女性化面部：额骨减少与减少隆鼻相结合

概要
男女之间转型的性别肯定手术包括隆胸，生殖器构造和面部女性化手术（FFS）。 FFS改善变性患者的心理健康和生活质量。鼻子和额头对于面部吸引力和性别认同至关重要;因此，额眉减少和鼻整形是FFS的支柱。减少额眉的开放式方法在面部女性化方面非常成功;然而，风险包括脱发和疤痕。在适当选择的患者中，内窥镜眉毛减少是微创的，具有避免这些风险的优异结果。由于在FFS中常规进行复位鼻整形术和额眉减少术，因此在前额骨区域首先进行手术并首先进行鼻子缩小时，联合方法可以提供对鼻根和外形的优异控制。作者提出了一个四个经历了正面骨减少的经腹部与减少鼻整形术相结合的病例系列。一个DVT通过治疗得到解决，所有结果都很好。跨性别患者在转变期间经常需要多次手术，这增加了他们的住院时间和成本。这种组合方法提供了对鼻前角的卓越控制，不仅安全，而且减少了住院和费用，是减少性别不安的新指示。

1.简介
随着健康保险和主要行业对跨性别患者医疗必要程序的覆盖范围越来越广，更多的患者从他们的烦躁情绪减少以及最终的生活质量中受益。男性到女性过渡患者的性别肯定手术包括隆胸，生殖器构造和面部女性化[1]。面部特征在识别个体性别方面发挥着不可或缺的作用，某些特征被视为女性或男性[2]。分析和规划面部女性化手术的方法涉及将面部分成上，中，下三分之一。可以通过减少下颌骨角度，通过使用填充物增加唇部和通过颏成形术缩窄下巴的程序来解决面部底部三分之一的女性化。鼻子作为脸部中间三分之一的中心，是面部吸引力和性别认同的重要组成部分。因此，减少隆鼻是面部女性化手术的主要支柱，同时可以采用脸颊增大和颧骨复合体的扩大来实现更加女性化的心形轮廓[3]。面部的上三分之一被认为是识别女性的最重要部分。男性眉毛和前额通常更明显，特别是在眉间和上眶缘区域[2-4]。通过双侧切口或前切口暴露前鼻 - 眶复合体的开放方法是修复该骨的最常用方法。开放式额头塑形术程序患者满意度较高，但开放式方法会带来秃秃，瘢痕形成，感觉异常等风险，并且很少会损伤面神经的额叶[5-7]。

近20年来，内窥镜检查已用于颅面外科，主要用于骨折复位的创伤[8]。最近还描述了内窥镜辅助的整容和前额提升[9]。 Guyuron等。发表了一系列关于内镜减少10例患者额叶凸起的系列，具有良好的美学效果，随访时无术后并发症[10]。

在这个患者群体中单独进行了额骨修复和缩小隆鼻手术后，作者注意到，当使用联合方法，在缩小隆鼻术前进行眉头缩小时，可以对鼻根和鼻子的轮廓进行更好的控制。在一个阶段。作者提出了一个案例系列和作者的技术在变性患者接受开放或内镜下额骨减少与减少隆鼻相结合面部女性化。

2.材料和方法
2.1.手术技术：内镜下眉毛减少术
在术前侧位头颅图之后，对额窦的前表进行评估。术前面部骨CT可以提供更明细的眉间区域解剖结构以及该区域前房可能变化的厚度。前表厚度大于5毫米的患者可以进行翻边，其面部美学效果明显不同。这些是内窥镜眉毛手术的候选者，特别是如果不需要降低发际线程序。一个30度4毫米的内窥镜连接到一个内窥镜有孔插管（图1（a））和直的和弯曲的骨膜提升（图1（b）和1（c）），以及一个成角度的迈达斯雷克斯高速手术钻头（Medtronic），附着在圆形切割毛刺上，是内窥镜眉毛减少术中使用的典型器械。作者使用口腔RAE管在全身麻醉下进行这些病例，患者的枕骨位于Mayfield马蹄形头枕中。这允许最佳暴露和进入手术部位。对于内窥镜进入端口，作者在前后方向上在前后发线后约1-2cm处放置两个切口，每个切口在彼此等距的对称中心位置。一旦内窥镜和有孔插管被引入皮瓣下，作者在室沟前面解剖，然后在骨膜下平面接近眶上缘。在解剖过程中必须注意不要违反眶上或上耳上蒂。最突出的突起区域通常仅优于帕拉梅迪亚平面中的眉间区域。然后，作者继续在额窦的前表上钻4号和3号切割毛刺，接着是3号金刚石毛刺，在20,000转时进行更精细的轮廓加工。冲洗管用于防止对骨的热损伤。一旦下面的骨变得半透明，就到达终点并且不进入额窦腔就不能进一步减少。钻头的恒定运动和避免在中线侧面10-20毫米的侵蚀性钻孔有助于最小化额窦粘膜暴露的风险，因为这些骨骼区域往往更薄（图2）[11]。


图1
（a）Endoforehead有孔插管。 （b）内窥镜直骨膜提升。 （c）内窥镜弯曲骨膜提升。


图2
术中内窥镜观察。

一旦达到足够的轮廓，就进行眉毛位置的评估，如果指示眉毛抬起，则可以相应地去除前额皮肤。作者同时进行鼻中隔整形术，通常是第二个手术团队。作者的技术标准是背侧鼻缩小，鼻骨截骨术，粘膜下隔膜软骨切除术，经头部修剪的鼻尖细化，以及小柱支柱移植物。根据患者的鼻气道，根据需要进行鼻甲骨折，扩张器移植和侧向支撑移植。施加软压敷料并保持在适当位置24小时，同时头部抬高，同时静止3天以使相关的水肿最小化。

2.2.手术技术：打开眉毛减少
在术前侧位头颅图之后，对额窦的前表进行评估。前表厚度大于5毫米的患者可以进行翻边，其面部美学效果明显不同。如果还需要降低发际线程序，那么这些是开放式方法的候选者。横跨颞区和中线延伸的前切口标记并用局部麻醉剂和肾上腺素浸润。作者的切口在前面略微倾斜，并且对前额的中间部分进行了下腹部解剖，然后作者转移到骨膜下解剖。骨膜提升器用于提升骨膜，并形成一个延伸到眶上缘的颅骨瓣，以便在需要时使用。作者将解剖扩展到包括眶外侧壁，以便无阻碍地获得前额骨的清晰视野。在解剖过程中必须识别并保存眶上和上耳蜗神经血管束。如先前在内窥镜眉毛减少技术中所描述的那样，识别并消除大多数突起的区域。

如果患者的前台太薄而无法翻边（小于5 mm），则会进行额骨挫折。作者围绕额窦周向钻孔，并且由于它们在中线融合，前额骨的前表被移除为两个主要节段。中间隔和中线气囊分开。将前台部分转移到后台，在后台中使用毛刺进一步修整轮廓，然后将其镀到钛网上。同时，使用翻边技术进一步细化剩余的眶上缘和眶周轮廓。最后，使用4-5mm螺钉将前板段固定到额窦的边缘。然后通过破坏子宫下平面中的后切口并向前推进头皮瓣以降低发际线来进行头皮减少。从额头皮瓣上切下多余的皮肤。眉毛和盔甲的软组织用缝合线固定到钛网上，以产生双侧颞眉。头皮切口分层闭合，可吸收缝合线。

为了评估术后成功，要求患者定性评价他们的满意度，从“不满意”，“满意”和“非常满意”的随访中进行评分。作者在随访诊所看到了每位患者，平均随访时间为21个月。

3.结果
3.1.案例1
一名27岁的男性对女性变性患者出现在作者的诊所，希望面部更加女性化。她之前曾接受鼻整形术，并特别关注她的眉毛和鼻腔不对称性。在体格检查中，她有一个突出的上眼眶边缘，右鼻中隔偏曲，背侧隆起，右侧气道阻塞伴有下垂尖端（图3（a）和3（b））。术前侧位头颅确认了额窦前部较厚的前表，使其成为内镜下缩的理想候选者（图3（c））。术后三周，她在诊所看到眶上凸起和更柔软更女性化的鼻子有明显改善。术后侧位头颅图表明眶上突出部变薄，在拱形弓处的锐角较小（图4（a））。在3个月，2年和4年的随访中，她没有出现并发症，具有良好的美学效果，并且对手术感到满意（图4（b）和4（c））。


图3
（a）术前正面观察。 （b）术前右侧视图。 （c）术前右侧头颅造影显示前表厚。


图4
（a）术后右侧头颅图。 （b）2年后的术后正面视图。 （c）2年后的术后右侧视图。

3.2.案例2
一名41岁的男性 - 女性变性患者被送到作者的诊所询问面部女性化和性别确认底部手术。在检查她的脸时，她有一个突出的眶上脊，眉头下垂，前额皱纹，和一个大的男性鼻子（图5（a）和5（b））。术前侧位头颅确认了前表厚，适合去毛刺。进行了开放的前额骨刺，正面眉毛提升和鼻整形术。在2周的随访中，她具有良好的愈合和令人满意的结果（图6（a）和6（b）），并且术后侧位头颅图显示眶上突出的充分变薄。在面部女性化手术前9天，她也在同一住院期间接受了性别确认底部手术。她的住院治疗因双侧上肢DVT而变得复杂，进一步检查显示因子V Leiden。她接受了为期三个月的抗凝治疗，没有长期并发症。在8个月和16个月的随访中，她仍然没有并发症，并且对她的结果非常满意。


图5
（a）术前正面观察。 （b）术前右侧视图。


图6
（a）2周后的术后正面视图。 （b）2周后的术后右侧视图。

3.3.案例3
一名62岁的男性对女性变性患者出现在作者的诊所，希望更加女性化。除了荷尔蒙治疗之外，她之前曾接受过阴茎皮肤倒置的性别确认底部手术。她主要担心的领域是正面指责和鼻子不对称。在体格检查中，她有正确的鼻中隔偏曲，左侧内部鼻瓣塌陷和球根尖。此外，她报告了左鼻阻塞和复发性鼻窦感染的病史。术前面部骨骼的CT证实了额窦前部薄薄，使得她不适合内窥镜入路。计划用鼻整形术打开正面骨。术后一周，她在诊所看到她的鼻内和鼻外夹板被切除。具有3D重建的术后面部骨骼的CT显示在具有前台后背的颞弓处具有较小的锐角（图7（a）和7（b））。 3个月和10个月的随访显示出优异的结果，没有并发症和患者满意度。


图7
（a）使用CT和3D重建进行面部骨骼的术前和术后前视图。 （b）使用CT和3D重建进行面部骨骼的术前和术后右侧视图。

3.4.案例4
一名28岁的男性对女性变性患者出现在作者的诊所，希望面部更加女性化。除了隆胸和激素治疗之外，她之前曾接受过阴茎皮肤倒置的性别确认底部手术。她最关心的领域是眉毛，鼻子和下巴。在检查她的额头时，她的眼眶上缘有眶上凸起的眉毛。除了在肛门和副交感神经区域的骨突突外，她的鼻尖略呈球状，背部宽。术前侧位头影确认了额窦前部较厚的前表，使其成为内镜下缩的合​​适候选者。隆鼻与内镜下额骨减少和经口下颌骨成形术相结合。两周的随访确认了良好的伤口愈合，并且她的鼻内和鼻外夹板被移除。她对一年的成绩非常满意。

4.讨论
脸部上三分之一的男性化特征包括正面凸起，后部移位的发际线，以及更重，更直的眉毛。这部分面部的面部女性化通常涉及骨骼轮廓以减少正面凸起，眉毛抬起和发际线的下降。整形手术中额头雕刻的实施可以追溯到1987年，传统上采用开放手术技术通过冠状前额皮瓣或前颅入路[4]。虽然开放式方法安全有效，但可能会给患者带来美容上无吸引力的疤痕，并可能增加脱发和额头感觉异常的风险[12]。

对于额窦前表的微创入路已经成为减少创伤设置中额窦骨折的有用选择[8]。与开放式技术相比，内窥镜辅助允许放大可视化，具有较小的疤痕，降低神经损伤风险，缩短住院时间和减少软组织剥离[10,13]。宋等人。据报道，1995年一名42岁的韩国女性患有内窥镜额骨矫形器的哨点[14]。最近一项关于内镜矫正女性额叶矫正方法成功的回顾性报告支持了疗效，降低了发病率和积极的美学效果。此外，内窥镜造影可以在局部麻醉下进行，导致当天出院并降低成本[10]。

前内镜减少术后成功结果的重要意义是术前计划。侧位头影有助于评估前额窦和眶上脊相对于额窦的厚度，​​以防止穿入窦。男性往往有更明显的额窦，尤其有窦穿透的风险[11]。理想情况下适用于内窥镜矫正的患者是具有轻度 - 中度额叶凸起和足够（> 5mm）前台厚度的患者。那些前额较薄的人更适合用微型钢或钛网固定的传统开放式额骨骨折。另外，如果患者需要降低发际线或正面眉毛提升，则使用开放式方法。

该操作的技术挑战确实包括关于在内窥镜端口的有限通路下使用钻头的学习曲线。必须通过检查和触诊持续检查复位程度和骨骼半透明度来避免进入额窦[10]。当还需要鼻前角矫正时，内窥镜方法甚至更具挑战性。例如，使用发际线上方的切口不能通过内窥镜实现眼眶区域的眼眶开口或翻边。在这些场景中，可以使用开放式方法。当使用任何一种技术时，还必须注意在解剖过程中保护眶上和上耳神经[15]。

减少鼻整形术在面部女性化手术中也是最重要的，特别是在剖面图方面。定型的女性鼻子在背部具有增加的凹陷，并且具有更宽的鼻前角，鼻尖稍微向上翻，导致更低的鼻唇角。因此，这些区域的目标是增加鼻唇沟和鼻前角。此外，鼻子的整体尺寸应与脸部的其他部分协调一致。这通常意味着修整鼻背和尖端，以创造一个更细腻的小鼻子[16]。虽然可以在没有任何并发​​操作的情况下处理鼻子的中间和下三分之一，但是在不改变眉间和眉毛区域的情况下更难以控制基数和鼻前角。虽然可以通过鼻整形术增强深根并且鼻前角变软，但是只能通过与隆鼻相结合的额骨减少来实现显著扩大的鼻前角[17]。作者相信，根据作者的手术经验，并发鼻骨和额骨的女性化不仅是安全的，而且是一种更强大和方便的技术。作者经常在咨询中看到不在州内的患者，因此，通过减少这些患者的手术次数，作者能够更加迅速地满足他们的面部女性化需求。此外，还可以更好地控制医疗保健成本。由于现在这些患者在保险计划下经常受到保障，因此通过并发手术限制住院次数也是一个好处。

5.结论
性别肯定手术是一个快速发展的领域，需要不断完善。患者通常需要根据患者自身需求进行多种重建和医疗必需的手术。面部特征的女性化显著影响男性 - 女性变性人的心理健康和生活质量。已经表明，那些经历过没有面部女性化手术的转变的人与那些患有生命质量的人相比具有显著更低的生活质量[16]。这种手术的成功取决于对男性和女性骨骼轮廓和结构之间差异的透彻理解。

多年来，在男性 - 女性跨性别文献中已经描述了减少正面凸起的开放手术方法，并且结果良好。然而，使用内窥镜方法减少面部女性化中的眶上缘减少为患者提供了较少侵入性的选择，并且是该患者群体中的新指示。此外，在一次手术中将复位鼻整形术与额眉减少相结合是安全有效的，可能降低医疗成本。

参考：
Feminizing the Face: Combination of Frontal Bone Reduction and Reduction Rhinoplasty
1. Wylie K. Gender related disorders. BMJ. 2004;329(7466):615–617. doi: 10.1136/bmj.329.7466.615. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Spiegel J. H. Facial determinants of female gender and feminizing forehead cranioplasty. The Laryngoscope. 2011;121(2):250–261. doi: 10.1002/lary.21187. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Morrison S. D., Vyas K. S., Motakef S., et al. Facial feminization: systematic review of the literature. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016;137(6):1759–1770. doi: 10.1097/PRS.0000000000002171. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Capitan L., Simon D. Facial feminization: a global approach. In: Salgado C. J., Monstrey S., Djordjevic M. L., editors. Gender Affirmation: Medical and Surgical Perspectives. New York, NY, USA: Thieme Publishers Inc.; 2017. pp. 3–31. [Google Scholar]
5. Manolidis S., Hollier L. H. Management of frontal sinus fractures. Plastic and Reconstructive Surgery. 2007;120(7):32S–48S. doi: 10.1097/01.prs.0000260732.58496.1b. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Kim K. K., Mueller R., Huang F., Strong B. E. Endoscopic repair of anterior table: frontal sinus fractures with a Medpor implant. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007;136(4):568–572. doi: 10.1016/j.otohns.2006.02.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Strong E. B., Buchalter G. M., Moulthrop T. H. M. Endoscopic repair of isolated anterior table frontal sinus fractures. Archives of Facial Plastic Surgery. 2003;5(6):514–521. doi: 10.1001/archfaci.5.6.514. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Graham H. D., 3rd, Spring P. Endoscopic repair of frontal sinus fracture: case report. The Journal of Cranio-Maxillofacial Trauma. 1996;2(4):52–55. [PubMed] [Google Scholar]
9. Drolet B. C., Phillips B. Z., Hoy E. A., Chang J., Sullivan P. K. Finesse in forehead and brow rejuvenation: modern concepts, including endoscopic methods. Plastic and Reconstructive Surgery. 2014;134(6):1141–1150. doi: 10.1097/PRS.0000000000000756. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Guyuron B., Lee M., Larson K., Amirlak B. Endoscopic correction of frontal bossing. Plastic and Reconstructive Surgery. 2013;131(3):388e–393e. doi: 10.1097/PRS.0b013e31827cf6ef. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Lee M. K., Sakai O., Spiegel J. H. CT measurement of the frontal sinus—gender differences and implications for frontal cranioplasty. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2010;38(7):494–500. doi: 10.1016/j.jcms.2010.02.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Cho S. W., Jin H. R. Feminization of the forehead in a transgender: frontal sinus reshaping combined with brow lift and hairline lowering. Aesthetic Plastic Surgery. 2012;36(5):1207–1210. doi: 10.1007/s00266-012-9939-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Mensink G., Zweers A., van Merkesteyn J. P. R. Endoscopically assisted reduction of anterior table frontal sinus fractures. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2009;37(4):225–228. doi: 10.1016/j.jcms.2008.10.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Song I. C., Pozner J. N., Sadeh A. E., Shin M. S. Endoscopic-assisted recontouring of the facial skeleton: the forehead. Annals of Plastic Surgery. 1995;34(3):323–325. doi: 10.1097/00000637-199503000-00017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Ramirez O. M. Endoscopic techniques in facial rejuvenation: an overview. Part I. Aesthetic Plastic Surgery. 1994;18(2):141–147. doi: 10.1007/BF00454473. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Eckstrand K. L., Ehrenfeld J. M. Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Healthcare: A Clinical Guide to Preventive, Primary, and Specialist Care. Cham, Switzerland: Springer; 2016. [CrossRef] [Google Scholar]
17. Bellinga R. J., Capitan L., Simon D., Tenorio T. Technical and clinical considerations for facial feminization surgery with rhinoplasty and related procedures. JAMA Facial Plastic Surgery. 2017;19(3):175–181. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1572. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]