透明质酸鼻腔整形：手术的替代或补充

概要
背景：
鼻整形术传统上优选用于矫正鼻缺损。提出了透明质酸（HA）注射作为鼻整形术的替代或补充的长期临床经验。

方法：
回顾性分析了作者1997年至2012年鼻腔整形HA凝胶的临床经验，选择1998年，2005年和2012年进行的治疗进行详细审查。

结果：
自1997年以来，超过250名患者接受了HA的鼻部整形治疗。除了作为手术的补充外，HA注射成功解决了手术难以矫正的鼻部缺损。大多数患者的效果持续> 1年（部分患者> 5年），个体差异。没有发生严重的并发症当详细回顾3年时，随着时间的推移，HA凝胶鼻部整形的新适应症变得明显，这也反映了治疗患者数量的增加（1998年：n = 2; 2005年：n = 22; 2012年：n = 51）。在这些患者中，55例（73％）接受HA注射而不是鼻整形术，20例（27％）在鼻整形术后接受HA注射，5例（7％）在HA注射后接受鼻整形术。平均注射体积为0.4mL HA凝胶/处理。所有患者对治疗的主要结果都满意。在32名患者（43％）中进行再治疗。

结论：
注射HA凝胶是鼻部整形的有用工具。它还可用于矫正适当患者的轻微后成形术缺损。

鼻整形术是2013年第五常见的外科手术.1 在作者的经验中，尽管大多数患者要求鼻腔缩小，但鼻整形术通常涉及重塑而不是减少。因为鼻部皮肤具有有限的收缩能力，特别是在尖端并且如果皮肤较厚，从美学观点来看，鼻部整形/增强可能是优选的。事实上，鼻子部分的增强可以使其感觉更小。尽管向寻求鼻腔减少的患者解释他们将从鼻子的部分增强中受益的挑战，整形外科医生应该意识到这种效果。

使用注射剂如羟基磷灰石2-5和稳定的透明质酸（HA）可以实现鼻部整形.6-15 注射剂的使用是有吸引力的，因为患者通常更喜欢非侵入性微创手术而不是侵入性外科手术。事实上，非手术程序在2013年占美国所有整容手术的80％以上.1 在作者的经验中，HA注射是微创鼻腔整形的有用工具，并且具有透明质酸酶可逆的优点。然而，可能需要再处理以维持期望的美学校正，因为HA随时间降低。已经确定HA的有效性和安全性用于面部美容适应症，16-23但是关于鼻腔治疗的信息是有限的;临床经验7,9-12,14,15和来自2项小型研究的数据8,13和1回顾性病例系列24已被描述。在这里，作者介绍了他在15年内使用HA进行鼻腔治疗的临床经验，并通过病例描述来说明使用HA作为原发性和继发性鼻整形术的替代或补充。

材料和方法
这里提出的建议是基于作者33年来作为整形外科医生的临床经验以及自1996年以来对HA填充物进行鼻部整形的经验。本文重点介绍1998年至2012年期间进行的HA注射与1998年，2005年和2012年执行的HA注射选择进行详细审查（表（表1）.1）。所有治疗均在作者诊所进行，与常规临床实践保持一致。

表格1。
人口统计学和注入量

预处理分析
重要的是评估鼻平衡，以判断某些区域的小幅增大是否可以产生更平衡和/或更小的鼻子。 如果患者的鼻部皮肤较厚（图1（图1），1），可能难以减少鼻子，因为厚皮肤的收缩能力有限，但增加的投射可能会达到平衡并产生幻觉 一个小鼻子。 如果患者鼻子皮肤薄，HA凝胶可用于掩盖突出的软骨。


图1。
案例1  - 提升低背部并增加尖端定义。 A，一名健康的38岁女性的预处理情况视图，要求减少她的球根状尖端。她拒绝进行增强手术，因为她认为她的鼻子已经太大，以前没有鼻腔创伤或手术。 B和C，当比较尖端（B）和背部（C）时，皮肤厚度存在相当大的差异。因此认为减少手术是禁忌的，并且患者同意尝试HA注射。在尖端注射0.8 mL Restylane Perlane（用尖锐的29-G针头皮内注射0.15 mL）和背部（0.25 mL皮内注射尖锐的29-G针头; 0.4 mL皮下注射钝性25-G插管）后立即进行患者对于注射后鼻子看起来较小而感到非常惊讶。 D，在最后3次注射（总共2.1mL）后两年，患者说她对这种效果感到满意，但现在认为大多数已经消失。然而，在回顾了之前和之后的照片后，她留下了深刻的印象，看到效果实际上仍然存在，并且与注射后立即相比，最后一次注射后2年的外观差异相对较小。

建议使用完整的面部文档，其中包含6个位置（正面，“蠕虫 - 眼睛”，“倾斜”和“剖面图”[左和右]）的照片。预处理分析还可以涉及二维或三维图像变形以说明估计的注射结果。

注射程序
应避免注射到有感染和痤疮迹象的区域。治疗区域应使用70％酒精清洁并在注射期间保持无菌条件。可以提供局部局部麻醉（例如，EMLA乳膏[AstraZeneca AB;瑞典Södertälje] 30-60分钟）以提高治疗舒适度。含利多卡因HA凝胶的安全性和有效性与没有利多卡因的相应产品类似.16,23,25作者使用Restylane，Restylane利多卡因，Restylane Perlane或Restylane Perlane利多卡因（Q-Med AB; Uppsala，瑞典） ）对于大多数鼻腔治疗，最近使用了Emervel Classic，Emervel Deep或Emervel Lips（Q-Med AB; Uppsala，Sverige，Sweden）。鼻尖注射通常使用背包尖针进行;一个钝的25-G Pix'L插管（Thiebaud SAS;巴黎，法国）受到鼻背的青睐。 HA凝胶放置如图22和视频视频1.1所示。 （见视频，补充数字内容1，显示使用0.25 mL Restylane Perlane利多卡因进行鼻部整形，皮内注入鼻尖[0.15 mL]，并在背部[0.1 mL]内使用尖锐的29-G针进行皮内和超骨旁注射。


图2。
HA凝胶放置鼻腔整形的插图。 A，鼻部轮廓的例子。常见的治疗要求包括降低驼峰，缩短鼻子，降低鼻翼边缘，以及扩大鼻唇沟角度。 B，期望的鼻部轮廓的实例，其可以通过增加体积而不是减少组织来实现。 C，HA凝胶放置的剖面图，以实现所需的鼻形。 D，HA凝胶放置的正面视图，以实现所需的鼻形。

应小心注射少量凝胶，同时逐渐评估形状变化，避免推注剂量以避免血管内注射。小体积的HA通常足以产生明显的效果，特别是在鼻尖。应避免过度矫正，因为这可能会产生扩大且不太精细的尖端。在鼻尖中，用细针进行浅表（皮内/皮下）注射的益处是实现更好的尖端定义。深度注射（直接在软骨上）通常需要更大量的产品并且可以加宽下侧软骨。

鼻翼缘与翼鞘注射之间最重要的区别是血管内注射的风险。沿着边缘，在皮内平面上进行注射;需要更多皮下放置凝胶来扩大。

重要的解剖学考虑因素包括浅表血管网络和血管内注射的潜在风险。在鼻腔和眶周区域注射HA后，已报告严重的并发症，例如失明和面部皮肤坏死.26-29 为了将这种风险降至最低，作者在皮下组织和尖针中使用钝套管（25-G或更宽）仅在表面上和皮内。针的恒定运动和最小体积的注射进一步降低了风险。对血管解剖学的了解对于避免此类并发症尤其重要，特别是对于曾经进行过鼻部手术的患者。

注射的产品应该平滑，而不是按摩。治疗后立即建议使用完整的面部照相文件。

治疗后评估
患者应在治疗后的前1至2周内避免在注射部位施加压力和按摩。应在6至8周后安排随访，在此期间应进行完整的面部照相记录，如果适用，还应进行补足注射。在与患者讨论治疗结果时，照片之前和之后都很有用。

结果
本综述涵盖了作者在1997年至2012年期间对> 250名患者进行的鼻部整形HA检查。鼻腔HA凝胶治疗的频率从每年几次治疗变为每周几次治疗。 HA凝胶鼻腔整形的适应症随着时间的推移而扩大，这也反映在治疗患者数量的增加上（表1）。特别是，尽管鼻整形术的总数没有减少，但二次手术鼻整形术的频率显著降低。

HA的鼻腔治疗指征比常规鼻整形术更广泛（图3）.3）。对于不愿意进行全身麻醉或不适合医学原因的患者，可以使用HA注射代替手术鼻整形术。对于那些对手术鼻整形术犹豫不决的患者而言，对于畸形较小的患者也是一种选择，并且HA凝胶注射可以让人了解手术隆鼻可以实现什么（即HA注射成为“开门器”隆鼻）。在某些情况下，HA凝胶注射也可用作手术的补充或用于矫正轻微的术后缺陷，例如，那些不适合继发鼻整形术的患者，甚至那些对原发性鼻整形术结果相当满意的患者。 HA凝胶也可用于需要进行鼻部整形但对于手术鼻整形术不适合的患者（例如，心理原因，既往手术的程度）。继发鼻整形术可能比原发鼻整形术更具挑战性，并且可能在技术上要求很高。在这些情况下，HA凝胶注射也可用作手术的简单替代方案，以评估缺陷的掩蔽如何影响其外观。但是，必须特别注意先前手术引起的鼻血管系统的任何改变。大多数患者不知道HA凝胶注射如何改变面部平衡;鼻部整形通常比其他HA注射适应症给出更大的“哇”效果。因其他原因进行HA凝胶注射的患者在被告知其多功能性后，也可能将鼻重塑作为剩余产品的“奖励”。


图3。
流程图说明HA凝胶注射可以考虑用于大多数要求鼻整形的患者。 *，心理原因可能是身体变形障碍;高度或不切实际的期望;固定细节;对以前的治疗不满意;以前的手术;无法理解治疗局限;无法理解所提供的信息和/或沟通的困难。 ◊，例如，如果患者有身体变形障碍。

禁忌症包括血管酒渣鼻，对治疗结果的不切实际的期望，由于心理原因评估为不合适的患者，治疗区域明显的瘢痕形成，出血性疾病/抗凝治疗或对利多卡因或HA的过敏。

预防措施包括先前的鼻腔手术和任何可能影响血管系统或增加血管损害风险的干预措施。一般情况下，鼻腔填充术后鼻整形术前应考虑采取预防措施。如果另一位医生以未知方式管理HA，则尤其如此。建议仔细检查，包括触诊鼻子。 HA的大量沉积可以区分为“软”区域，有时作为廷德尔效应，其中通过皮肤看到凝胶的透明度。因此，避免过度填充总是很重要的;只应使用少量的HA。

程序和结果
在1998年，2005年和2012年接受治疗的75名患者中，平均年龄为32岁（范围：19-64岁）; 84％是女性（表1）.1）。平均注射体积为0.4mL /处理。 Restylane Perlane利多卡因是最常用的。通常，使用少量HA凝胶（尖端<0.1mL，背部<0.8mL）。最常见的修正是增加尖端定义和背侧隆起的矫直（表2，图1,2，图1，图44，图8和视频视频1）.1）。 55名患者（73％）接受HA注射而不是鼻整形术;隆鼻后20例（27％）接受HA注射作为二次矫正，主要在其他地方进行（12/20）。 5例患者（7％）接受鼻整形术作为HA填充剂的二级手术（表2）; 2）;填充程序和继发鼻整形术之间的时间间隔> 6个月。继发性鼻整形术的原因包括填充物的持续时间太短（2名患者），寻求更剧烈的效果（1名患者），并且HA注射是鼻整形术的开门器（2名患者）。初次注射后6至8周，只有16％的患者进行了补救治疗;在32名患者（43％）中进行再治疗（通常在1年后）。接受再治疗的患者的比例表明持久的美容效果，由治疗后的高满意率和大量患者的长期效果支持。


图4。
案例2  - 伸直背驼峰并增加尖端定义。 A，一名健康的34岁女性的剖面图，她将一种未知的永久性填充物注入上唇（在另一个国家）并且呈现出不利的结果，并希望能够解决她的个人观点。 她没有其他相关的医学或手术史。 B，内窥镜前额提升两周后同时用0.8 mL Emervel Lips（使用25-G钝套管）进行下唇增强，并使用剩余的Emervel Lips进行鼻部整形（尖端为0.2 mL，沿背部为0.3 mL） 锋利的30-G×&#189;英寸针头，鼻子看起来更小（更短，更平衡）。


图8。
案例6-延长短鼻子。 A，一个健康的19岁女性的侧面视图，希望延长鼻子。 由于这被认为是一种困难的外科手术，作者决定尝试通过HA注射来改善长度。 她没有相关的医疗或手术史。 B，2年后鼻腔长度的改善和Restylane Perlane的2次注射（注射的总体积：1.5mL）。 HA在鼻小管末端（0.7 mL），鼻翼缘（0.2 mL）和鼻腔（0.1 mL）皮下注射尖锐的27-G针头，并在鼻腔内皮下注射 背部用25-G插管（0.5 mL）。 即使在5年后，作者也注意到患者鼻子的长度仍然保持不变（图片未提供）。

表2。
治疗适应症



图5。
案例3  - 平滑术后尖端不规则。 A，一名25岁女性的剖面图，在经历了2次鼻整形术后（其他地方进行过），其中有一个定义不明确且未充分保护的尖端。 她没有其他相关的医学或手术史。 B，成功闭合鼻整形术后三个月，使用三层尖头移植物进行外观。 C，在第三次手术后四年，患者的尖端移植物的可见度增加。 D，皮内注射0.1 mL Restylane Perlane后2年内使用尖锐的29-G针头在针头移植物周围（主要在上部区域），这有效地掩盖了移植物的可见性。


图7。
案例5  - 增加尖端定义，提高低背部和降低缩回的翼缘。 A，一名健康的27岁女性的剖面图，她提出了一个未得到充分保护的尖端，并希望解决背部和缩回的鼻翼边缘的高度。她没有相关的医疗或手术史。 B，注射1 mL Restylane后6个月（沿鼻翼缘0.1 mL /侧，尖端0.2 mL，鼻腔内0.6 mL）外观，以纠正尖端，鼻翼缘和鼻根的形状。 HA不仅在所有治疗区域内用尖锐的27-G针头皮内沉积，而且在鼻根上也在皮下上皮下沉积。

除了用于美学目的外，作者还注射了HA凝胶以解决功能性鼻腔缺陷。例如，1名患者在沿着背侧中隔边缘（在上部外侧软骨下）鼻内注射后经历了改善的鼻呼吸以模拟吊具移植物的效果，并结合在鼻孔底部注射以加宽鼻翼边缘（视频） （视频2）0.2）。

功能性鼻整形;这个视频，补充数字内容2，显示鼻内注射0.3毫升Restylane Perlane功能鼻部整形，使用尖锐的29-G针沿着背侧中隔边缘（在上部外侧软骨下），以模拟吊具移植物的效果，结合注射在鼻孔底部以扩大鼻翼边缘。

评估影响和不良事件
在1998年，2005年和2012年期间接受治疗的所有患者均满意（35％）或非常满意（65％）主要结果由自我评估量表确定，具有以下5点：“非常不满意”，“不满意”， “既不满意也不满意，”“满意”或“非常满意。”绝大多数（93％）仍然至少在初次注射后6至8周的随访中感到满意。

长期而言，在1997年至2012年期间接受治疗的所有患者中，不到三分之一的人希望疗效持续时间更长。 在大多数患者中，治疗后的疗效持续时间> 1年。 在大约30％的患者中，持续时间> 2年，在某些情况下> 8年（图6）。


图6。
案例4  - 平滑术后尖端不规则。 A，一名26岁男子隆鼻术后两年;病人回来后希望解决他在过去一年中首次注意到的不断增加的梢移植能见度。他没有其他相关的医学或手术史。对于如此小的矫正，二次手术将需要一个困难且相对危险的手术，因为可能需要开放式鼻整形术，并且上睑肿胀和缺损恶化的风险也更高。因此，该患者优选HA注射。 B，皮内注射0.1 mL Restylane十年后，尖端移植物边缘周围有一根尖锐的29-G针头;仍然有效地掩盖了针头移植物，并且患者感到满意（在第一次注射后5分钟，使用尖锐的29-G针头进行1次再治疗皮内注射0.05mL Restylane）。这些照片是在患者允许的情况下发布的。

不良反应发生在相对较小比例的患者中。尽管> 250例患者接受了HA注射治疗，但没有发生严重的并发症，例如感染，皮肤坏死或视力损害，并且在任何情况下都不需要透明质酸酶注射。通过确保治疗适当的患者群体，使用无菌条件，缓慢注射最小量的HA，可以预防这些风险;注射时移动针头;并避免推注注射。 3名患者的毛细血管扩张血管和红斑增加;然而，回顾他们的病史和预处理图片显示酒渣鼻或鼻/鼻周毛细血管扩张血管的迹象。用脉冲染料激光（V-beam Perfecta; Candela，Irvine，CA）处理解决了这个问题。

大约10％的患者注意到持续时间短（<6个月）或效果不足。其中，一些患者的鼻尖严重疤痕难以纠正。

讨论
根据作者的经验，注射HA凝胶是微创鼻腔整形的有效工具。经验丰富的整形外科医生可以使用HA注射作为鼻整形术的替代/补充，因为它具有多功能性（图3）.3）。在作者看来，许多外科医生很少考虑这种情况。

HA注射的益处包括快速且无创的方法来改变鼻部特征而无需全身麻醉。与鼻整形术相比，该手术与无/最短停机时间相关，并且每次治疗的成本更低.1 HA注射有时可避免轻微且有时耗时且危险的二次手术。此外，HA凝胶注射可用于保持鼻子的高度，这对于手术整形鼻整形术来说可能是具有挑战性的。 HA的非永久性质和透明质酸酶的可逆性也是有利的性质。限制包括在某些情况下相对较短的效果持续时间，因此需要重新治疗。

尽管在美容面部护理中使用HA已经很好地用于治疗皱纹和皱褶，但是大多数患者不知道鼻部适应症。作为鼻整形术的非手术微创替代方案，它可能会吸引许多希望改变鼻子外观的患者。 HA治疗也可以作为不愿接受鼻整形术的患者的手术开门器。

彻底的预处理评估和鼻子解剖学知识对于成功的治疗结果至关重要。鼻整形术后对小细化的态度更加慷慨，可以实现更高的患者满意度，并且这些小的调整通常是持久的。患者忘记他们的鼻子看起来如何（例如，如图1所示）1）并且抱怨效果持续时间短，这种情况并不少见。因此，图片之前和之后都必不可少。在审查这些图片时，大多数患者惊讶地发现治疗效果持续存在。根据作者的经验，大多数患者的疗效持续时间> 1年，有些病例> 5年。这个持续时间的范围可能反映了凝胶降解的个体差异，已经从HA用于其他适应症的临床研究中报道.31,32在鼻唇沟中持续存在至少6个月，22个月18个月（1个再治疗） ），18和36个月（有2次撤退）19报告。虽然此处提供的数据不是来自对照临床研究，但是1次治疗后的效果持续时间似乎比鼻唇沟更长，这与其他研究者的经验一致.15可能的解释可能是降低了与例如嘴唇和鼻唇沟相比，鼻子，最小肌肉活动和/或代谢活动的差异。其他研究者提出，注射交联的HA会刺激胶原蛋白的合成[33,34]，这可能是另一种可能的解释。

应避免在鼻腔中使用永久性填充物，因为与肉芽肿形成相关35,36和难以控制的并发症.37 HA填充物的可能并发症包括血管栓塞和坏死，38-42眼缺血，27视力丧失，26 ，28,29变色/廷德尔效应，43和感染。在迄今为止作者治疗的> 250名患者中没有发生这些并发症。

为避免并发症，建议进行彻底的患者咨询和预处理评估。鼻腔HA注射只能由经验丰富的整形外科医生进行，他们对鼻部解剖结构有深刻的了解，并特别注意以前鼻部手术引起的任何改变。应使用缓慢而温和的技术注射少量HA凝胶;必须避免过度填充，因为存在严重并发症的风险（例如，压力坏死或血管栓塞）。如果需要大体积，放置自体软骨移植物可能有利于由于薄的透明皮肤而不会冒组织坏死或植入物可见性的风险。应避免在鼻血管附近注射，并在血管周围区域使用锋利的针头。面部动脉的鼻分支尤为重要。此外，背侧鼻血管有时在中线上吻合，30使血管栓塞的风险降低，但仍可能在中线。为尽量减少血管内注射和潜在的皮肤坏死或失明的风险，建议采用以下建议。应直接在骨膜上注射鼻腔。在皮下层使用25-G或更宽的插管也可降低血管穿透的风险。使用套管尤其是使用薄插管（28至30-G）可最大限度地降低动脉内注射的风险。如果使用锋利的针头，应将注射剂直接置于骨膜上或皮内或皮下位置。使用锋利的针时，重要的是只注射微小的体积，移动针（例如，如视频视频1所示）1）并避免推注注射。

虽然尽量减少并发症的风险很重要，但同样重要的是要做好应对可能出现的并发症的准备。快速识别血管事件以及快速和积极的治疗是必要的，以避免严重的，可能不可逆的并发症。注射医师应该始终准备好不仅治疗透明质酸酶的并发症，还要治疗对透明质酸酶的过敏。

如果怀疑/发生血管损害，建议采用与DeLorenzi 44 以及其他各种其他36,45,46建议的类似方案。如果发生远离套管尖端的皮肤变白或剧烈疼痛，立即停止注射。注射透明质酸酶，每使用1 mL填充剂至少100 U.为了诱导血管舒张，在患处进行温和按摩，温敷和硝酸甘油软膏，并轻轻按摩，以分辨率消散肿块。给予抗凝血剂（低分子量肝素/阿司匹林）。如果发生视力损害，立即将患者转诊给眼科医生/眼动脉外科医生进行进一步治疗（例如，在眼球后部位或眼动脉注射透明质酸酶[可能通过放射辅助导管插入术或眼周动脉插管术]并降低眼压）。47

如果发生廷德尔效应，可能会尝试吸入HA，但作者更喜欢透明质酸酶注射用于有效治疗。在使用透明质酸酶之前，应使用抗生素治疗疑似或确诊的感染。

结论
注射HA凝胶是整形外科医生考虑进行鼻部整形的有用工具。为患者提供的小的矫正改进可能有助于实现更高的患者满意度，并且在许多情况下具有令人惊讶的长效果。 HA凝胶注射鼻腔治疗15年以上的临床经验也表明，HA凝胶可用于矫正适当患者的轻微后成形术缺损。

参考：
Nasal Reshaping with Hyaluronic Acid: An Alternative or Complement to Surgery
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