结肠造口术的逆转; 1名患者由于脑血管意外而卧床不起，并进行了经皮内镜下胃造口术和气管造口术管，另一名患者因帕金森病需要轮椅移动，并拒绝进行结肠造口闭合手术。没有造口相关的并发症。 1例患者造口闭合后发生吻合部位渗漏，随后行切除再吻合，无粪便转移，再次手术后7 d出院。此外，造口闭合后有2例伤口感染，但保守治疗。

讨论
SV是围绕自身及其肠系膜的乙状结肠的包裹[2]。与风险增加相关的因素包括多发性和移动性乙状结肠，肠系膜根部狭窄，慢性便秘，高龄，以及服用抗精神病药物或抗帕金森药物的制度化神经精神病患者[11,12]。 SV管理包括内镜下阻塞缓解，直肠管减压，以及通过切除乙状结肠预防复发[13]。一些研究已经报道了SV的外科治疗[13-15]，最近，偶尔会报道腹腔镜试图尽量减少手术创伤并促进患者康复[5,7,16]。 Matsuoka等[17]报道在SV患者中使用缩小端口腹腔镜手术，并建议对术前风险较高的老年患者考虑采用这种最小手术。单端口腹腔镜乙状结肠切除术并不是一项新技术，一致报告该技术用于恶性肿瘤或良性病症，如直肠脱垂[18]。作者有经验进行单端口腹腔镜乙状结肠切除术治疗恶性肿瘤，并使用SPLS治疗由小肠阻塞引起的扩张性肠[19,20]。因此，作者预计在SV患者中可以安全有效地进行SPLS。在目前的研究中，作者评估了连续10例接受SPLS SP治疗且获得可接受结果的患者。

正如预期的那样，在现有患者的SPLS初始阶段遇到的困难包括有限的工作空间和长的扩张的乙状结肠的操纵。扩张结肠的术中减压和肠系膜剥离的准备工作是精心和耗时的。然而，一旦结肠减压，相对容易进行乙状结肠切除。正如Liang等[5]所提到的，内侧到外侧入路对于解剖乙状结肠是有效的。另外，由于SV是良性疾病，因此不需要操作​​结肠。

在这项研究中，10例患者中有8例非成功减压。然而，8例患者中有4例拒绝接受随后的手术，并且出院后发生了复发性疾病; 4例复发患者中有3例后来接受半选择性手术，1例在重复结肠镜下减压后需要进行急诊手术。作者对3名复发患者进行了Hartmann手术，这些患者接受了半选择性手术并且有活结肠。这3名患者患有非卧床疾病以及严重的合并症，在与患者及其家属讨论后，决定进行2阶段手术。与接受RPA治疗的患者相比，接受Hartmann手术的患者的中位手术时间更短，住院时间更短（分别为197.5分钟vs 142.5分钟和6.5天vs 6天）。在复发性SV患者中选择Hartmann手术的原因之一是结肠近端和远端直径的巨大差异;结肠末端直径明显不同的患者的吻合口安全性可能会降低[15]。此外，在拟议的结肠造口部位通过左下腹部单切口进行的乙状结肠切除术以前被报道为一种创新的微创通路技术，用于治疗患有大便失禁的虚弱患者的SV [21]。

SPLS在所有患者中成功完成;没有人需要转换为开腹剖腹手术或转为多端口腹腔镜手术。在另外两组接受腹腔镜乙状结肠切除术的9例和14例SV患者中，手术时间分别为115（范围，45-145）分钟和194.6±32.4分钟[5,7]。作者的手术时间（中位数，168分钟;范围85-315分钟）具有可比性。作者的患者也表现出良好的术后恢复。关于镇痛，住院时间和术后口服摄入时间，与使用常规腹腔镜SV治疗的患者相比，作者系列中的患者没有表现出改善[5,7,22]。此外，作者没有出现任何术中并发症，如肠损伤或无法控制的出血;仅观察到2例术后并发症。一名患者发生术后肠梗阻，在鼻胃管引流术后3天后释放。一名患者发生吻合口漏。具有讽刺意味的是，这名患者中有1名患者没有任何合并症，1名患者中有1名患者行动能力正常。该患者吻合开裂的唯一可疑风险因素是近端和远端结肠末端的直径和壁厚之间的相对较大的差异。通过本结肠造口部位使用SPLS进行再次手术，患者恢复良好。没有患者发生伤口感染，这是SV管理剖腹术后最常见的术后并发症[22,23]。然而，在接受结肠造口术的5名患者中，有2名发生了伤口感染。作者使用SPLS进行了结肠造口术，结肠造口术位作为单端口部位。因此，尽管在结肠造口术后伤口感染率很高，但与这些小气孔部位闭合相关的伤口问题比与剖腹手术相关的较大伤口切口中发生的伤口问题相比更温和且更容易控制。在逆转Hartmann手术后，脐部或横瘢痕上的垂直切口也显示出极好的美容效果（图33）。

作者承认一些研究限制，包括研究的回顾性，有限的样本量和患者选择偏倚。患者的体重指数较低，仅有1例患者有腹部手术史。然而，SV是一种罕见疾病，作者对所有连续SV患者进行了SPLS。因此，这些数据对于在各种实践环境中计划单端口腹腔镜结肠切除术的有经验的外科医生将是有用的。

总之，用于SV管理的SPLS在最小的手术并发症和快速恢复方面是安全可行的。除了美容优势外，切口数量和长度的减少表明该技术有可能减少老年人和慢性病患者的术后疼痛并降低术后伤口感染的发生率。当由经验丰富的SPLS外科医生进行时，SPLS似乎是治疗SV的合理选择。因此，需要更多的经验和前瞻性研究来证实这种技术的实用性。

评论
背景
微创手术似乎非常适合于乙状结肠扭转（SV）患者，这些患者在发达国家通常是具有显著合并症的老年人。

研究前沿
自从微创手术出现以来，关于SV的腹腔镜管理的报道很少，并且很少有报道描述了使用单孔腹腔镜手术（SPLS）来管理SV。

创新和突破
这项回顾性研究使用单孔腹腔镜技术评估了SV管理的有效性和安全性。该技术比常用方法侵入性小，具有相当的安全性和有效性。

应用
这些数据对于在各种实践环境中计划单端口腹腔镜结肠切除术的有经验的外科医生将是有用的。这项研究的结果可能成为未来前瞻性比较研究的基础。

术语
SV是乙状结肠周围及其肠系膜的包裹物。 SPLS已成为腹腔镜检查的一种亚型，最大限度地发挥了腹腔镜手术的优势。用于SV的SPLS经横向或通过预定的造口部位进行。

同行评审
这是一项回顾性研究，对10名接受单孔腹腔镜乙状结肠切除术的患者进行了回顾性研究。该研究包括6个Hartmann程序，其中3个也是在半选择条件下进行的。

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