鼻整形术中的游离移植

概要
背景
扩张器移植物（SPG）广泛用于鼻整形手术中的不同目的。然而，选择移植物的尺寸，修剪和固定经常被证明是耗时且困难的。作者使用放置“游离”SPG的原始方法来改善移植物的易放置性和精细修剪。为了评估这种方法的针对性，作者回顾性地评估了鼻子中间三分之一的矫正率。

方法
作者使用个人方法在缝合上侧软骨（ULC）后固定SPG。将移植物插入ULC和鼻中隔之间，加入纤维蛋白胶固定。作者回顾了一系列420例连续鼻整形术的美学效果，其中218名患者使用游离SPG，33名患者使用常规固定SPG。对所有患者的照片数据进行回顾性分析。由独立观察者和外科医生评估眉尖线的充分性，中间三分之一的对称性和相对宽度。

结果
没有发现术后移位的证据。在绝大多数患者中获得了鼻子中间三分之一的对称性和美学眉尖线的充分性。在具有游离SPG或常规SPG的患者中获得了中间穹窿矫正和和谐的可比率。在修订手术期间，作者发现移植物处于适当的位置。

结论
自由SPG放置在鼻整形手术中显得简单且省时，并且当在中间穹窿重建中需要适量的支撑时证明是特别有意义的。如果需要，可以立即重新定位，重建移植物或放置额外的软骨片。这种技术可能有助于获得更好的中间三分之一的校正，因为鼻整形手术的容易性和精细调整的可能性。

证据水平：III级，治疗研究。

关键词：隆鼻，吊具移植，手术技术，软骨移植，中间穹窿，纤维蛋白胶

介绍
Sheen首先描述了扩张器移植物（SPG），以在背部复位后重建中间穹窿，这种技术被证明是鼻整形术中最有价值的移植物之一[1,2]。最初的Sheen技术是通过将SPG放置到粘膜下隧道中进行的。已经描述了该技术的变化，例如使用环缝线[3]进行鼻内放置，通过折叠上侧软骨（ULC）[4]或通过各种形状的移植物[5,6]进行扩张皮瓣，尽管开放性鼻整形术的出现为SPG的发展做出了广泛的贡献[7]。

SPG用于不同和频繁的目的：避免背部减少后ULC的下颌骨塌陷，保持截骨术后的背侧美学线，纠正中间三分之一的不对称性并修复ULC的撕脱伤。当需要打开鼻瓣时，它们的作用也可以起作用，或者当用于拉直偏离的背侧隔膜或延长短鼻[8]时，它们的作用也可以起作用。

SPG由自体软骨制成，并与鼻中隔缝合。如果存在足够高度的ULC，这些移植物可以与背侧隔膜保持水平或略低。没有标准尺寸，但通常报告长度为15-25毫米，宽度为1-2毫米的尺寸。它们在翻修手术中往往更大，在延长的SPG中更长。仔细修剪移植物是必要的，以获得足够的中间三分之一的宽度和对称性，并避免背部的不规则[9]。即使熟练，这一步也很耗时。当需要额外的软骨层时，它们可能难以准确定位和固定[10]。

准确放置所需的时间可能是初次手术期间相对使用不足的原因：在他的翻修手术经验中，Daniel [11]发现只有5％的患者有先前的PSG 11。

为了快速平稳地校正鼻腔中的小缺陷，作者采用了个人技术，在隔膜和ULC之间放置了用纤维蛋白胶固定的游离SPG，没有大腿隧道来支撑它们而不需要缝合。

手术技术
在鼻整形手术中，在进行鼻软骨和背骨的修改并完成截骨术后，作者继续固定ULC。它们通过U-loop缝合线5-0 PDS（聚二恶烷酮单丝缝合线，Ethicon°）与鼻中隔固定水平（图1a）。皮肤的重新划线允许仔细观察和触摸中间三分之一。当看起来应该使用SPG时，作者确定软骨移植物的粗糙尺寸。将几滴纤维蛋白密封剂的第一组分，纤维蛋白原（Tissucol Baxter°，Tisseel Baxter°，Baxter Healthcare Corporation，CA，USA）应用于软骨隔膜（图1b）。在鼻中隔和ULC之间用镊子引入自由SPG（图1c，d），然后用Freer电梯逐渐推动（图2a-c），直到它们略低，1或2 mm，而不是背部隔膜。皮肤在鼻子上重新划线，再次可视化和触诊评估移植物放置的充分性。如果移植物太大，则将其移除，修剪并更换。相反，如果矫正量不足，则将移植物轻轻推高1或2mm。如果需要，以递增的方式，将额外的软骨块定位在第一移植物的侧面。一旦认为校正足够（图2d），将纤维蛋白密封剂（凝血酶）的第二组分施用于移植物。完成尖端手术并在最终关闭内部或外部小柱切口之前进行最终控制。


图。1
a，b，c插入游离SPG。 ULC已经用U形环缝合线重新连接。 b在ULC下滴注几滴纤维蛋白胶。 c SPG介于ULC和鼻中隔之间。 c使用30°望远镜显示SPG的初始定位的内窥镜视图。 蓝色箭头显示5-0 PDS缝线


图2
a，b，c调整SPG。 a SPG（以绿色显示）放置在鼻中隔边缘，水平或几毫米以下，具体取决于所需的矫正量。 b使用游离提升轻轻抬起SPG。 c内窥镜视图描绘了中间拱顶下SPG水平的微调，蓝色箭头显示ULC附件。 d左右SPG（白点）处于适当位置，额外的纤维蛋白胶滴将确保定位

材料和方法
作者对2007年1月至2011年2月期间连续430例鼻整形术的免费SPG进行了回顾性分析。

术后随访时间从1年延长至5年。所有患者均由同一位高级外科医生（YG）操作。数字摄影文件由经验丰富的鼻整形外科医生（JD）和外科医生（YG）进行了审查，他们不了解所使用的手术技术。为了研究的目的，考虑了面部视图，倾斜视图，侧视图和基础视图。这两位资深作者（YG和JD）就每个案例达成了共识，即对鼻子中间三分之一的和谐进行分类，与骨金字塔和尖端有关。作者将术后结果分为四类：

适当纠正中间三分之一和眉尖线的和谐

矫正不足，倒V形畸形或眉尖线刚性

中间三分之一的宽度过大

中间三分之一的不对称和/或美学眉尖线的破坏。

作者评估的例子显示在图4和5中。 3，，4,4，和55和66。


图3
足够的宽度和中间三分的对称性。 面，侧面，斜面和基面视图


图4
中间三分之一的校正不足。 面，侧面，斜面和基面视图


图5
对称但中间三分之一的宽度过大。 面，侧面，斜面和基面视图


图6
中间三分之一的不对称与右ULC的崩溃。 正面和侧面视图

结果
总体而言，有420名患者符合评估条件，因为10名患者因随访而失访。 在367名患者（87％）中进行了美容或整形和功能性手术。 原发病例为378例，翻修病例为42例（10％）（表1）。 将SPG置于251名患者（62％）中（表2）。 218名患者（54％的鼻整形术患者）使用游离SPG，而33名患者（8％）使用经典的缝合SPG。 在具有游离SPG的不对称上皮移植物的患者中，使用了35名患者（放置了16％的移植物），而在19名患者中使用了多层移植物（放置了9％的移植物）。 外鼻整形术是402例患者最常用的手术方式，而鼻内入路手术占18例。

表格1
病人的人口


表2
使用的吊具移植物的类型

不对称移植物意味着移植物的大小在每一侧都不相等

多层移植物意味着使用多于一块软骨来获得对中间穹窿的充分校正

在没有放置SPG的169名患者中，71％的中间三分之一的良好控制被注意到，而4％的患者呈现中等三分之一，5％过宽和21％与中三分之一不对称（表3））。

表3
美学效果 - 没有使用吊具移植

在缝合SPG的33例患者中，足够的中间三分之一在70％，30％过薄，9％过宽，18％的患者不对称或美学线断裂（表4）。

表4
美学效果 - 传统的缝合吊具移植

在218名患有游离SPG的患者组中（表5），作者的术后评估显示，中间第三宽度和美学眉毛鼻线被认为是对称且足够的168名患者（77％的移植物），对称但太瘦 六名患者（3％），6名患者（3％）对称但过宽。 在38名患者（17％）中观察到鼻子中间三分之一的不对称或鼻子美学线的破坏。

表5
美观无结果的吊具移植

作者在三组中进行了统计评估：没有SPG，固定SPG和带有Statgraphics Centurion°软件的免费SPG。由于P值大大大于0.95处的统计显著性，因此在所测试的三个样品中没有统计学意义。

临床上未观察到移植物早期移位的迹象。没有观察到朝向背部的移植物挤出。一名翻修隆鼻患者（包括背侧软骨和颞肌腱移植术）通过背部皮肤感染引流，但似乎与自由SPG技术无关。

讨论
SPG的固定是鼻整形术中的一个问题。虽然Sheen [1,2]和Constantian [12]最初描述了放置在粘膜下隧道中，但各种作者已经报道了缝合技术。约翰逊[3]描述了在SPG之间放置的环缝合线并且背负在隔膜上。随着开放式鼻整形手术的出现，缝合技术真正出现[13]。

在作者的技术中，游离的SPG被用作ULC和隔膜之间的可定制材料。总的来说，定制游离SPG并放置它的整个过程只需要几分钟。它允许作者纠正中间三分之一的小缺陷或不对称，并且放置的多功能性增加了SPG放置的使用频率。由于游离SPG以头部方式放置在ULC固定到隔膜上，因此它们降低了在上部区域产生过多体积和不充分丰满度的风险。通过鼻内入路定位也很容易实现。

在功能性鼻整形术中，游离SPG提供的鼻瓣开口少于沿背侧边缘固定并且向前间隔角延伸的SPG。作者无意纠正背部与那些移植物的明显偏差。

作者无法检测到移植物早期移位的迹象。在翻修手术期间，作者发现SPG已经就位并且没有特定的再吸收，如图7所示。


图7
修复手术期间的手术视图2年。在ULC松解后，在背隔中发现了游离SPG

没有特别的并发症与使用纤维蛋白胶有关。这与André[14]的一项研究相反，后者在功能性鼻整形术患者中描述了用SPG打开鼻瓣而不分开ULC并用2-氰基 - 丙烯酸丁酯胶固定它们。这导致了不可接受的术后感染率（报告的8名患者中有3名患者）。

纤维蛋白密封剂已在欧洲广泛使用了15年。关于使用血液衍生物（纤维蛋白胶含有人纤维蛋白原，人凝血酶和牛抑肽酶）存在担忧，但欧洲人体医疗产品代理委员会得出结论认为使用这些产品是安全的[15]。

额外的成本与纤维蛋白胶的使用有关。成本受到限制，因为每位患者1ml纤维蛋白胶的量就足够了。在欧洲，2014年的价格为1毫升Tissucol°或Tisseel°（Baxter°，Baxter Healthcare Corporation，CA，USA）104欧元或约120美元。关于手术，麻醉，药物和住院期间的总费用，额外费用被认为是可以接受的。然而，应该告知患者在手术期间可能使用含有人和牛血液衍生物的纤维蛋白胶。

对SPG结果的评估是困难和主观的。很少有客观的定量评估[16]。作者估计评估SPG合适性的最佳方法是欣赏中鼻穹的宽度和对称性，以及Tardy [17]和Sheen [18]提到的眉尖美学线。评估方法的针对性可以争论，因为有几个因素会影响这些问题。例如，眉尖线由鼻骨和中间三分之间的充分协调确定，并且不仅受到中间三分之一的宽度的影响，而且受到过度狭窄或宽的截骨术或鼻锥的持续偏离的影响。这是通过独立和实验观察者评估患者照片和外科医生评估结果的原因。

无论使用何种技术，不同组之间未检测到统计学差异。这一事实并不意味着SPG没有用，但统计分析受到偏见的阻碍：畸形越严重，外科医生越倾向于使用强大且固定的重建材料来实现结构矫正。偏斜的鼻子，短鼻子，翻修手术或创伤后鼻子更可能需要固定的SPG。有趣的是，尽管手术技术是个性化的，但随着时间的推移，作者会留下相当比例的矫正不满意的患者。这可以通过手术期间的误判或愈合过程中的不可预见的进化来解释。出于这个原因，该研究的目的不是评估一种技术优于另一种技术的优越性，而是评估作者的免费SPG技术是否导致中间三分之一的可接受校正率。在作者的患者中，与常规SPG相比，高比例的游离SPG可能与手术的适应症有关，大多数是用于手术的美容指征。

主要优点是免费SPG的用户友好性和多功能性，占相对较高的使用率（研究时62％的鼻整形术患者），并且在作者最近的手术中使用率更高。此外，某些作者每次在鼻整形术期间打开中间穹窿时都提倡双侧SPG [9]。这种简化的方法可以帮助防止作者经常报告的常规SPG的使用不足[9,11]。

结论
当需要有限量的支撑时，鼻整形手术期间的自由SPG放置似乎容易且省时。通过可视化和触诊建议的增量式放置证明了一种非常灵活的操作，并且允许即时可调节和精细修剪。随着时间的推移，在术后早期出现意外的移植物移位似乎并不存在。从长远来看，作者偶尔会在修订手术期间观察到游离SPG被整合到合适的位置。由独立观察者和外科医生对美容效果的评估发现对鼻子中间三分之一的可接受的适当矫正率。游离SPG表现为填充材料，易于调整，纠正轻微到中度的不规则或防止中间第三次崩溃。放置的便利性可能有助于防止在修订手术中经常检测到SPG的使用不足。在过去的8年中，作者对技术的修改极大地改变了作者的SPG方法，并大大提高了使用频率和放置的直接性。

参考：
Free spreader grafts in rhinoplasty
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