骨性肌腱移植矫正鼻中隔缺损的手术疗效观察

关键点
问题
什么是最有效的手术方法来控制鼻中隔成形术中的鼻中隔偏曲？

查找
在141例接受鼻中隔成形术的患者的研究中，所有患者术后鼻腔阻塞症状评分均显著改善，128例患者（90.8％）在内镜检查中有直的鼻中隔手术结果。

含义
使用骨板条移植物进行的鼻中隔成形术可用于矫正尾部间隔偏差，具有良好的手术效果和可接受的并发症发生率。

抽象
搭好
最近已经普及了用板条移植物矫正尾部间隔偏差。然而，很少有报道记录了这种技术的手术效果，特别是在骨性成形术中使用骨板条移植物。

目的
评估骨性板条移植治疗鼻内鼻中隔成形术后中隔偏曲的手术效果。

设计，设置和参与者
这项回顾性队列研究评估了2011年9月1日至2016年2月29日在三级转诊医院接受了使用硬骨板移植物进行鼻中隔成形术的141例尾部中隔偏曲患者的医疗记录。患者分为初级和二级手术组。患者还分为鼻中隔成形术加鼻甲术和仅鼻中隔成形术组。进行内镜评估偏差矫正，并分析术后并发症。

主要成果和措施
通过使用鼻阻塞症状评估（NOSE）评分的电话访谈评估患者满意度和症状改善。

结果
在141名患者中（24名女性[17％]和117名男性[83％];平均[SD]年龄，32.8 [12.9]岁），86名（61％）在术后调查中评估他们的症状得到了很大改善; 50（35.5％），改善; 4（2.8％），无变化;和1（0.7％），更糟。与术前评分相比，所有患者的平均（SD）术后NOSE评分（28.7 [22.0]; 95％CI，25.0-32.4）显著改善（70.5 [26.7]; 95％CI，66.0-75.0; P <.001）。 116名接受初次手术的患者（平均[SD] NOSE评分，28.2 [21.9]）和25名接受二次手术的患者（平均[SD] NOSE评分，30.8 [24.3]）的手术结果没有显著的组间差异; P =。 34）。在鼻甲手术组102例患者（平均[SD] NOSE评分，28.1 [20.8]）和仅仅鼻中隔成形组39例（平均[SD] NOSE评分，30.4 [23.7]）中，手术结果无显著差异; P = 0.65）。在手术结果的内窥镜检查中，128名患者（90.8％）有直的隔膜，13名（9.2％）有改善但残余的尾侧偏差。术后并发症包括4例患者的间隔血肿，2例发生嗅觉减退，1例发生软骨炎;所有患者均获得成功治疗。由于功能矫正不完全或需要隆鼻，4名患者需要修复手术。

结论和相关性
使用骨板条移植物的鼻中隔成形术可用于矫正尾部间隔偏差，具有有利的手术结果和可接受的并发症发生率。

介绍
鼻中隔偏曲是鼻塞的主要原因，并且鼻中隔成形术是用于治疗这种病症的最常用手术之一。已经描述了许多外科手术方法，例如颗粒化，交叉影线切口，旋转门瓣，部分厚度切口和锚定缝合，以校正偏离的隔膜。然而，使用这些手术难以纠正尾部中隔偏差，因为内在的软骨记忆难以克服。还已知这些技术会引起并发症，例如软骨的弱化和过度矫正以及随后的鼻畸形。此外，一些研究质疑这些技术的有效性。因此，已经引入了板条移植物以稳定尾部隔膜并防止随后的鼻畸形的发生。骶管间隔板移植术在开放性鼻窦成形术中更常用，可改善鼻塞和鼻腔症状。然而，仅有尾部中隔偏曲的患者不需要接受开放性鼻窦成形术的切口发病率和额外手术时间。

据报道，通过鼻内入路使用鼻中隔软骨进行骶管间隔板移植是一种有价值的技术，适用于没有外部鼻畸形的患者。在鼻中隔成形术期间移除的隔膜骨也可用作板条移植物材料。虽然许多报道已证明使用鼻中隔软骨移植物通过鼻内入路矫正和稳定尾部间隔偏差，但很少有研究报道使用骨性板条移植术进行长期随访和大样本量。

作者发现使用骨板条移植物进行尾部间隔矫正是有用的，因为移植物发挥强大的支架效应，可以矫正和加强偏斜的尾部间隔软骨。因此，本研究旨在通过关注手术结果，症状改善和术后并发症来研究骨性板条移植的有效性。

方法
患者
从2011年9月1日至2016年2月29日，141名患有尾部中隔偏曲的患者参加了这项回顾性临床研究。总共有187名患者在这项研究中接受了在鼻中隔成形术中接受骨性板条移植的患者。作者随后排除那些接受伴随手术的患者，包括鼻中隔软骨板移植，切割和缝合，以及扩张器移植（n = 33），以及接受内窥镜鼻窦手术的患者（n = 13）。因此，141名患者最终有资格纳入作者的研究。所有外科手术均由作者中的一方（Y.J.J.）进行。在患有广泛性C形尾部中隔偏曲的患者中进行骨性板条移植，没有任何角度或前鼻中隔脱位的骶管间隔。研究中包括的所有患者均至少15岁，接受了原发性或继发性鼻中隔成形术，并进行了骨性板条移植，并且经历了超过3个月的鼻塞。该研究得到了韩国首尔牙山医疗中心的机构审查委员会的批准，该委员会放弃了知情同意的必要性。收集数据后，所有数据均被识别。

手术结果的主观评估
作者审查了医疗记录，以获得临床人口统计学数据，术前和术后鼻内窥镜检查结果，以及术后并发症和伴随的鼻内鼻中隔成形术手术程序的数据。使用由作者中的一个人（Y.J.J.）进行的鼻内窥镜检查诊断出骶管间隔偏差。鼻中隔的术后状态分为1，表示直; 2，改善但有残差;或3，与术前外观或严重偏差相比无变化。

在术前和2个月和6个月的随访中收集鼻阻塞症状评估（NOSE）评分。较高的NOSE评分表明鼻塞较严重（范围0-100）。作者使用经过验证的NOSE评分来自我报告的鼻塞症状。除了NOSE评分之外，还要求患者在术后6至61个月（平均31.1个月）通过电话访谈评估其鼻塞的手术结果，并改善，改善或无变化。

作者比较了接受一级和二级手术的人群的手术结果。作者还将患者分为接受鼻甲手术的患者和接受鼻中隔成形术的患者，以比较额外鼻甲手术的效果。

外科手术
所有程序均在全身麻醉下进行。通过鼻内入路，在鼻腔凹侧的尾部区域后面2至3mm处进行单侧半横贯切口。通过该切口暴露了从前间隔角向下到鼻前脊的隔膜的整个尾部边界。通过切口，完成了同侧隔膜粘膜中层到骨性中隔后部的完全抬高。此后，对侧的粘膜软骨膜升高而不进行额外的切口;相反，通过先前制成的切口交叉到对侧进行抬高（图1A）。进行凸侧的粘膜升高，直到最大凸部后面的点。在保留背部和尾部软骨隔膜的L-支柱的一部分至少1.5cm长度之后，采集隔膜软骨和骨的弯曲部分。在双侧皮瓣抬高后，进行鼻下层的软骨膜下切除至可插入骨移植物的程度。切除切除的鼻中隔骨以调整尾部隔膜的长度和宽度，并通过钻孔刺破孔，以便可以容易地缝合到尾部隔膜（图1B）。从采集的鼻中隔骨产生的尾部中隔板接合物安装在所需的位置，通常在凹面（但如果存在关于移植物倾斜的两侧，则在两侧），并用5-0聚二恶烷酮缝合线（Ethicon Inc）固定（图1C）。在初级和二级外科手术的情况下，可收集的隔膜的大小和数量应足以覆盖尾部的隔膜的全长。作者并不打算通过将板条移植物设计成不超过尾部隔膜的尾部或前部限制来获得额外的尖端投射。使用1或2个穿透性生活叉软骨和经门缝合（5-0聚二氧杂环己酮缝合线）封闭尾部中隔骨板移植物后部和尾部隔膜之间的间隙。使用6-0铬肠缝线（Ethicon Inc）封闭hemitransfixion切口，并使用2或3个穿透透粘膜缝合线（4-0铬肠缝合线）将粘膜紧密固定到新创建的尾部隔膜（图1D）。一旦作者确认偏斜的尾部隔膜矫正，手术就完成了。一些患有代偿性下鼻甲肥大的患者，包括II级（中度增大，明显阻塞）和III（鼻腔完全闭塞），经历了某种形式的下鼻甲减容，如射频减容（n = 89） ，外骨折（n = 11）或粘膜下切除（n = 2）。最后，将1mm厚的硅酮鼻夹板插入两个鼻腔中，并通过缝合到鼻中隔固定。这些夹板在门诊部门约5至6天后被移除。


图1。
Bony Batten移植的照片
A，双侧粘膜软骨膜瓣在不做额外切口的情况下抬高。 B，修剪采集的鼻中隔骨以调整尾部隔膜的长度和宽度，并通过钻孔刺破孔。 C，骨板条移植物靠着隔膜的凹面放置，并用穿透缝合线固定。 D，使用贯穿缝合线将双侧粘膜紧密固定到矫正的尾部隔膜。

统计分析
使用SPSS for Windows（版本12.0; SSPS Inc）进行统计分析。对于定量变量，值表示为平均值（SD）。 Wilcoxon签名等级测试用于比较术前和术后NOSE评分。在P <.05时，差异被认为是统计学上显著的。

结果
在病例系列中包括的141名患者中（24名女性[17％]和117名男性[83％];平均[SD]年龄，32.8。[12.9]年），116名（82.3％）接受了原发性鼻中隔成形术和25名（ 17.7％）接受了二次手术。平均（SD）随访期为7.6（7.5）个月;然而，61名患者（43.3％）的随访期超过1年（表）。

表。

对术后完成的主观结果问卷的分析显示，86例患者（61％）报告其鼻塞明显改善; 50（35.5％），改善; 4（2.8％），无变化;和1（0.7％），病情恶化。当作者比较初级（n = 116）和次级（n = 25）手术组的手术结果时，在平均NOSE评分中没有观察到显著的组间差异（28.2 [21.9]对30.8 [24.3]; P = .34 ），患者满意度（大大提高，71 [61.2％] vs 15 [60％]; P = .89），并发症发生率（5 [4.3％] vs 2 [8％]; P = .44）和翻修率（3 [2.6％] vs 1 [4％]; P = .70）（补充中的eTable 1）。作者还比较了接受鼻中隔成形术加鼻甲手术（n = 102）和仅进行鼻中隔成形术（n = 39）的组的手术结果。作者发现平均NOSE评分无显著差异（28.1 [20.8] vs 30.4 [23.7]; P = .65），患者满意度（大大提高，62 [60.8％] vs 24 [61.5％]; P = .69），并发症发生率（5 [4.9％] vs 2 [5.1％]; P = .95）和修复率（3 [2.9％] vs 1 [2.6％]; P = .90）（补充中的eTable 2）。

平均术后NOSE评分显著低于术前评分，表明鼻塞明显改善。对于141例患者，术前平均（SD）NOSE评分为70.5（26.7; 95％CI，66.0-75.0），平均（SD）术后NOSE评分为28.7（22.0; 95％CI，25.0-32.4; P <.001）在6个月的随访中（图2）。为了按时间顺序确定结果，作者分析了这些患者的NOSE评分。术后NOSE评分的改善在2个月的随访中显而易见，并且随着时间的推移保持稳定，直至6个月的随访（P <.001）（图3）。


图2。
术前和术后鼻阻塞症状评估（NOSE）评分
NOSE分数范围从0到100，分数越高表示阻塞越大。 术后评分在6个月时获得（P <.001）。 误差条表示SD。


图3。
鼻阻塞症状评估（NOSE）随时间推移得分
总结分数显示在141例患者的骨性板条移植鼻阻塞之前和之后的2个月和6个月。 NOSE分数范围从0到100，分数越高表示阻塞越多。

对术后内镜检查结果的分析显示，128名患者（90.8％）有直中隔。然而，13例患者（9.2％）有残余偏差的改善，尽管他们的鼻中隔偏差比术前中隔状态有所改善。没有患者的室间隔偏差与术前水平相似或更差。

术后并发症包括4例患者的鼻中隔血肿，1例患有软骨炎，2例患有嗅觉减退。所有患者均在术后2周内检测到鼻中隔血肿。嗅觉减退患者接受口服甲基强的松龙治疗14天（前2天每天一次32毫克，每天一次28毫克，连续2天，逐渐减量10天）;患有软骨炎的患者接受口服甲磺酸吉米沙星治疗（320 mg，每日一次，连续5天）;使用切口和引流治疗鼻中隔血肿患者，然后在3至5天后进行纱布填充，并给予口服甲磺酸吉米沙星（320mg，每日一次，共5天）。由于在随访期间复发或抱怨鼻塞，对4名患者进行了修复手术。在这4名患者中，3名患者接受了鼻整形术，因为他们表现出由于术后残留的鼻中隔偏曲而改善美学和改善鼻塞的愿望。在1名患者中，通过在局部麻醉下更换先前定位的板条移植物来执行切割和缝合手术。所有接受修复手术的患者对症状改善感到满意（补充中的eTable 1）。

讨论
在这项研究中，作者发现使用骨性板条移植术进行的鼻中隔成形术在改善患者症状方面非常有效。在尾部隔膜上进行板条移植是矫正尾部隔膜的最有效的方法之一，当它太弱或严重偏离时。之前的一项研究显示鼻内鼻中隔成形术后使用由间隔软骨采集的尾部间隔板进行鼻中隔偏曲矫正后鼻塞的改善率提高了90％。 Chung等报道了使用骨性板条移植术，并证实了39例尾部中隔偏曲患者的视觉模拟评分和声学鼻测量术的术后改善。在该研究中，研究人员在所有病例中分离了前鼻椎和鼻中隔软骨，然后与骨板移植物一起缝合。骨板条移植物被设计成部分覆盖尾部隔膜的下部。作者的技术与Chung等人使用的技术略有不同，因为作者没有将鼻中隔软骨与前鼻椎分开。修剪骨性板条移植物以覆盖尾部隔膜的整个长度并安装到凹侧。作者认为，除非尾部鼻中隔脱离前鼻中隔，否则在进行骨性板条移植时保持鼻中隔的尾部附着是非常重要的。

此外，与Chung等报告中的小样本量（39名患者）相比，作者的研究招募了141名患有尾部间隔偏移的患者，并分析了骨性板条移植的手术结果，包括患者满意度，使用NOSE评分，内镜检查结果和相关并发症。作者还比较了初级和二级手术组的手术结果，并且结果显示组间没有显著差异。这一发现进一步支持了骨性板条移植作为二次手术的有效性，其中由于骨板条移植的支架效应，可以稳定和矫正先前手术后的弱的尾部间隔支撑。此外，为了评估并发鼻甲手术的效果，作者比较了鼻中隔成形术加鼻甲手术和仅鼻中隔成形术组的手术效果。但是，作者发现两组之间没有显著差异。在另一项研究中也报道了这一发现，该研究显示，使用鼻中隔成形术和伴随鼻甲手术治疗的患者的最小横截面积增加和症状改善没有统计学意义。

在作者的研究中，持续性鼻塞的患者在2个月时的NOSE评分显示出统计学上显著的术后改善。在2个月和6个月的NOSE评分之间没有观察到统计学上的显著差异，这表明NOSE评分的术后改善是稳定的并持续2至6个月。该结果类似于以前的报告分析术前NOSE评分和继发性或原发性鼻中隔成形术后3个月和6个月的评分。

使用隔膜骨板条接枝具有显著的优点。首先，隔膜骨通过在尾部隔膜上增加过多的体积来影响鼻腔气流的可能性非常低，因为采集的骨通常很薄，并且不会给原生的尾部间隔软骨增加太多的厚度。隔膜软骨是一种有用的移植物材料，用于板条移植以纠正尾部中隔偏曲;然而，移植物的厚度可能会影响外鼻瓣和小柱宽度。如果隔膜骨厚，可以通过钻孔轻松减薄。其次，骨板条移植物的刚性使外科医生能够保持尾部间隔软骨的直线度。与骨性板条移植物不同，由于天然尾部隔膜的软骨记忆，软骨板条移植物可以弯曲。第三，使用骨板移植物可以避免使用隔膜软骨作为板条移植物。如果使用骨性板条移植物可以矫正尾部隔膜，作者没有使用采集的鼻中隔软骨;相反，作者通过将其重新植入鼻中隔的中央部分来保存它，以备后用。

在本研究中，4例患者发生了鼻中隔血肿，1例发生了鼻中隔成形后的软骨炎。间隔血肿主要发生在后鼻腔，其中收集了骨性隔膜。未被识别或延迟的骨出血可能使患者倾向于这种并发症。当在随访期间检测到血肿时，通过在隔膜粘膜处切开小切口，然后进行血肿清除和纱布包装，可以容易地控制血肿。作者遇到了1例因使用过多的缝合材料固定板条移植物，双侧皮瓣剥离或经粘膜缝合而导致的软骨炎。作者还遇到了2例嗅觉减退，这两例都是暂时的。由于紧密的纱布填塞，嗅觉缺失可能是由于嗅上皮的缺血性损伤引起的。

在尾部隔膜上使用骨头会使尾椎间隔和鼻子过于僵硬，这在解剖学上是不自然的。因此，可能出现诸如高度僵硬的鼻子感觉的并发症;然而，在作者的病例系列中，没有患者抱怨这种预期的并发症。这种并发症的缺失可能归因于亚洲间隔软骨的内在弱点，其通过骨性板条移植物以更有利的方式加强。

在鼻部手术中使用鼻中隔骨的主要问题是骨吸收的可能性以及随后的偏差复发。 然而，之前的研究表明鼻子中骨移植物的持久性和稳定性。 此外，本研究中没有患者有任何复发。 对于在隔膜板移植术后1年出现临床疑似鼻窦炎的患者，作者还可以在计算机断层扫描和内窥镜检查中确定保持直中隔的完整骨（图4）。 继发于骨性暴露的粘膜侵蚀可能是另一种可能的并发症。 然而，作者通过在粘膜剥离期间保持坚固的粘膜软骨膜瓣来避免这种并发症。


图4。
仅使用骶管间隔骨板移植物进行骶管间隔偏差矫正
术前（A）和术后（B）内镜检查结果。 C，骨性板条移植的计算机断层扫描结果（箭头）。

限制
作者的研究有一些值得注意的局限性。首先，这是一项回顾性研究，没有随机研究人群。其次，作者没有使用客观的气道测量，如声学鼻测量法或鼻测压法，来分析尾部隔膜的解剖学特征。

结论
本研究表明，在骨性成形术中使用骨性板条移植可获得良好的手术效果。作者建议使用骨性板条移植术进行鼻中隔成形是矫正尾部间隔偏差的有用技术，具有良好的手术效果和可接受的并发症发生率。

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