纵隔镜和腹腔镜辅助食管切除术

概要
背景
纵隔镜辅助经食管切除术（MATHE）是胸部食管癌的微创选择，可通过避免单肺通气或经胸腔手术减少肺部并发症。然而，由于手术视野受限和纵隔淋巴结切除术不足，传统的MATHE手术不如经胸食管切除术。在上纵隔切开术中，传统的MATHE手术仅提供有或没有淋巴结取样的食管操作。作者通过引入单孔腹腔镜技术开发了一种新的MATHE手术，整块纵隔淋巴结切除术。

方法
将患者置于双侧肺通气的仰卧位。使用左颈部方法进行上纵隔切除，使用单孔纵隔镜技术进行。腹腔镜用作“纵隔镜”。使用右颈部方法在直视下解剖右侧喉返神经（RLN）的淋巴结。双侧颈入路后进行手助腹腔镜经食管切除术。

结果
单端口技术通过二氧化碳吹入提供纵隔空间的有利扩张，并改善主动脉弓周围深纵隔的可见性和操作，允许在上纵隔包括主动脉弓下淋巴结的整块淋巴结切除术。此外，手助腹腔镜转移手术允许在中下纵隔进行整块淋巴结切除术，包括子下和双侧主要支气管淋巴结。根据标准化程序，使用牵开器进行适当的手术野扩展，在视频辅助放大视力下安全且小心地进行颈和转移手术。

结论
单端口MATHE作为食管鳞状细胞癌（ESCC）或胸段食管癌的新型微创手术是可行的。

关键词：单孔，纵隔镜辅助经食管切除术（MATHE），整块淋巴结切除术，腹腔镜，纵隔气肿

介绍
食管鳞状细胞癌（ESCC）显示广泛扩散到纵隔淋巴结，尤其是双侧喉返神经（RLN）。因此，上纵隔的淋巴结切除术是ESCC根治性食管切除术的重要组成部分（1,2）。传统的纵隔镜具有针对在尖端周围具有狭窄手术区域的手术而创建的专门设计，因此不适合于整块淋巴结切除术的根治性食管切除术。事实上，在纵隔镜辅助的经食管切除术（MATHE）中，常规纵隔镜的使用仅限于食道操作，有或没有淋巴结取样（3-5）。

作者之前通过手助腹腔镜技术建立了经食道切除术，在中下纵隔进行整块淋巴结切除术（6）。然后，作者通过引入单孔腹腔镜技术开发了一种新的颈手术，用于上纵隔的整块淋巴结切除术（7）。作者使用单端口“纵隔镜”进行的颈手术可以提高手术治疗能力和指示作者食管癌的经食管切除方法。

了解颈和经头入路特异性的纵隔解剖对于作者的外科手术是必不可少的，并且特别是从颈侧提供的纵隔气囊令人惊讶地扩展纵隔空间，有助于在视频辅助放大视力下进行安全和仔细的手术。在本文中，作者将介绍一种新颖的MATHE程序，其中包含安全和谨慎执行它的提示和技巧。

患者选择和检查
无论是否存在术前治疗，均可通过术前CT评估可切除的胸段食管肿瘤。 在该手术中排除了局部晚期肿瘤，怀疑其侵入邻近器官，为此开始进行传统的开放式食管切除术。 关于宿主因素，即使在严重的胸膜粘连或呼吸功能差的情况下，能够进行双肺通气的患者也被认为是该手术的候选者。 具有既往胃癌手术史的患者被排除在该手术之外。

对于该手术，通过3D-CT血管造影术进行术前评估双侧支气管动脉的分支模式。

设备偏好
用于单孔颈椎技术的装置如图1所示。


图1
该装置用于单孔颈椎技术。 [1]圈保护器（FF0707，Hakko）; [2] EZ接入端（Hakko）; [3] 5毫米EZ套管针（Hakko）; [4] Jumbo Hook牵开器（Midorijasugiura）; [5] LigaSure Maryland下封闭（Covidien）。

单端口设备（Hakko，Tokyo，Japan）：圈保护器（FF0707）; EZ接入端口; 5毫米EZ套管针。

密封装置：LigaSure Maryland下颚封闭器（轴长：44 cm，Covidien，Mansfield，MA，USA），用于颈椎和转移手术; EnSeal G2铰接式封闭器（轴长：45 cm，Ethicon，Cincinnati，OH，USA）用于转移过程。

牵引器：用于颈椎手术的Jumbo Hook牵开器（Midorijasugiura，Tokyo，Japan）;长的牵开器（Umihira，京都，日本）用于transhiatal手术。

HALS设备：Lap Disc（Ethicon）; 12毫米套管针; 5毫米套管针。

其他：5毫米柔性腹腔镜;具有凝固电极的内窥镜吸引管（Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan）;内窥镜剪刀和镊子。

术前准备
使用单腔气管导管进行双侧肺通气的全身麻醉。放置硬膜外麻醉管以缓解上腹部疼痛。将患者置于仰卧位，双腿分开。肩部下方没有肩部滚动。

程序
每种方法的外科医生的位置，皮肤切口和端口放置如图2所示。


图2
每个方法的外科医生的位置，皮肤切口和端口放置。左图显示了外科医生对单端口左颈部入路的位置。


图3
左颈椎手术采用单孔纵隔镜技术（8）。

单端口放置
制作左颈切口（4cm长），颈前肌被分开，胸锁乳突肌沿肌肉内侧暴露。然后操作颈部食管，解剖左侧RLN的颈部淋巴结。将保护器（Hakko）插入颈部伤口并用EZ进入口（Hakko）连接。通过二氧化碳吹入（8mmHg）产生纵隔气肿。使用三个5mm套管针进行纵隔内手术。

食管夹层（左侧）
首先，就LigaSure到达时，在主动脉弓上沿后壁解剖食道。然后，在使用牵开器避开颈总动脉，锁骨下动脉和主动脉弓的同时，暴露沿左RLN的淋巴结的左平面，包括主动脉弓或气管支气管淋巴结，直到达到肺动脉壁。分支左支气管动脉（LBA）的分支，或者有时分支穿过食道的右支气管动脉（RBA）的主干。

食管夹层（右侧）
接下来，移动到食道的右侧，沿着左RLN的淋巴结与气管壁分离，直到暴露气管支气管角，并且暴露淋巴结的前平面直到它们与主动脉弓分离。然后，在使用牵开器避开食道的同时，将食道 - 气管韧带分开，沿着右侧纵隔胸膜解剖食管旁淋巴结直至暴露出奇异弓，同时将RBA骨架化。在分开右迷走神经的食道分支后，沿着奇静脉进一步解剖食道的后壁，直到装置到达。通过与左主支气管和肺动脉分离暴露主动脉弓下淋巴结的右平面。

左侧RLN的淋巴结清扫术
在食道操作之后，使用内窥镜剪刀将左RLN的淋巴结与左RLN躯干分离，其中节点保持附着于食道。首先，神经干沿着前平面暴露，然后，淋巴结通过神经干下方向左缩回，并通过将附件分成神经干而分开。最后，通过将附件分成神经干来解剖主动脉弓下淋巴结。

右侧RLN淋巴结清扫术
从右颈部切口直视下解剖右RLN的淋巴结。将颈前肌的外侧半部分开以暴露淋巴结的前平面。然后，胸锁乳突肌和颈总动脉向右缩回以暴露淋巴结的后平面。暴露右侧RLN躯干后，用剪刀小心地将淋巴结附着到气管壁和神经干上，然后切除淋巴结。

图4
使用手助腹腔镜技术的转移手术（9）。

在腹腔镜手术之前，通过中线切口在直视下分割较大和较小的网膜。通过二氧化碳吹入（10mmHg）进行腹部和转移手术。操作者通过连接到中线切口的Lap Disc（Ethicon）将他的左手插入腹腔以在腹部手术期间控制胃，并且在转移过程期间控制食道和肝脏以进行食管扩张。分开胃 - 脾韧带后，沿左侧小腿打开食管裂孔，进入纵隔。

前平面解剖
首先，在暴露心包后，沿着心包切开食管旁组织的前平面。在暴露左下肺静脉并用牵开器向前避开之后，左主支气管淋巴结暴露，从左主支气管从外周分离到隆突，并进一步向右延伸以暴露前支气管的前平面。支气管和右主支气管淋巴结直至右主支气管暴露。

后平面解剖
接下来，回到间隙，暴露主动脉壁，并且沿着主动脉将主食管组织的后平面朝向主动脉弓解剖，主动脉的食管分支被分开。然后使用颈部入路在左主支气管下方的水平切开经解剖的后平面，并且后部解剖进一步向右延伸，直到暴露出奇静脉和右侧纵隔胸膜。

左侧解剖
然后，沿着左纵隔胸膜分割具有主动脉前淋巴结的副食管组织，使用前后方法解剖，直到达到左主支气管。因此，整个解剖左侧纵隔淋巴结，包括主动脉旁至副主动脉和左主支气管淋巴结。

右侧解剖
然后，通过将胃左动脉和静脉分开并解剖腹部淋巴结完全操作胃，将右侧食管旁组织沿右侧纵隔胸膜分开，直至到达右主支气管淋巴结，然后分开从右主支气管。因此，整块解剖右侧纵隔淋巴结，包括右主支气管淋巴结。

食管重建
最后，通过左颈部切口横切颈部食管，并且整个切除整个纵隔淋巴结的食道被转移。通过胸骨后路径将胃卷拉起并与左颈部的食道吻合。

将J-VAC吸引器（Ethicon）置于左颈部伤口中。将肠内营养管插入上腹壁并通过胃辊放入空肠。既没有放置胸腔引流管也没有腹部引流管。没有放置鼻胃管。

团队成员的角色
宫颈手术由操作者在由scopist提供的纵隔视觉下的单独手术中进行。操作者在食管解剖期间右手使用密封装置，左手使用专用牵开器，沿左侧RLN急剧切开时使用内窥镜剪刀和镊子。在单端口放置之前以及右颈部手术中，助手使用左颈部手术中的牵开器扩展手术区域。在纵隔内手术期间，助手通过套管针控制由密封程序引起的烟雾。如有必要，助手还可以使用牵开器通过另外的套管针帮助在主动脉弓周围的急剧解剖期间扩大手术区域。相反，通过操作者和助手之间的协作来执行转移过程。操作者通过右手使用密封装置进行纵隔内手术，同时用左手控制食管裂孔扩张（避开肝脏，缩回食道）。同时，助手使用一对专用牵开器的尖端扩展手术区域，同时使用牵开器的轴保持间隙不断扩大。

术后管理
患者在手术室拔管，进入ICU，然后在术后第1天返回普通病房。由于此手术不涉及胸腔引流，因此经常在右侧或左侧检测到胸腔积液通过胸部X光检查胸膜腔，并通过胸膜轻拍一次或两次取出。术后第5天取出左侧颈引流管。术后第7天，在吞咽试验和使用喉镜进行声带评估后开始食物摄入。患者通常出院，无肠内和肠外营养支持，2-手术后3周。

技巧和窍门
肩关节置换术不能改善纵隔淋巴结前壁的可及性，例如主动脉弓周围或气管分叉处，使用颈椎和经颅入路;

宫颈入路然后采用经鼻方法对于主动脉弓周围的整块淋巴结切除术是必不可少的。

颈手术
单口放置前的左颈部手术是开始纵隔内手术之前的一个重要步骤：解剖应限制在创建气密状态的最低要求，但是沿着食管壁对纵隔空间进行小的解剖。手指是创造纵隔气肿，避免皮下气肿的必要手段。在环绕颈部食管时应注意避免食管或气管膜损伤;建议用左侧RLN干线及其分支进行编带，以避免发生RLN麻痹的风险;

在纵隔内手术期间，应首先进行沿食管壁的后平面解剖，因为没有明显的结构要分开。主动脉弓上的深纵隔空间可以通过纵隔气管辅助广泛解剖。这允许沿着左RLN的前平面和双侧侧解剖容易且安全地进行;

在沿着神经急剧解剖淋巴结之前，食道与左RLN一起操作。因此，使用牵开器轻柔地避开食道对于预防前右侧食道夹层期间的RLN麻痹是重要的。你应该注意不要用牵开器压迫神经。你也应该小心不要在神经附近使用能量装置;

应特别注意支气管动脉出血和气管膜损伤。双侧支气管动脉从降主动脉或主动脉弓分支，并穿过食道向前或向后穿过食管。支气管动脉的分支或主干应分为主动脉主动脉周围的食管操作或淋巴结切除术。强烈建议通过3D-CT血管造影术前评估双侧支气管动脉的分支模式（图5）。在右侧食管夹层期间，在将淋巴结与气管壁分开后，应分别将气管 - 食道韧带和食管旁淋巴结分开，以避免气管膜损伤。将韧带沿食管壁分开。


图5
术前3D-CT成像和术中观察支气管动脉。 LBA，左支气管动脉; RBA，右支气管动脉。

Transhiatal程序
操作者的左手是在腹部手术期间保护胃作为重建器官的最有效工具，以及在转移过程中保持裂孔打开和避免肝脏或胃的最有效工具;

同时扩大间隙和纵隔空间对于转移手术是重要的。使用操作者右手的密封装置进行纵隔切除，使用助手的牵开器进行手术野扩张和反牵引是必要的;

解剖部分和双侧主要支气管淋巴结对于转移手术至关重要。左主支气管淋巴结的识别，同时避开左下肺静脉，是解剖这些淋巴结的第一步。通过沿着食管轴在心包表面上颅骨解剖，可以容易地识别左下肺静脉。

主动脉弓和奇静脉弓位于气管分叉的后平面周围，已经通过颈手术暴露。因此，通过将前平面与双侧主支气管壁分开，可以容易地切开下支和双侧主支气管淋巴结;

由于传统密封装置的可接近性差，解剖右主支气管淋巴结是气管分叉处淋巴结切除术中最困难的部分。 ENSEAL G2组织封闭剂显著改善了这些淋巴结解剖的处理;

在气管分叉处的淋巴结切除术中，颏下切除通常会导致出血。为避免出血，将主要支气管淋巴结从外周双侧分离至隆突，然后分离下腔下淋巴结。

结论
无胸廓切开术的视频辅助根治性食管切除术的成功取决于是否实现了深部纵隔的准确和充分的淋巴结切除术。实现这一目标所需的要素包括：了解颈和经颅手术特有的纵隔解剖结构;使用颈和经鼻方法稳定扩张纵隔进入;充分扩张深纵隔空间;适当使用能源装置;并按照标准化程序执行。基于这些要素，改善手术经验和技能是实现此手术成功的最重要方式。

参考：
Mediastinoscope and laparoscope-assisted esophagectomy
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