亚洲鼻整形术：鼻中隔整合移植修复短鼻

概要
鼻子矫正是鼻整形术中最具挑战性的部分。与高加索人相比，由于皮肤软组织包膜较厚和软骨框架较弱，在亚洲人中更加困难。此外，大多数亚洲患者需要增加鼻背，并在短鼻手术的同时投射鼻尖，这使得短鼻矫正更加复杂。隔膜延长移植物可以有效地和伴随地纠正短鼻子。然而，隔膜软骨的数量不足以作为移植物的来源;因此，作者设计了一种隔膜整合移植物，其中隔膜软骨移植物以端对端的位置固定在尾侧隔膜（小柱L-支柱）上，以节省一定量的鼻中隔软骨以矫正短鼻子。间隔整合移植物应用导致短鼻子的延长。此外，收缩的小柱和急性小柱唇角在美学上得到改善。因此，作者提出了隔膜整合移植物，一种对隔膜延长移植物的修改，用于矫正亚洲鼻整形术中的短鼻子。

关键词：亚洲鼻整形术，鼻中隔融合术，短鼻，美容手术
亚洲人具有相对较低的基数，背部和鼻尖，并且比高加索人群具有更急性的小柱 - 唇角.1 2过去，无论鼻子的各种畸形，一个简单的程序，基数的增加和已经使用了通过使用硅树脂植入物的背部。结果，鼻底的特征性不协调导致：上部小叶和小柱本体的理想比例被逆转，并且过长的上部小叶导致“手术的外观”.3 4由Byrd引入的中隔延长移植物等等，不仅让作者超越简单增加基数和背部作为终点，识别尖端成形术的重要性，减少植入物暴露的机会，同时避免鼻腔底部不协调。尽管对于大多数白种人鼻尖端整形是有用的，但是由于隔膜软骨的小尺寸，在亚洲人中需要相当大量的隔膜软骨移植物的隔膜延伸移植物受到限制。作者对鼻中隔进行了隔膜软骨移植物的端对端定位，以克服可用于采集的软骨体积的限制，而不是隔膜延伸移植物和柱状L-支柱的重叠。考虑到隔膜延伸移植物到尾部隔膜的固定方法，用于固定移植物和支柱6之间的水平8字形锁定缝线增加了拉伸力和剪切和屈曲的耐久性。通过使用八字形锁定缝合线的垂直变化，而不是由Byrd等人引入的垂直八字形锁定缝合线，5隔膜软骨移植物和小柱L形支柱成为一个整体单元，作者称之为“隔膜整合移植物”（SIG）。通过将下侧软骨重新定位在扩大的鼻中隔软骨移植物 - 柱状L-支柱单元的前方和下方，可以同时实现尖端突出，短鼻子矫正和小柱基部增强。作者建议对亚洲鼻整形术进行SIG（原始间隔延长移植物的修改）（图1）。


图1
（a-d）隔膜整合移植物：隔膜软骨移植物到尾部隔膜的端到端定位。

手术技巧
手术通常在局部麻醉下进行。作者使用1％利多卡因和肾上腺素1：100,000作为局部浸润麻醉和水分离的注射剂，以便在隔膜软骨采集前促进粘膜软骨膜的升高。

Columellar Labial V切口和双侧颏下切口
小柱和上唇之间的自然折痕的中点被标记，并且在小柱的最窄点处用亮绿色染料绘制直角V线，然后是双侧的软下切口设计。使用否则切割小柱唇V标记时。如果遇到小柱动脉，则进行带电烙术的止血。然后用Metzenbaum剪刀制作双侧软下切口，以避免软骨损伤。

皮肤软组织包膜的解剖和下侧软骨的释放
皮肤软组织包膜被抬高并释放。从包括上侧软骨的相邻结构小心地释放下侧软骨。足够的下侧软骨释放和安全的SIG固定是矫正短鼻子的非常重要的过程。通过在下侧软骨的软骨膜上方解剖来移除穹顶上的纤维脂肪组织和抑制剂鼻中隔肌肉。

间隔软骨最大量的采集
作者试图收集最大量的隔膜软骨，因为隔膜软骨在亚洲人中通常严重发育不良，并且其可用性几乎总是不足.7 8在作者不断发展的经验中，已经建立了三个方面来采集最大量的隔膜软骨。

避免使用旋转刀。 旋转刀通常用于采集鼻中隔软骨; 然而，当作者使用旋转刀时，在继发鼻整形术中仍然观察到大量的残余软骨。 因此，作者放弃了这种技术。

采集隔膜软骨的犁骨延伸。 需要仔细解剖以包括将脯氨酸延伸到隔膜软骨采集，这可以提供临界长度的移植物（图2）。


图2
最大化隔膜软骨采集。 箭头表示犁骨延伸。

采集隔膜软骨，留下不到10毫米的背侧L形支柱。 在SIG中，背侧L柱支撑较少，因为它比柱状L柱支撑的应变小。 在这种情况下，作者使用可吸收的板或网（Bionix，Toledo，OH）来加强弱化的L柱（图3）。 通过对尾部隔膜的软骨膜进行评分来暴露隔膜软骨。 15号刀片。


图3
在剩余的背侧L形支柱小于10mm的情况下，使用可吸收的板或网（Bionix，Toledo，OH）来加强弱化的L形支柱。

此时，由于来自下部定位的犁骨的连接纤维的方向向前延伸到隔膜粘膜软骨膜，所以粘膜软骨膜层从后向前方向小心地剥离，导致隔膜粘膜内层的撕裂较少。在两侧暴露隔膜软骨后，用Castroviejos涂抹卡尺测量10mm背侧和小柱L-支柱，然后用采集的隔膜软骨（在采集前显示设计）产生。小柱L型支柱是通过向后平行于尾部隔膜切开而形成的;背侧L支柱通过平行于前部背侧线切开，并通过在后部切开刺刀中隔剪刀而制成。锋利的弗里尔提升用于在隔膜软骨的交界处和筛骨的垂直板之间以及沿着犁骨槽进行解剖。此时，在直视下仔细采集犁骨延伸。史密斯镊子用于在持有隔膜软骨时减轻损伤。然后将移植物浸泡在不含抗生素的盐水溶液中。从该软骨移植物产生SIG，盾形移植物和帽移植物。

隔膜软骨移植物到尾部隔膜的端到端定位用于制作SIG
在此过程之前，作者通过观察隔膜软骨移植物的所有四个侧面，发现移植物的部分厚度与尾部隔膜的厚度最相似。在犁骨槽附近的移植部分最厚，但轮廓不规则，筛状垂直板边薄;结果，两者都不合适。背侧和柱状支柱侧面的厚度都合适，切割线是直的，因此适合使用。当需要尖端突出时，使用小柱L形支柱侧;当需要较低的小柱重新定位时，使用背侧支柱侧，这取决于患者的需要。小柱L形支柱侧通常比背侧L形支柱侧长。

SIG的前后尺寸等于整个尾部隔膜的宽度和前面计划的尖端突出量的总和。头足类维度等于现有中间体的宽度与计划的背侧延长量的总和。 SIG位于内侧和中间的连续体之间，与鼻前脊上方的整个尾部隔膜连续。

使用垂直八字形锁定缝合线将隔膜软骨移植物以端对端的方式定位到尾侧隔膜（图4）。 5-0 PDS II是最合适的缝合材料，因为其弹性特性适用于相关结构而不会撕裂。当咬合的大小与移植物厚度相似时，重叠的发生率降低。缝合锚固越强，两个结构之间的整合就越强。使用这种方法，在一侧看到“x”标记，在另一侧看到两条平行的水平线（图5）。


图4
（a）作者垂直八字形锁缝的概念。 （b）Byrd等人的8字形锁定缝合线。 由于在（a）类型的两个软骨结构的相邻界面之间不存在缝合线，所以垂直缝合线更坚固且更紧密。


图5
作者的垂直八字形锁缝。在一侧（箭头）看到“x”标记，在另一侧看到两条平行的水平线。

SIG-Crural缝合线
两个下部外侧软骨位于前部和尾部，以实现尖端突出，背部延长和小柱基部的突出;它们是用直针暂时固定的（图6）。在确保根据需要将尖端和小柱重新成形后，将下侧软骨的以下三个点缝合到SIG：（1）穹窿段的头部边缘（用于尖端突出和背部拉长），（2）小叶和小柱节之间连接处的头缘（形成小柱断裂点），和（3）小柱和足板节之间连接处的尾缘（用于小柱基部的尾部推进）。缝合操作的这种组合允许保持正常角度定义的形态，正常发散的角度以及成对的下侧软骨的足板发散角度.9修剪任何过量的SIG以防止任何不规则性小柱。


图6
用直针将下侧软骨暂时固定到隔膜整合移植物上。

提示移植：盾式移植和帽式移植
至少进行3毫米投射式盾构移植;然后添加两到三层的帽移植物以支撑盾形移植物，因为大多数亚洲人具有厚的小叶皮肤。隔膜软骨的相对坚固的部分用于屏蔽移植物，并且具有厚且不规则轮廓的犁骨凹槽的隔膜软骨用于帽式移植物。

基础和背部增强
由于尖端突出的短鼻子矫正后相对较低的基数和背部需要基础和背部增强。对上背侧软骨的背侧隔膜和内侧部分进行超硬脑膜剥离，然后进行骨膜下剥离，以便为植入物留出空间。植入物的上端位于与作为鼻起始点的上骨折痕相同的水平，植入物的下端被修剪成位于下侧软骨穹顶的头侧边缘正上方，因为鼻腔尖端已经重新定位，因此不需要增加尖端。将植入物插入鼻骨骨膜下，同时用Aufricht牵开器抬高骨膜层，并用4-0尼龙将植入物的下部缝合到下侧软骨。

鼻中隔夹带多个绗缝缝合隔膜
在手术结束时放置隔膜软骨上的多个绗缝缝线，以避免任何隔膜血肿形成并保持新的尖端突出，并通过SIG-缝合线缝合背侧延长。先前已经使用过硅酮片，但是由于隔膜穿孔的罕见并发症而改变为目前的绗缝方法。通过使用3-0铬色肠线对SIG-小柱L-支柱，背侧支柱和鼻中隔软骨供体部位进行多次绗缝缝合，可以支持整合的SIG-L-支柱 - 缝合线，而助手可以缩回两个鼻孔在双向钩的前上方向。

闭合和敷料
将浸渍有抗生素的4.5cm聚乙烯醇（PVA）海绵（Merocel Nasal Dressings，Medtronic）和用于通气的硅酮通气管插入每个鼻腔中。 将热塑性鼻夹板（Aquaplast PS，WFR / Aquaplast Corp.）用1cm棕色纸带施加在鼻外夹板上。 缝线和夹板都留在原处5天。

结果
隔膜整合移植物用于延长短鼻子。 另外，欠注射的尖端，缩回的小柱和锐角的小唇角都在美学上得到改善（图788 99 1010 1111）。


图7
（a-f）一名21岁女性的术前（上图）和术后5年（下图）临床图像。 她的短鼻子通过间隔整合移植物矫正，没有背侧硅胶增强。


图8
术前（左）和术后1年（右）临床图像为一名18岁女性。 她的短鼻子被隔膜整合移植修正; 完成背部硅胶增强。


图9
术前（左）和术后1年（右）一名28岁男性的临床图像。 他的短鼻子被隔膜整合移植修正; 完成背部硅胶增强。


图10
术前（左）和术后7年（右）临床图像为一名21岁女性。 她的短鼻子被隔膜整合移植修正; 完成背部硅胶增强。 她同时也接受了减压下颌骨成形术。


图11
术前（左）和术后6个月（右）一名30岁女性的临床图像。她的短鼻子被隔膜整合移植修正;完成背部硅胶增强。

讨论
亚洲人通常有扁平和宽的鼻基部和背部，一个未充分的尖端，一个被挤压的小柱基部，一个喇叭形的鼻翼，一个带有厚皮脂皮的短鼻子.10 11作者假设亚洲人有鼻中隔的固有发育不全。因此，通过增加前部和尾部方向实现的发育不良的隔膜被认为是矫正短鼻子的主要焦点。隔膜的前部扩大可以改善平坦和宽的鼻背以及未充分注射的尖端。此外，隔膜的尾部增强使外科医生能够矫正凹陷的小柱基部和短鼻子。间隔延伸移植物被认为是最常用的方法，并且最早由Byrd等人于1977年引入。该方法被证明对于用于鼻部整形术的亚洲患者的尖端投射，小柱基部增强和背部延长非常有用。然而，由于鼻子较小的亚洲人的鼻中隔软骨量不足，作者需要修改这项技术。作者将SIG移植物固定在端对端位置的小柱L-支柱上，而不是重叠交界处，以最大限度地利用有限量的隔膜软骨移植物。为了使端对端并置更加强大，作者开发了一种垂直型八字形锁定缝合线，与Byrd等人的水平型八字形图形相比，它更能承受剪切，屈曲和拉伸力。在猪肋骨软骨实验中锁定缝合线。使用较少的缝线可以牢固固定.8由于隔膜软骨移植物和尾部隔膜之间不存在X形状，并且两个结构可以紧密接触，缝合线可以完全收紧。通过使用垂直八字形锁定缝线，隔膜软骨移植物和小柱L形支柱成为一个单元（图5）。 SIG可以通过在扩大的鼻中隔软骨移植物 - 小柱L-支柱单元上的前部和下部重新定位中重新定位下部外侧软骨来改善尖端突出，背部伸长和小柱基部增大。 SIG的另一个优点是软骨的经济和策略性使用允许足够量的残余软骨用于护罩和帽移植物。

在隔膜软骨移植物到小柱L形支柱的端对端定位期间，有一些问题需要注意：

修剪尾部隔膜。与软骨移植物的直边缘相比，小柱L形支柱的尾缘是曲线的。移植物附着界面应该没有间隙。在继发性（修复性）鼻整形术中可以发现纤维组织向间隙向内生长，并且通过这种向内生长可以减弱鼻中隔软骨和小柱L-支柱的整合。

在端对端定位期间，5-0 PDS比4-0 PDS更有弹性，并且缝合线越多，移植物锚固越强。

随着间隔延伸移植物的出现，实现了尖端整形的技术进步。然而，隔膜延长移植物的唯一缺点是亚洲鼻子中的隔膜软骨量不足。为了克服这个限制，作者首先尝试最大化采集的隔膜软骨，留下5毫米L形支柱; Byrd间隔延长移植物重叠方法可以获得积极的长期临床结果。然而，为了增加鼻子的稳定性和更好的美学效果，收集隔膜移植物留下10毫米L形支柱，端对端移植到移植物 - 因此，作者的SIG。使用这种方法，在大多数亚洲鼻整形术中，SIG，隔膜和帽移植物的隔膜软骨移植物的量是足够的。

在某些情况下，当间隔移植物不足时，以下是选项：

收集隔膜软骨，留下不到10毫米的L形支柱，并在隔膜软骨的残余完整供体部位用可吸收的板或网加强弱化的L-支柱（见图3）。

当必须使用外耳软骨时，从海桐中采集相对较长的两条长条，并在往复位置缝合两条条带后使用，以减少不规则的表面和曲率（图12）。

图12
作为隔膜整合移植物的耳甲软骨移植物。 注意耳甲软骨条的条带的相互定位。

作为最终选择，可以使用多孔高密度聚乙烯（PHDP）片代替SIG.7

结论
由Byrd等人引入的隔膜延伸移植物可以有效地和伴随地矫正短鼻子。 然而，在亚洲人中，隔膜软骨的量通常不足以作为供体移植源。 因此，作者设计了SIG，其中隔膜软骨移植物以端对端的位置固定在尾侧隔膜（小柱L-支柱）上，以最大限度地限制鼻中隔软骨的数量，以进行短鼻矫正。 SIG导致短鼻子延长。 此外，一个未被注射的尖端，一个缩回的小柱和一个尖锐的小柱 - 阴唇角都在美学上得到了改善。 因此，作者建议使用SIG，这是对鼻中隔扩张移植物的修正，用于矫正亚洲鼻整形术中的短鼻子。

参考：
Asian Rhinoplasty: Correction of the Short Nose with a Septal Integration Graft
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