鼻前部柱的重塑：鼻整形术的重要一步

背景：
在正确规划鼻整形术时，不应低估分析鼻脊的重要性。通常存在相对于中线和/或尺寸的位置变形，并且它们的校正以确保脊柱与鼻锥体的其他部件之间的协调是鼻整形术中的关键步骤，其可以产生优异的结果。

方法：
该研究包括160名接受过鼻部脊柱外科手术治疗的患者，无论是否采用其他鼻部整形技术。其中87例患者出现鼻脊柱增生，43例出现发育不全，30例出现偏差。 15例中存在偏差和增生的组合。

结果：
没有患者出现术后并发症。 5名接受前鼻甲减少的患者报告了颌前区的术后麻木，但这些患者在手术后4个月内完全恢复了敏感性。所有患者均报告术后鼻气流改善。共有142名患者认为其术后美学效果优异，18名患者良好。

结论：
在鼻脊上进行的外科手术的简单性和由此实现的显著的美学改进表明应该更加注意该解剖区域。

前鼻脊柱（ANS）是鼻子底部上颌骨的突出部分。在确定人脸的形态方面，重要的是支持鼻尖和鼻子和上唇的投射。该区域的形态也决定了上唇和小柱的轮廓之间的正确平衡。形态上不完美的鼻脊可能损害鼻子的美学外观。形状或位置的缺陷会对鼻唇沟角度产生明显影响，并间接影响尖端。增生可能意味着过宽的鼻唇角和发育不全是一个锐角，突出了尖端的下垂，特别是当一个人微笑时。

鼻脊的畸形也影响尖端的突出。众所周知，鼻脊的增生可能部分或全部导致尖端的过度投射。作者也不应该忽视它在尾部隔膜和小柱偏离的起因中的作用，这是在基底投影中可见的并且通过触诊确认的问题。在鼻整形术算法中，分析这个小而经常被忽视的鼻子区域可能是实现整体更好结果的重要因素。

该研究说明了指示改变鼻脊的所有条件，并为此制定了精确方案的关键要素。

材料和方法
对作者医疗记录的回顾显示，160名患者在2010年至2013年期间进行了鼻整形术，并对ANS进行了重塑。

为了确定ANS的正常长度，在310名患者的基础投影中对其计算机断层扫描（CT）的长度进行了测量，对于鼻窦炎和鼻窦进行了鼻窦炎，没有明显的美学损伤。鼻下区域。测量范围距上颌前壁3至6毫米。

使用CT扫描对鼻脊进行准确和真实的测量，从而将CT图像扩大到1：1的比例。从临床角度来看，本研究的160名患者均表现出明显的鼻脊改变。他们在没有造影剂的冠状和基底投影中进行了面部骨骼的CT检查（图1），并在此基础上分为3组：（a）鼻脊增生（突出6个以上）距上颌前壁mm;） （b）鼻脊发育不全（从上颌前壁突出不到3毫米）; （c）鼻脊的偏离。在最后一组中，通过鼻镜检查，软骨中隔几乎直接向后出现，因此偏离的鼻脊似乎是鼻基部偏离的主要原因。 87名患者属于“a”组，43名属于“b”组，30名属于“c”组.15名c组患者也出现ANS增生。 b组43例患者中有3例患有Binder综合征。


图1。
基础投影中的CT显示ANS的增生。

在a组的26名患者（30％）中，鼻脊柱增生与鼻尖复合体过度注射相结合。鼻b的发育不全与b组的21名患者（49％）的上睑下垂或下垂尖端相关。最后，在c组的90％的病例中，脊柱的偏离与尾部隔膜的明显脱位相结合。

主要根据前鼻镜检查和后鼻镜检查对患者进行临床检查，同时通过触诊仔细评估尖端的软骨结构支撑。 Arnett等人描述的软组织头影测量分析用于对手术前后的轮廓进行美学分析。根据Constantian和Clardy描述的方法，在解除充血之前和之后进行前部活动鼻测压

100％的病例使用开放获取作为外科医生的个人偏好。在所有情况下，一旦决定对鼻脊进行手术，就必须使用完全暴露于鼻脊的直接方法。

在10例尖端过度投射特别显著的情况下，将鼻脊柱手术与内侧覆膜技术相结合。在鼻尖发育不全伴有尖端明显下垂以获得正确的尖端旋转程度的情况下，也进行了侧面覆盖。在4名患有小颌畸形的患者中，进行了颏成形术，但这些系列的患者均未进行上颌骨手术。所有患者在1周，1个月，3个月，6个月和1年进行定期术后检查（平均随访：20.7个月;范围：15-48个月）。

手术技术
使用开放的经鼻小柱通道暴露尖端和鼻背的软骨。 内侧角膜的分离使得可以接近鼻中隔并进行鼻中隔成形术。

内侧脚的分离延伸到它们的后缘。 通过钝性解剖暴露ANS，然后进行骨膜下脱离，并且后鼻中隔角度从鼻脊部释放。

在患有增生的患者中，在暴露ANS后，使用骨切割钳或旋转切割器将其减少（图（图2）.2）。 去除ANS的一部分使内侧颈部处于较低位置，从而减少了鼻尖的突出。 通常没有必要重塑鼻脊上的内侧残骸，因为它们的脚因其天然的基底发散而自发地放置在它的两侧。


图2。
A，完全暴露ANS。 B，使用骨切割钳来减少ANS。

用从鼻中隔采集的软骨小柱支柱矫正鼻脊柱的发育不全（b组），并通过缝合线将其固定在前部位置的鼻脊上。在手术过程中证明该手术不充分的情况下，将另一个切块的软骨移植物放置在小柱支柱的足部前面以获得正确的鼻唇沟角。在3例Binder综合征中，肋软骨移植被证明是必要的，以在缺陷区域提供足够量的组织和支撑。

在鼻脊偏离的情况下（组c），在鼻整形术结束时进行重新定位，并且骨折构成中位重新定位的第一步。骨折很容易用4 mm骨凿定位在后内侧方向，并且将Killian鼻窥镜引入对侧鼻腔证明有助于抵消所施加的骨折力。通过将脊柱固定到与偏离相反的一侧的骨膜一直到Vicryl 3.0的床垫缝合线足以将其保持在正确的位置直到骨折钙化。由于该区域的强烈血管形成，骨折的钙化和愈合在任何情况下都是非常快速的过程。

结果
没有患者出现严重的术后并发症，伤口愈合良好。 5例接受ANS降低的患者报告了颌前区的术后麻木，但这些患者术后4个月内完全恢复了敏感性。通过局部和一般抗生素治疗，治疗1例前颌区发生的感染（鼻前庭炎）。

术前和术后鼻腔测压结果的比较显示，术前气道阻塞患者的鼻腔气流得到了实质性的客观改善。 鼻压力计数据比术前流量增加约1.6倍。在术前正常呼吸的情况下，没有记录鼻腔气流受损。与骨骼修改相比，ANS骨骼改变后软组织反应的测量显示尖端软组织的增加或减少55％（范围，36％-62％）。没有进行术后CT扫描，因为ANS的修改是通过前鼻镜检查和鼻内手动触诊来评估的。结果在1年后随时间稳定。

积极的审美判断不仅由操作团队表达，而且由参与控制测试的外科医生，家庭医生和患者表达。

使用2份问卷对数据进行客观化，由医生和患者回答。患者和参与患者护理的医生都被要求将美学结果评定为差，良好或优秀。所有患者均对其美学效果进行评分，每位患者至少接受过1次医生评估。当患者被要求在手术后6个月将美学结果评定为差，良好或优秀时，累积数据显示142分级结果为优良，18分为良好。 ANS治疗的三种典型病例显示在图33-8中。


图3。
案例1：鼻脊的偏差。 正面和剖面图上的术前（A，C）和术后（B，D）照片。 缺损的矫正涉及骨软骨的隆起切除，截骨，颏成形术，骨折和鼻中位重新定位以及缝合到上颌骨上部的骨膜。


图8。
病例3：术前（A）和术后（B）基底视图和术中（C）肋骨移植的图像。


图4。
案例1：A，基础视图显示鼻脊与中线左侧的显著偏差。 偏斜的小柱是由于鼻骨偏离，因为软骨尾部隔膜位于脊柱的同一轴而不是侧向。 B，手术后，鼻脊的唯一重新定位能够矫正鼻底。


图5。
病例2：鼻脊柱肥大。 正面和剖面图上的术前（A，C）和术后（B，D）照片。 对存在的缺陷的矫正涉及骨软骨的隆起切除，截骨术，外侧股骨的头部修剪，小柱支柱，重塑和ANS的减少。


图6。
病例2：A，术前基础视图显示鼻腔脊柱增生与吸气期间外鼻瓣塌陷相结合。 B，矫正术后基底视野缺损。


图7。
病例3：伴有ANS发育不全的Binder综合征。正面和剖面图上的术前（A，C）和术后（B，D）照片。剖面图清楚地显示了具有极其急性鼻唇角的鼻尖的明显不足。对存在的缺陷的校正涉及来自第七和第八肋骨的移植物，其形状为重建L形支撑的背部动脉结构。将一个骨质肋骨移植物连接到L形结构的尾柱上，并用钛螺钉和板固定到前颌骨上。

讨论
ANS是颌间缝合线前端的尖头突出物。尾部隔膜的前下缘附着在ANS上.3 ANS可能过度发育，不发达，偏离，或者过度发育和偏离。

鼻脊的变形通常是鼻锥的下三分之一的各种缺陷的原因。在隆鼻过程中，识别和纠正这些缺陷的重要性经常被忽视或低估，但ANS的简单改造可以提供出色的结果，并且可以避免使用更复杂的技术。更容易分析的情况是由于鼻脊相对于中线的偏离引起的小柱偏离。用软骨隔膜的鼻中隔膜重新定位或者软骨隔膜的体外再成形能够解决功能上的问题，但是不能完全消除基础视野中的美学缺陷。实际上，只有鼻骨的骨折和手术结束时的中位重新定位才能提供所需的完美结果。还应该注意的是，很容易用直的4毫米凿子进行ANS的这种骨折，然后通过缝合线附着到骨膜上.4-7其他作者建议用微孔板将ANS附着到中线。

当ANS导致尖端过度投射或不足时，会出现不同的情况。在过度投射的情况下评估不那么直接且更复杂，而不是从中线偏离小柱。 1995年，Johnson和Godin 9 对于确定造成这种缺陷的原因进行了评估鼻骨的重要性。在文献中提出了不同的测量方法，用于精确和适当地分析鼻尖10的投射， 11，微笑行为期间的动态分析也可以证明有助于确定上睑下垂的可能共存。在这些情况下，缺陷的矫正和尖端突出的减少通常通过穹顶分裂，内侧脚趾覆盖（有或没有外侧脚趾覆盖）和去除内侧脚的足部进行，所有这些都经过试验和经过测试的技术，能够确保出色的结果。

但是，作者不应低估对ANS长度进行仔细解剖评估的价值。在一些情况下，通过恢复该解剖学元件的生理正常性，将鼻脊的长度调节到其正常范围内构成了真正的解决方案。事实上，在过度前鼻骨的情况下，尾部隔膜在解剖学上位于更高的位置。在这些情况下也通过使用骨切割钳的简单操作来执行手术矫正以去除多余部分。毋庸置疑，在ANS上使用这种矫正技术应始终在常识范围内，有时可以并且应该与其他技术或程序相结合，以减少内侧褶皱的长度。进行内侧脚趾覆盖以减少鼻突出和尖端旋转。这个过程涉及内侧十字架的划分，然后将一个放在另一个上面并缝合在新的位置。内侧褶皱覆盖的一个可能的缺点是小柱宽度的增加。一般而言，优选使用侵入性较小的手术，使完整的弓完整。最后，如果过度投射与由于横向骨折的长度过长引起的鼻尖明显下垂相结合，也应采用侧面覆盖以获得鼻尖复合体的令人愉快的向上旋转.12,15

要考虑的最后一个缺陷是鼻尖的标记不足。在这些情况下，仔细分析也可以揭示ANS发育不全是主要原因。使用侧骨穿刺术结合榫槽技术或插入坚固的小柱支柱足以消除其缺陷。鼻脊并给尖端正确的投射程度。不幸的是，如果这种不足的原因是由于ANS非常严重的缺乏（如Binder综合征），上述外科手术程序证明是不充分的，还需要其他的东西。 Binder综合征是一种病因不明的疾病，其特征是ANS发育不全，中面部塌陷，以及40％至50％的不发达的额窦和颈椎病异常的关联。鼻子短小，发育不良的鼻翼软骨和短的，缩回的鼻小梁具有急性鼻唇角17,18在这些情况下选择的治疗方法是用自体肋软骨移植重建L形背部中隔结构。进一步的重建可以包括将自体或异种骨移植物刚性地固定到前颌骨上，作为L形结构的尾部的支撑基部。

结论
鼻脊是一个经常被忽视的区域，非常重要，因为它决定了鼻子下三分之一的形态。鼻骨缺损的矫正是鼻整形术中的重要步骤，当这些引起鼻尖和鼻唇角的明显变形时。在鼻子过度投射的情况下，ANS的重塑可以减少整个内侧复合体的投射和尾部隔膜的支撑而无需侵入性技术。 160例经鼻脊柱矫正的病例结果表明，该解剖区域的治疗是有效的。

参考：
Reshaping of the Anterior Nasal Spine: An Important Step in Rhinoplasty
1. Arnett GW, Jelic JS, Kim J, et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116:239–253. [PubMed] [Google Scholar]
2. Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1996;98:38–54; discussion 55. [PubMed] [Google Scholar]
3. Hafkamp HC, Bruintjes TD, Huizing EH. Functional anatomy of the premaxillary area. Rhinology. 1999;37:21–24. [PubMed] [Google Scholar]
4. Constantine FC, Ahmad J, Geissler P, et al. Simplifying the management of caudal septal deviation in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2014;134:379e–388e. [PubMed] [Google Scholar]
5. Kim H, Kim YJ, Nam SH, et al. Fracture of the anterior nasal spine. J Craniofac Surg. 2012;23:e160–e162. [PubMed] [Google Scholar]
6. Guyuron B, Behmand RA. Caudal nasal deviation. Plast Reconstr Surg. 2003;111:2449–2457; discussion 2458. [PubMed] [Google Scholar]
7. Escada P, Penha RS. Fracture of the anterior nasal spine. Rhinology. 1999;37:40–42. [PubMed] [Google Scholar]
8. Gubisch W, Constantinescu MA. Refinements in extracorporal septoplasty. Plast Reconstr Surg. 1999;104:1131–1139; discussion 1140. [PubMed] [Google Scholar]
9. Johnson CM, Jr, Godin MS. The tension nose: open structure rhinoplasty approach. Plast Reconstr Surg. 1995;95:43–51. [PubMed] [Google Scholar]
10. Crumley RL, Lanser M. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope. 1988;98:202–208. [PubMed] [Google Scholar]
11. Byrd HS, Hobar PC. Rhinoplasty: a practical guide for surgical planning. Plast Reconstr Surg. 1993;91:642–654; discussion 655. [PubMed] [Google Scholar]
12. Kridel RW, Undavia SS. Deprojection of the nasal tip in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2012;28:440–446. [PubMed] [Google Scholar]
13. Unger JG, Lee MR, Kwon RK, et al. A multivariate analysis of nasal tip deprojection. Plast Reconstr Surg. 2012;129:1163–1167. [PubMed] [Google Scholar]
14. Soliemanzadeh P, Kridel RW. Nasal tip overprojection: algorithm of surgical deprojection techniques and introduction of medial crural overlay. Arch Facial Plast Surg. 2005;7:374–380. [PubMed] [Google Scholar]
15. Sajjadian A, Guyuron B. An algorithm for treatment of the drooping nose. Aesthet Surg J. 2009;29:199–206. [PubMed] [Google Scholar]
16. Tanaka Y. Oriental nose occidentalization and perinasal shaping by augmentation of the underdeveloped anterior nasal spine. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014;2:e197. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. Keppler-Noreuil KM, Wenzel TJ. Binder phenotype: associated findings and etiologic mechanisms. J Craniofac Surg. 2010;21:1339–1345. [PubMed] [Google Scholar]
18. Kansu L, Akkuzu B, Avci S. Case report and surgical solution for nasal spine agenesis in a woman with Binder syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:847–849. [PubMed] [Google Scholar]