鼻翼软骨在初次鼻整形术中的应用

概要
背景
鼻翼软骨对于尖端和背部移植物非常有用。根据其尺寸和厚度，它可以是吊具移植物的重要替代品，以改善鼻内功能缺陷，纠正偏斜的鼻子，并防止倒置的“V”畸形。具有球状尖端的白种人患者是获得此类益处的最常见候选者。它易于获得并构成所需的移植物。

方法
作者描述了使用鼻翼软骨作为扩张器移植物的手术技术。所有白种人患有球鼻尖的患者均接受了原发性鼻整形术。所有患者在3至4个月后和1年和2年后根据美学和功能标准进行评估。

结果
在2001年至2015年期间，34名患者（28名女性和6名男性）接受了此程序：94％的患者报告有更好的气流，91％的患者报告了非常好的美学效果，并且在术后2年非常满意，12％的患者鼻腔偏差得到纠正采用单面双层吊具移植。两名患者出现了尖端畸形，一名患者出现了手术修正的小柱瘢痕。术后2年未报告倒置“V”畸形的病例。

结论
功能满意并且背部平直光滑的患者似乎是使用鼻翼软骨扩张器移植物获得的最重要的益处，可以提供改善气流和防止偏斜和倒置“V”畸形的替代方案。

证据水平：IV，治疗研究。

关键词：原发性鼻整形术，倒置“V”畸形，内部瓣膜缺损，鼻子偏斜，扩张器移植，鼻翼软骨

介绍
鼻整形技术可以追溯到十九世纪，正如Roe [1]首次描述的那样。此后，约瑟夫[2]设计了一种鼻内技术，至今仍由许多外科医生进行。 Rethi在1929年描述了开放的经鼻小柱方法[3]，最近，Vogt [4]进一步推进了开放式鼻整形术。

鼻整形术面临的最大挑战之一是维持鼻内完整性和功能性鼻穹窿活动[5,6]。鼻内穹窿是气道最狭窄的部分。这些结构由隔膜和尾侧上侧软骨之间的连接限定，在白种人（leptorrhine）形成10-15°的角度，在非洲和亚洲遗产（platyrrhine）的人中形成更大的角度[5,7,8] ]。

一些问题可能影响鼻翼和外侧软骨之间的复杂连接，这些软骨在鼻侧壁和下鼻甲的末端部分之间伸展[1,9]。阻塞的原因可能是先天性，创伤性或医源性，特别是在鼻整形术后[10]。从外侧小脚，背侧隆起切除和侧向截骨术大量切除鼻翼软骨可以减少上外侧软骨的生理支持，导致结构偏离[9,11]。切除仅2 mm的穹窿软骨足以使其变平[12]。因此，当进行背部移除时，有时需要扩展和重建内侧穹窿以防止穹窿缺陷和倒置的“V”畸形。

许多作者描述了改善鼻穹窿功能的不同方法，包括吊具移植[10]，吊具皮瓣[13,14]，也称为翻转皮瓣[15]，翼状皮瓣[16]，张开移植物[17]，扩口缝合[18]，自动扩张弹簧瓣[6]，或双层阶梯式吊具[19]。总体而言，81％接受吊具移植的患者经历了显著的鼻气流改善[20]。

作者提出了从鼻翼软骨的头部获得的吊具移植物的替代方案，特别是对于患有鼻翼软骨肥大的患者，例如高加索人和中东患者。该技术可用于矫正那些保留来自隔膜，软骨结节或耳廓软骨的完整材料的畸形，从而缩短手术时间和发病率。

方法
选择具有明显和球根状鼻尖的患者作为改善气流和防止倒V形畸形的良好候选者，从2001年到2015年在作者的整形外科使用鼻翼软骨作为扩张器移植物。 在作者的研究中，作者考虑过长度为19至26毫米，宽度为9至12毫米，厚度为2.5至3.5毫米的鼻翼软骨患者（图（图1）.1）。 包括4例鼻中隔偏曲患者，在这些情况下，使用双层翼状扩张器移植物（图2）.2）。 之前的鼻整形术患者被排除在外，并且患有较弱和较小的鼻翼软骨。 他们在第4个月和术后1年和2年后每月进行评估。


图1
来自作者的高加索患者系列的鼻翼移植物


图2
准备一个双层翼状吊具移植物

主要作者通过用窥器直接检查内部金库并要求患者进行强制吸气/呼气操作来进行功能评估。患者在术后第二年回答了关于鼻腔气流的调查问卷，评分如下：1，更好; 2，手术前相同; 3，一方面最差; 4，双方都是最糟糕的。患者的问卷评估美学效果如下：1，非常好，非常满意; 2，良好和满意; 3，定期; 4，不好。除此之外，还对术前和术后的图片进行了准确的研究。

手术技术
患者接受全身麻醉，使用2,6-二异丙基苯酚（Profolen®10mg / ml，BlauFarmacêuticaSA，SP，巴西）或当地使用咪达唑仑（Dormonid®15mg / 3 ml，Roche，RJ，巴西）分成3mg / 2cm 3部分，以约30分钟的间隔静脉内递送，或然后丙泊酚（10mg / ml）。切口前15分钟用不含肾上腺素的布比卡因（Marcain®0.25％，AstraZeneca，SP，巴西）用肾上腺素1：120,000进行局部浸润。采用开放式方法，使用较差的“V”小柱切口延伸至鼻孔边缘并皮下注射至眉间，同时暴露鼻翼软骨和骨软骨背侧。通过粘膜软骨膜下平面暴露隔膜隔膜（图（图3）.3）。通过粘膜下方法从上隔膜释放上部外侧软骨，并用角形剪刀切除骨软骨背部的部分并用锉刀或骨凿完成。


图3
隔膜暴露通过粘膜下软骨膜平面

下一步是确定和准备鼻翼软骨扩张器移植物。 去除头部椭圆，长度不小于19毫米，厚度不小于2毫米（图4）.4）。 如果患者有大的球根状尖端，则进行包括软骨和粘膜内部小部分的“整块”切除术（图5）.5）。 除此之外，主要在患者中进行粘膜切除以防止外部瓣膜内的波纹。 用poliglecaprone 5-0缝线（Monocryl®，Ethicon，Johnson＆Johnson do Brasil，SP，Brazil）封闭缺损（图66）。


图4
标记要切除的头部翼形椭圆，留下3至4毫米的翼缘


图5
鼻翼切除术“整块”，鼻腔粘膜过量


图6
缝合开口结构，包括粘膜层

将两个软骨修剪，作为扩张器移植物插入上隔膜，并用尼龙5-0（Ethilon，Ethicon，Johnson＆Johnson do Brasil，SP，Brazil）固定（图77和8）。8）。 如果可以获得一些过量的上外侧软骨，可以在覆盖扩张器移植物的背部切除或缝合，以产生光滑和直的背部（图9）.9）。 在用Monocryl 4-0关闭小柱和边缘切口后，应用胶带（Micropore®，3M Health Care，St.Paul，MN，USA）并将丙烯酸夹板固定在背部上，在那里它将保持8天。 没有使用鼻内填塞物。


图7
修剪“鼻翼软骨扩张器移植物”


图8
两个移植物附着，凸侧面向内侧。 注意瓣膜移植物相对于隔膜板的厚度


图9
修剪上侧软骨。它们也可以在背部缝合

结果
在2001年至2015年期间，34名患者（28名女性和6名男性）在一般和局部麻醉下通过开放式鼻整形术进行了该手术;其中三人在医院住了一晚，其他人在手术的同一天回家。其中大多数（94％）报告有更好的气流，没有患者报告术后1年功能最差，6％报告术后2年一侧鼻腔气流最差，91％报告美学效果非常好，2年非常满意术后，12％有鼻腔偏离，用单侧双层涂抹器移植物矫正。两名患者出现超尖端畸形，经手术修订，一名患者出现小柱瘢痕修复。术后2年未报告倒置“V”畸形的病例。患者的特征总结在表1.1中。代表性案例如图1和图2所示。图10,10,11,11,12,12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,17,17 ，18,18，，19,19，，20,20和and2121）。

表格1
患者的特征



图10
背部即刻术后结果


图11
三十二岁的病人。 术前和术后1年的结果。 定义明确的鼻背，“眉 - 鼻尖线”，以及最佳的功能结果


图12
侧视图中的同一患者


图13
二十六岁的病人。 术后第4个月和第4个月的结果。 直背线和明确的鼻尖


图14
同样的患者处于劣势


图15
同一患者术后5年


图16
二十六岁的病人。 术后第4个月和第4个月的结果。 直背线和明确的鼻尖


图17
同一患者术后5年处于斜视状态


图18
三十六岁的病人。 术后2年和2年后的结果


图19
侧视图中的同一患者


图20
42岁男性患者术前和术后球囊尖3年


图21
同一患者的侧视图

讨论
使用软骨作为吊具移植物是便宜的，实用应该是可行的首选[6]。最常见的供体区域是隔膜，因为它有强壮而直的软骨。软骨移植物具有大量供体材料的优点，允许外科医生塑造长而直的和厚的片。然而，它具有需要雕塑以获得足够形式以及需要从第六或第七肋骨采集的缺点，可能具有术后发病率。耳廓软骨更容易获得，但移植物不会是直的，植入后会卷曲[21,22]。如Gruber等人所述，来自上部外侧软骨的扩张器皮瓣可以是具有大型肺切除术的患者的另一种选择。 [13]，Berkowitz [23]，Oneal和Berkowitz [24]，以及Seyhan [25]。一些患者使用了异体和尸体材料[26]，但成本高，并且有感染和挤压的可能性[6]。已经描述了羟基磷灰石[27]和透明质酸[28]用作涂布器移植材料。它已被用于亚粘膜软骨膜水平，高密度聚乙烯（HDPP）板[22]。

根据其结构和尺寸，Alar软骨可以是吊具移植物的另一种选择。 1979年，Zelnik和Gingrass [29]描述了平均高加索鼻翼软骨尺寸为21.1毫米长，1.2毫米宽。亚洲人的解剖学研究发现，两性的平均长度为17.9（±2.28）mm，宽度为10.0（±1.31）mm，厚度为0.54（±0.09）mm [30]。在另一项对伊朗人的研究中，报告的平均长度为23.4（±2.7）mm，宽度为10.8（±1.29）mm，厚度为1.0（±0.15）mm [31]。最近，丹尼尔等人。 [32]描述了横向平面的平均厚度为0.5毫米[32]。在作者的34名白种人患者系列中，作者观察到长度为19至26毫米，宽度为9至12毫米，厚度为2.5至3.5毫米的鼻翼软骨。

Sheen于1984年描述[33]，吊具移植被认为是改善内部拱顶的成熟技术。它不仅改善了鼻中隔和上外侧软骨之间的角度，而且还改善了鼻背“眉 - 鼻尖线”的美学外观[5,6,34]。最初，描述了扩张器移植物来纠正由大的骨软骨背部移除引起的倒置“V”畸形[35]。它还用于在去除背部和重建不对称鼻子后进行鼻顶重建[34]。最常见的挑战是固定吊具移植物以保持鼻背的对称性[36]。已经描述了一些技术来帮助维持这些移植物，包括狭窄的背侧隧道，经皮穿刺和经中隔缝线[34]。

根据伯努利原理[5]，减压在吸气过程中传递到侧壁，从而缩小内部鼻穹窿。高速通过鼻穹窿的空气降低了腔内压力，导致吸气性塌陷[35]。这种效应可以通过声学鼻测量来估计[37,38]，这是确定鼻腔气流和鼻腔缺损的少数可用试验之一[39]。

应考虑该技术的一些细节，例如选择足够的患者来执行该程序。需要一个坚固，厚实和长的横向侧面，特别是那些大而球形的尖端。鼻翼软骨切片的厚度应与隔膜的厚度相差2至3毫米，长度足以将中间内膜从前间隔角扩展到骨软骨连接处，长度最小为19至26毫米。软骨移植物应放置并适应自然凸侧朝向内侧，以更好地打开鼻瓣角度。放置“鼻翼软骨扩张器移植物”后，任何多余的ULC都可以在背部修剪或缝合，覆盖扩张器移植物，以形成光滑而直的背部，如Cerkes [40]和其他人[28,32]所述。 。另一个问题，主要发现在大鼻子鼻中，是多余的鼻内粘膜，可以“整体”切除并从鼻翼软骨中取出。虽然作者有粘膜收缩，但这可以改善并提高鼻尖并防止鼻瓣内的涟漪。在作者需要更强壮和更有结构的吊具移植物的情况下，特别是在鼻腔偏移中，可以使用双层翼状移植物（图22）。

这是一个非常简单，简洁，可预测的程序，具有很好的教学曲线。 1年后，术后患者的功能结果均可接受，2年后，美观效果良好。未来应该对更多的患者进行进一步的研究和结论。

结论
在选定的患者中，鼻翼软骨扩张器移植物是改善背部畸形，防止倒置“V”畸形以及改善内部鼻瓣畸形中的气道流动的替代且有效的过程。这是一种可预测的技术，具有低并发症率和简单且短的手术方案。

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