有机硅植入后缩小鼻子：一种新的分类系统和处理算法

概要
背景
有机硅植入物常用于亚洲人的隆鼻整形术。硅胶增强鼻整形术的常见并发症是包膜挛缩。这与增强乳房成形术后的包膜挛缩相似，但尚未建立增强隆鼻与硅胶植入物后的继发挛缩的分类，并且尚未开发出按等级或严重程度的治疗算法。

方法
分析了2001年5月至2015年5月期间接受增强隆鼻术和硅胶植入术的695例患者的照片。平均观察期为11.4个月。在这些患者中，81名男性，614名女性，平均年龄35.9岁。根据术后外观分配等级。 I级是自然的外观，好像没有插入植入物。 II级是植入物的不自然的侧缘。明显可识别的种植体偏差被分类为III级，短鼻部变形为IV级。

结果
I级结果发现498例（71.7％），II级结果101例（14.5％），III级结果75例（10.8％），IV级结果21例（3.0％）。对于有III级或IV级结果的所有患者，有13.8％需要进行翻修手术。

结论
临床上对手术后继发挛缩引起的变形进行分类并建立治疗算法以改善隆鼻外科医生之间的科学交流非常重要。在这项研究中，作者建议增强鼻整形术后继发性包膜挛缩的临床分类指南，并提出治疗算法。

关键词：隆鼻，假体和植入物，种植体包膜挛缩

介绍
使用有机硅植入物进行隆鼻整形术已成为亚洲最常用的美容手术之一[1,2]。它通常对鼻整形外科医生和患者都产生有利的结果。然而，可能会出现意想不到的副作用，如出血，血肿，感染，脑脊液漏，鼻内粘连和术后畸形[3]。此外，虽然有机硅植入物具有生物相容性，无毒性和化学稳定性，但它可引起明显的包膜挛缩[2]。囊挛缩是一种异常的纤维化囊的发展，与人体内的异物，特别是乳房的免疫反应有关[4,5]。这种免疫反应可发生在身体上使用人造材料的任何地方，并导致不利的外观。最常见的是，在使用硅树脂植入物进行隆胸手术后发生包膜挛缩。使用四级贝克量表，隆胸后乳房假体的包膜挛缩按大小，形状和硬度进行了很好的分级。此外，乳房包膜挛缩的治疗已经确立。最高等级的挛缩（III和IV级）需要手术治疗[6]。

在鼻整形术中，挛缩可导致并发症，例如假体突出，假体偏斜和鼻子短畸形。在鼻囊挛缩的情况下观察到皮肤硬度，颜色变化，脱位和挤压。此外，在严重的情况下，发现了短鼻子畸形和鼻孔表现。这些并发症使患者对其美容外观不满意，并要求进行更多的翻修手术。二次手术根据患者的情况而有所不同。可能需要手术来移除植入物，并且可能需要软骨移植来重建鼻骨架。

与乳房包膜挛缩不同，使用有机硅植入物进行鼻整形术后的包膜挛缩并不是一致的。作者提出了使用硅胶植入物增强鼻整形术后的包膜挛缩的简化分类和按等级的治疗算法。

方法
该研究纳入了695名患者（81名男性和614名女性;平均年龄35.9岁），他们在2001年5月至2015年5月期间在作者的2家临床机构中仅使用硅胶植入物进行了隆鼻隆鼻术。最初的样本包括所有在作者机构接受硅胶隆鼻术的患者。然而，排除其他并发症（如感染，皮肤问题或植入物挤压）的患者，以限制与不确定因素相关的变异性。在治疗3至18个月（平均11.4个月）后定期检查患者。通常，患者的照片在手术后1周，2周，1个月，3个月，6个月，12个月和18个月进行。该等级由2名整形外科医生通过直接观察，体格检查和摄影分析确定。作者确定了患者的皮肤状况，柔软度，植入物偏差和其他并发症。两位外科医生审查了彼此的结果，以尽量减少观察者之间的主观差异。

鼻囊挛缩新分类系统
在作者对鼻囊挛缩的分类中（表1），I级代表理想的结果，是没有任何可检测的包膜挛缩或植入的完美结果。没有皮肤变色，僵硬或不规则（图1A）。


图1
根据分类等级的总照片
（A）I级（自然外观）。 （B）II级（非自然侧向种植体边缘）。 （C）III级（植入物偏差）。 （D）IV级（短鼻子变形）。

表格1
隆鼻术后鼻腔挛缩的分类

II级代表公平的结果，但是外科医生可以检测到植入物，表明周围瘢痕囊的某种程度的收缩。通过使用直接观察和照相分析观察硅氧烷植入物的边缘。在体格检查中观察到皮肤和软组织的一些刚性。然而，挛缩程度一般较轻，不太可能降低患者的满意度（图1B）。

在III级中，包膜挛缩的程度适中，并且硅树脂植入物偏离。该年级的患者能够识别偏差。当外科医生检查患者时，硅胶植入物的原始柔软度已经消失，植入物形成了硬化和扭曲的形状（图1C）。

IV级患者有严重挛缩，伴有短鼻畸形。短鼻子畸形导致从鼻前角到鼻尖的距离减小。继发性包膜挛缩可使鼻基部向上转动并引起更多的鼻孔显示（图1D）。

手术方法
作者在局部麻醉和镇静下对所有III级和IV级患者进行了外科手术。在先前的瘢痕之后，进行经盂切口，并且皮下切除鼻背和根。用剪刀进行解剖以分离皮瓣。用镊子轻轻收回纤维脂肪层（鼻浅表肌肉腱膜系统，SMAS），同时使用虹膜剪刀进行钝性解剖（图2）。


图2
鼻内SMASectomy的术中照片
（A）通过开放式鼻整形切口切除鼻浅表肌肉腱膜系统（SMAS）。 （B）用镊子固定鼻囊并采集。

手术技术取决于患者的病情。对于III级挛缩（植入物偏差）的患者，仔细进行鼻背的囊切开术，然后更换硅胶植入物。除去任何瘢痕组织并在鼻尖区域释放。在IV级挛缩患者中，需要间隔延长移植物来支撑该框架。从耳朵或鼻中隔采集软骨。由于患者先前已接受过软骨移植手术，如果软骨耗尽，则使用肋骨软骨作为移植材料。对于鼻腔延长和加强鼻骨架，作者使用隔膜延伸移植物，背侧覆盖移植物和扩张器移植物等技术。在囊切除术后，将Alloderm（LifeCell Corporation，Branchburg，NJ，USA）和颞肌筋膜用于薄皮肤包膜。

胶囊采集和组织学
在用于III级或IV级患者的翻修鼻整形术的囊切除术或囊切开术手术期间采集囊样本。所有标本均从鼻尖的鼻SMAS的前侧采集。在组织学制备中，将样品固定在3.7％甲醛溶液中，包埋在石蜡中，用切片机切成4-μm切片，并用苏木精和曙红（H＆E）染色。通过光学显微镜检查H＆E染色的切片。

结果
使用作者的鼻囊挛缩方案，作者将498例患者（71.7％）的结果分类为I级，101例（14.5％）为II级，75例（10.8％）为III级，21例（3.0％）为IV级。 （图3）。 86.2％的患者（I级和II级）未进行翻修手术。 III级患者需要对鼻背进行囊切开术，更换硅胶，并去除厚的纤维脂肪层（鼻SMAS）和鼻尖瘢痕组织。对于IV级患者，指示用于鼻背的囊切除术和去除鼻尖的纤维脂肪层。严重的短鼻子变形还需要隔膜延伸移植物来支撑框架。从耳朵，鼻中隔或肋软骨采集软骨。在囊切除术后，将Alloderm和颞肌筋膜用于薄皮肤包膜（图4）。


图3
鼻腔挛缩的分布


图4
二次挛缩的治疗算法
鼻腔SMAS，鼻浅表肌肉腱膜系统; SEG，间隔延长移植物。

组织病理学检查显示肉芽组织形成和纤维化瘢痕形成，包括中度增加的血管周围和间质淋巴浆细胞，巨噬细胞和多核巨细胞（图5）。 这种现象最常见于慢性炎症和异物反应。 作者的研究结果表明，关于包膜挛缩的临床发现和炎症严重程度的组织学分类等级相互关联。


图5
鼻囊的病理组织学表现
（A）观察到慢性炎症（中度增加的血管周围和间质淋巴浆细胞和巨噬细胞），在鼻软骨附近和周围具有肉芽组织形成和纤维化（包括厚的纤维带状瘢痕）。碎片软骨嵌入软组织（H＆E，×100）。 （B）多核巨细胞存在慢性肉芽肿性炎症（异物反应）。存在异物（H＆E，×400）。

讨论
从生活质量的角度来看，美容隆鼻术是一种具有令人满意的结果的外科手术。为了提高患者满意度，正在开发高度先进的手术技术，并且继续研究以确定理想的植入材料。最重要的是，理想的植入材料必须在人体内具有生物相容性;也就是说，它应该最终被吸收，并保持其原始形状和体积。植入物应易于操作，对感染，挤压和脱位具有高抵抗力，并且对异物反应最小[7,8]。

鼻整形术的潜在材料很丰富。已经广泛研究了生物材料，包括软骨，筋膜，真皮及其组合。这些材料具有较低的感染风险，因此是许多外科医生的首选，特别是对于继发鼻整形术。与欧洲种族相比，亚洲鼻子通常需要增加背部和尖端。较软的材料，例如筋膜和真皮，可能不具备必要的刚性。因此，软骨是更合适的生物学选择。自体软骨耐受性更好，易于雕刻。然而，潜在的采集量是有限的，不可预测的翘曲是一个主要的威慑。肋骨软骨移植物提供足够的体积，但供体部位的疤痕通常是不可接受的。已经在鼻整形术中使用经辐照的软骨，但是不能广泛用于美容[9]。

许多人造材料通常用于鼻整形术。这些包括有机硅，Medpor（Porex Surgical，Newnan，GA，USA），Gore-Tex（W.L.Gore＆Associates，Flagstaff，AZ，USA）和AlloDerm（LifeCell Corporation，Branchburg，NJ，USA）[7]。其中，硅胶假体在亚洲最受欢迎，因为它们具有成本效益，异物反应极小，并且易于雕刻。然而，潜在的并发症，如感染，挤压，收缩和炎症延迟，导致自体材料优于硅胶[10]。据报道，使用硅胶植入物进行鼻整形术后并发症的风险因研究而异，从4％到24％[8,9,11,12]。

据报道，与硅胶植入物有关的并发症，如变色，脱位，挤压，异物反应引起的收缩和感染[12]。在需要移除或修复假体的主要并发症中，只有2.5％发生在手术后30天内[9]。在作者的研究中，大多数主要并发症和任何随后的修订发生在超过30天后，但在手术后的第一年内。然而，与作者的病例类似，大多数翻修手术的原因不是急性炎症，而是化妆品不满[13]。相比之下，手术后数年出现延迟并发症，主要是由假肢或组织问题引起的。与硅胶植入物相关的延迟轮廓畸形可能是由胶囊收缩直接引起的[14,15]。荣等人。 [16]提出，硅胶增强鼻整形术后的轮廓变化，包括短鼻畸形，与包膜挛缩，下外侧软骨的压力坏死和鼻腔植入相关的感染有关。

LEE等人。 [17]报道植入物挤压率为2.1％至3.7％，移位率为3.7％。根据Tham等人的说法。 [9]，用硅胶植入物隆鼻隆鼻术后并发症发生率为16％，再手术率为8％。 2.8％的病例通过鼻尖（70％）或小柱的后外侧（30％）进行挤压。 5.0％的病例发生偏差，2.8％的病例发生其他畸形，通常由包膜挛缩引起。

在作者的研究中，需要再次手术的并发症发生率（14.3％）略高。这主要是因为外科医生应不满意患者的要求进行了翻修手术，即使没有发生明显的偏差或挤压植入物。与其他研究相比，由于严重的包膜挛缩导致的强制再次手术率（2.9％）并不高。

乳腺包膜挛缩的Baker分类仍然是一种在全球范围内使用的稳定评估系统。它是评估乳房囊收缩和促进外科医生之间意见交流的有用工具。在某些情况下，贝克分类的原始形式已被修改以用于更具体的用途，并且乳房包膜挛缩的高级分类已应用于重建乳房手术后的包膜挛缩[18]。相比之下，没有提出像Baker乳房挛缩分类这样的确定标准用于鼻囊挛缩。在这项研究中，作者建议在鼻硅胶植入物插入后进行包膜挛缩的分级系统。作者的分类简单易懂。这种等级的包膜挛缩可用于评估经历隆鼻隆鼻的患者的术后状态并评估翻修手术的必要性。

在这项研究中，作者的目标是提供与手术后继发挛缩相关的变形的临床分类方案，并建立治疗算法，以便在鼻整形外科医生之间进行更好的科学交流。此外，作者提出了使用硅胶植入物隆鼻隆鼻术后二次包膜挛缩的临床分类指南，并提出了一种治疗算法。尽管作者对鼻囊挛缩的分类并未直接反映挛缩的严重程度，但它与包膜挛缩的临床表现有关。作者希望这种分类能够促进鼻整形外科医生之间更直接的沟通，并扩大和加深他们对继发挛缩的理解。

参考：
Contracted Nose after Silicone Implantation: A New Classification System and Treatment Algorithm
1. Wu WT. The Oriental nose: an anatomical basis for surgery. Ann Acad Med Singapore. 1992;21:176–189. [PubMed] [Google Scholar]
2. Jung DH, Kim BR, Choi JY, et al. Gross and pathologic analysis of long-term silicone implants inserted into the human body for augmentation rhinoplasty: 221 revision cases. Plast Reconstr Surg. 2007;120:1997–2003. [PubMed] [Google Scholar]
3. Cochran CS, Landecker A. Prevention and management of rhinoplasty complications. Plast Reconstr Surg. 2008;122:60e–67e. [PubMed] [Google Scholar]
4. Granchi D, Cavedagna D, Ciapetti G, et al. Silicone breast implants: the role of immune system on capsular contracture formation. J Biomed Mater Res. 1995;29:197–202. [PubMed] [Google Scholar]
5. Steiert AE, Boyce M, Sorg H. Capsular contracture by silicone breast implants: possible causes, biocompatibility, and prophylactic strategies. Med Devices (Auckl) 2013;6:211–218. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Henriksen TF, Fryzek JP, Holmich LR, et al. Surgical intervention and capsular contracture after breast augmentation: a prospective study of risk factors. Ann Plast Surg. 2005;54:343–351. [PubMed] [Google Scholar]
7. Berghaus A, Stelter K. Alloplastic materials in rhinoplasty. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:270–277. [PubMed] [Google Scholar]
8. Deva AK, Merten S, Chang L. Silicone in nasal augmentation rhinoplasty: a decade of clinical experience. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1230–1237. [PubMed] [Google Scholar]
9. Tham C, Lai YL, Weng CJ, et al. Silicone augmentation rhinoplasty in an Oriental population. Ann Plast Surg. 2005;54:1–5. [PubMed] [Google Scholar]
10. Parker Porter J. Grafts in rhinoplasty: alloplastic vs. autogenous. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:558–561. [PubMed] [Google Scholar]
11. Zeng Y, Wu W, Yu H, et al. Silicone implant in augmentation rhinoplasty. Ann Plast Surg. 2002;49:495–499. [PubMed] [Google Scholar]
12. Shirakabe Y, Shirakabe T, Kishimoto T. The classification of complications after augmentation rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1985;9:185–192. [PubMed] [Google Scholar]
13. Shirakabe Y, Shirakabe T, Takayanagi S. A new type of prosthesis for augmentation rhinoplasty: our experience in 1600 cases. Br J Plast Surg. 1981;34:353–357. [PubMed] [Google Scholar]
14. Davis PK, Jones SM. The complications of silastic implants: experience with 137 consecutive cases. Br J Plast Surg. 1971;24:405–411. [PubMed] [Google Scholar]
15. Winkler AA, Soler ZM, Leong PL, et al. Complications associated with alloplastic implants in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2012;14:437–441. [PubMed] [Google Scholar]
16. Jung DH, Moon HJ, Choi SH, et al. Secondary rhinoplasty of the Asian nose: correction of the contracted nose. Aesthetic Plast Surg. 2004;28:1–7. [PubMed] [Google Scholar]
17. Lee MR, Unger JG, Rohrich RJ. Management of the nasal dorsum in rhinoplasty: a systematic review of the literature regarding technique, outcomes, and complications. Plast Reconstr Surg. 2011;128:538e–550e. [PubMed] [Google Scholar]
18. Spear SL, Baker JL., Jr Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1995;96:1119–1123. [PubMed] [Google Scholar]