通过非递送鼻内入路的间隙缝合：一种新技术

概要
背景：
在使用递送技术的开放式鼻整形术和鼻内鼻整形术中使用间隙缝合进行尖端细化是常见的，但是当选择非递送的鼻内入路方法时，文献中关于使用间隙缝合技术的报道很少。

目的：
作者描述了一种旨在通过非交叉鼻内入路放置的间隙缝合来改善鼻尖的技术。

方法：
在这项研究中，作者回顾性地回顾了在2011年至2013年期间使用作者的间隙缝合技术对45名接受鼻内鼻整形术的患者的病例。患者的平均年龄为25.3岁。将间隙缝合线（PDS 4.0直针，俄亥俄州辛辛那提）作为褥式状缝线放置在尖端区域，结点埋在两个鼻翼软骨之间。根据尖端定义和所寻求的变窄，缝合线逐渐收紧。

结果：
患者随访12个月。所有患者均显示小叶和尖端宽度显著减少。该系列仅有1个尖端不对称并发症，在初次手术后1年修订。没有感染，过敏反应或缝合线挤压的情况。

结论：
尽管缺乏大量患者，但作者的研究证实，当使用非递送鼻内鼻整形术时，这种技术确实是一种有吸引力且高度可预测的选择，可实现足够的尖端细化和定义。

鼻尖是面部美学最重要的特征之一，成功的鼻整形术取决于实现足够的鼻尖细化和定义。初级和次级鼻整形术后不对称，宽度过大和尖端清晰度差是常见问题，鼻尖形状舒适已成为鼻整形术中最具挑战性的问题之一.1,2鼻尖细化和定义的多种技术已提出具有无可置疑的有效性，包括下侧软骨的头部修剪的标准技术，翼鞘的划分和横切以及多种类型的软骨移植物的使用等.2-6 近几十年来，使用尖端缝线已经获得了很大的普及，并成为实现足够的尖端细化和定义的主要技术之一。解决鼻尖的缝合技术与鼻整形术一样古老。 Joseph 3 被广泛认为是第一个使用缝合线治疗尖端畸形的人。他描述了2种缝合技术。小柱间隔缝线用于旋转鼻尖，提供增加的投射，同时稳定尖端小叶复合体。第二种是现在所谓的间隙缝合线，这是文献中报道的第一种直接缝隙间缝合线。它经常用于在显著切除和雕刻后稳定剩余的下侧软骨。直到1985年，当McCollough和English 7 描述了增加鼻尖投射和定义的“双圆顶单元”程序时，文献中没有关于尖端缝合的额外报告。他们的技术被作为Goldman's 8 程序的替代方案，包括穹顶的颗粒化和其下方的后部缝合，所有这些都通过转移方式进行。 Tardy和Cheng 9 在1987年修改了这种技术，通过切除间隙软组织并将结定位在间隙空间深处。随着八十年代开放式鼻整形术的出现，一个新的年龄开始进行尖端缝合。 Daniel 2 和Tebbetts 1 报道了内侧穹顶成形缝线和尖端缝线的几种变化。 Gruber10提出了侧向骶骨凸起控制缝合和Guyuron，11 内侧褶皱板缝合细化。 2012年在Pasinato等人的一篇文章中提到了通过非递送鼻内入路进行尖端缝合的唯一参考，其中他们使用通过前庭皮肤引入的直针在前后类似床垫的缝合线中抓住了圆顶和缩小尖端，留下结的圆顶外部前庭方面。在进行鼻整形术时，积极的减少可能为不可预测的长期愈合和不良后遗症创造条件。由于这些原因，近几十年来鼻整形术和鼻尖手术已经发展到以组织保存，重新定向和甚至使用移植技术而不是减少的增强为特征的手术。移植物的使用引入了改善小叶定义的可能性，并且在尖端细化技术中具有特殊作用。然而，任何移植技术都会带来一系列风险，这些风险会影响愈合过程，并且通常会导致明显的可见性或迁移，尤其是皮肤薄的患者。根据几十年积累的经验，而不是切除尖端软骨或插入软骨移植物，今天的趋势是通过精确的缝线放置和张力控制来专注于侧面保护和尖端软骨修改。作者的个人经验，通过其他作者的陈述 13 得到强化，表明缝合手术结果比切除或移植技术更容易预测，因为在术中，效果立即可见，并且可以根据尖端的美学外观进行调整或逆转，用软骨切除术或移植物很难实现的东西。开放式鼻整形术一直是开发大多数尖端缝合技术的平台。经典的非递送鼻内鼻整形术大部分仍然是一种还原性手术，而尖端缝合仅通过分娩方法进行.14,15为了解决这些问题，本文的目的是双重的：首先描述一种旨在改善鼻腔的技术提示通过非交付的鼻内方法进行间隙缝合，其次提供有关使用该技术和长期结果可以实现的结果的数据和信息。

患者和方法
对尖端成形的结果进行了回顾性研究，其中使用间隙缝合作为鼻内手术的一部分来实现鼻尖外部轮廓的细化。所有手术均由高级外科医生（MH）于2011年至2013年在同一中心进行。收集了45名患者的数据;女性39例（86.6％），男性6例（13.3％）。平均年龄为25.3岁，范围为17-51岁（表（表1）.1）。在所有患者中，将间隙缝合线（PDS 4.0直针）作为床垫缝合线放置在尖端区域中，结点埋在鼻翼软骨之间。图11-3显示了间隙缝合技术。

表格1。
患者术前和术后的特征和测量



图1。
直线缝合穿过间隙空间并在侧线的头端引入右穹顶的皮肤方面，并通过其前庭方向离开。


图3。
根据尖端定义和所寻求的缩小，线程逐渐收紧。最后的结被放置在间隙空间中，在那里它被埋在该区域的软组织中。

数字摄影分析
手术前和12个月后拍摄了一系列标准数码照片。使用Cyber​​-Shot DSC-RX100（Sony，Minato-ku，Tokyo，Japan）28-100mm镜头照相机拍摄术前和术后照片。相机镜头和鼻尖之间的距离标准化为1米。所有照片均使用100毫米固定镜头拍摄，聚焦在鼻尖上。通过比较术前和术后照片评估结果。为了确保适当和均匀的照片尺寸，通过移动相机而不是通过调整镜头来实现聚焦。尽管有这种专业设备，但从图像到图像可能会出现微不足道的差异。为了排除这些偏差，作者没有测量绝对毫米，而是仅使用小叶指数（LI）和尖端指数（TI）的相对测量值。术前和术后基础视图用于进一步分析。鼻尖和小叶的宽度使用市售的照片编辑软件（Adobe Photoshop;版本7），使用类似于Ingels和Orhan16所述的方法并基于Farkas等人先前描述的鼻标志来测量。 19颅面人体测量学的大量工作是Farkas等人，他们通过测量和比较100多个维度建立了人体测量规范数据库。作者的方法使用了两种不同的测量方法：LI（图（图4），4），它使用小柱顶端的小叶外轮廓的宽度，这是鼻孔尖端（F和C的c和c'）图4），4）的测量线2和“alare”（法拉斯测量的al和al'），它是在最侧面点的鼻翼（alae）的经典人体测量标志。外表面（图4中的第1行）.4）。为了避免改变小叶的最大参考宽度，影响结果测量，作者选择鼻翼根部之间的宽度作为参考点，其在直接鼻整形术中保持相当恒定。为了确保该参考点保持不变，作者选择了没有进行减少警报的情况。第二个指标是TI，是Huizing和de Groot提出的个人修改.20作者使用了翼根之间的宽度作为参考测量，并且使用了小叶外部轮廓宽度的三分之一高度。 第2行到线性（图4中的c和c'和PRN-第3行）.4）。 应用T检验比较术前和术后12个月的LI和TI比值。


图4。
LI和TI测量基于Farkas鼻部标志和作者的修改。

结果
基线患者的特征见表1.1。 患者年轻，主要是女性。 表格表11和表22显示术前和术后LI和TI比率。 两种措施的术后比率均显著低于术前比率。

表2。
患者的术前与术后P值值


操作技术
在进行驼背降低，鼻中隔成形术（如果需要）和侧向截骨术后，在手术结束时进行间隙缝合技术。通过经瘢痕和贯穿切口进行针尖的访问。保守地去除下外侧软骨的头部。第一步是标记位于圆顶前庭方面的线。为了便于下侧软骨的可视化，作者用双钩抬起鼻孔边缘，并将内侧钩放在穹顶的前庭投影上。从穹顶开始并在鼻翼的头部边界处结束标记尾部 - 头部线。第二个标记在第一个标记的侧面标记为几毫米，这取决于所寻求的变窄程度（图5）.5）。在对侧翼上进行相同的标记。 PDS 4.0直线缝合线被引入侧线头端的右穹顶的皮肤方面，并通过其前庭方向离开（图1，图6，图6）。然后将针头引入位于同一线尾端附近的一个点（图7），并穿过间隙空间朝向对侧翼，离开前躯侧的前庭。左侧线（图（图8）.8）。然后通过靠近同一线的头端放置的点重新引入针，离开其皮肤外观（图（图2）2）并通过连接线的另一端的贯穿切口转移。螺纹将根据尖端定义逐渐收紧并寻求缩小（图3（图3）.3）。最后的结被放置在间隙空间中，在那里它被埋在该区域的软组织中（图（图3）.3）。作者不推荐Le Garde动作，其包括取代小叶皮肤和下侧软骨之间的软组织和结缔组织。该组织充当缓冲剂，防止圆顶的过度挤压并保持更自然的尖端定义。


图2。
缝线通过靠近侧线头侧端的点重新引入，并从其皮肤方面退出。


图5。
标记了两个尾部 - 头部线：一个在圆顶处，另一个在侧面几毫米处。


图6。
直线缝合穿过间隙空间并在侧线的头端引入右穹顶的皮肤方面，并通过其前庭方向离开。


图7。
缝合线将被引入靠近尾侧头侧尾线的尾端，然后穿过间隙空间朝向对侧翼。


图8。
缝合线离开左侧腹侧线的尾端。

讨论
在本文中，作者介绍了一种使用间隙缝合进行尖端细化的新技术，该方法通过非递送的鼻内入路方式进行放置（参见视频视频1,1，补充数字内容1，通过非递送的鼻内入路方式显示间隙缝合。在鼻整形术中使用尖端缝线与手术本身一样古老。在上个世纪，Joseph 3 首先描述了他的手术技术中的小柱间隔和间隙缝线。这两种尖端缝合技术对于稳定延长切除后留下的下侧软骨是必不可少的。从那时起，直到20世纪80年代中期，当McCollough和English 7 重新引入尖端缝合线并且随后有几位作者接受时，文献发生了很长时间的流逝，开发了现在改进鼻尖的标准程序。近年来提出的大多数缝合技术都是通过开放式鼻整形术或鼻内递送方法开发的[14,15];作者认为这两种技术的共同特点是它们的许多特征。当外科医生使用经典的鼻内非输送方法并寻求缩小和改善鼻尖时，只有少数选项在武器装备中。外科医生被迫依赖软骨切除技术，如头部修剪或使用软骨移植物。尽管在特定情况下表明，头部修剪在面对更广泛的鼻尖时非常有限，并且过度切除的后遗症的风险非常高。另一方面，自20世纪70年代Sheen 21 首次引入软骨移植物以来，过去30年间主要使用的软骨移植物由于明显的可见性或迁移而具有其自身的局限性，这通常在鼻整形术后数年出现。基于这种真空，作者设计并改进了一种通过完全鼻内非递送方法缝合鼻翼的方法，该方法可以实现尖端的愉悦，美观的细化，同时保持闭合方法的内在益处。该技术的特征在于几个特征，包括简单性，可逆性，多功能性，可预测性和持久的结果。它的简单性主要是由于使用了直针。由于缺乏良好的暴露，该工具在鼻内环境中工作时非常有用。虽然作者最初使用的是弯针，但作者很快就切换到了直针，这种直针更容易处理，并且在冲击圆顶前庭方面标记的4个点时更加准确。当执行该技术时，外科医生两次，向前和向后穿过间隙空间。必须将针保持在浅表的皮下平面，以获得更精确和对称的圆顶近似。与曲线针相比，使用直针有助于在直视下或通过触诊跟踪其轨迹。直针的使用是缩短学习曲线的因素之一，并使该技术对经验不足的外科医生特别友好。单个缝合线对尖端的变窄和细化负责的事实使得可逆性成为该技术的重要方面。这种独特的特征允许外科医生根据需要多次调整缝合线以缝合和解开缝合线，直到获得所需的精确变窄，而不必修改任何其他结构。由于没有广泛的解剖和骨骼与皮肤包膜的分离，这使得非传递性鼻内入路的这种特性变得特别可行，并且可以立即反馈正在完成的结果并获得对未来结果的准确反映。如在开放式鼻整形术中那样抬高皮瓣或者如在递送方法中那样从皮肤包膜上分离鼻翼，这降低了在使用这些技术时真正理解术中变化的能力。这些手术预期的术后瘢痕形成增加了另一个不确定性的来源，即鼻部鼻整形术不存在。这种技术用途广泛，可用于各种鼻尖。从需要显著变窄的宽而球形尖端到需要轻微细化的最小宽尖端，这种缝合线非常有用。可以校正小的不对称性，并且通过打结时施加的张力来控制间距的宽度。为了避免过多地缩小尖端，可以通过将蚊子镊子放置在计划结的位置来控制缝合线的张力。作者的研究结果表明，在随访期间，通过使用间隙缝合和非递送的鼻内入路获得的尖端的美学变化保持不变。该研究表明用LI和TI测量的小叶和尖端宽度显著减少，2个指数可靠地反映手术后1年达到的狭窄程度。该系列仅有1例轻度并发症：在初始手术后一年内通过放置修正缺损的新缝线修订的尖端不对称的情况。没有感染，过敏反应或缝合线挤压的情况。在所有评估的病例中，缝合张力和尖端细化在手术后1年完好无损。作者知道，这些结果可以反映出执行此程序数年的资深作者积累的经验。与每种新技术一样，有一个学习曲线，但是，如前所述，这种技术的整体特征使其易于学习和执行，这是作者在向居民教授时所观察到的。 Pasinato等人发表了与作者的缝线有一些相似之处的鼻内技术的唯一参考。他们还使用直针进行他们的技术，但不是在结节的内部埋入结，而是像作者一样，在间隙空间的头部方面，它们将它放置在鼻翼侧面的尖端的前庭侧。这种操作的重要性在于结被暴露在鼻子的外部，增加了污染甚至感染和缝合线后松动的风险，这是作者在过去执行这种技术时注意到的。通过作者的技术，作者没有感染病例，并且间隙空间为结对鼻翼软骨施加影响提供了安全的环境，直到手术后约6个月被再吸收。通过鼻内方法使用该技术提供了鼻内鼻整形术中现代方法的明显示例，其中最初开发用于开放手术的成功手术应用于鼻内手术，从而实现两种方法提供的优点。

结论
提出了一种新的鼻尖细化技术。 它包括通过使用直针的非递送鼻内入路放置的间隙缝合线。 事实证明，该技术操作简单，功能多样，可逆，可预测性强。 通过一项回顾性研究测量其持久的结果，该研究显示，术后1年，尖端宽度明显缩小（图99-11）。作者认为这种技术可以增加病例的范围。 使用非递送鼻内鼻整形术方法可成功获得尖端细化。


图9。
A，B（术前）。 正面视图显示鼻尖定义不明确的患者。 颏下视图显示尖端定义点之间的距离增加。 C，D（术后）。 在鼻内鼻整形术后的几个月。 在尖端放置了间隙缝合线，缩小其宽度并赋予更自然和明确的外观。 从颏下视图，可以理解尖端限定点之间的距离的明显缩短。


图11。
A，B（术前）。 该患者的尖端定义不明确，穹顶间距离较远。 鼻尖的丰满使得鼻子和脸部其他部分之间缺乏平衡。 C，D（术后）。 鼻内鼻整形术后12个月。 由于更平衡的鼻子，已经实现了面部美学的整体改善。 使用间隙缝合线有助于细化尖端并获得更好的尖端定义。


图10。
A，B（术前）。一名年轻的患者，伴有宽阔的上部和中部穹窿，伴有球根尖。尖端在尖端限定点之间的距离增加，并且颏下视图显示宽的鼻底。 C，D（术后）。鼻内鼻整形术后12个月。正面视图和颏下视图都允许注意到使用间隙缝合线的尖端结果所实现的显著改进。令人惊讶的是，由于尖端突起的改善和尖端的抬高，鼻基部的宽度减小，并且不需要进行鼻翼切除。

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