扩张器移植在鼻内鼻整形术中的应用：技术与100例回顾

概要
背景：
扩张器移植物被广泛认为是内部鼻瓣不足的主要治疗方法，并且在隆起移除后通常在隆鼻过程中预防性地放置，以避免中间穹窿塌陷。尽管在开放式鼻整形术中扩张器移植物的放置和缝合相当容易，但它们在鼻内鼻整形术中的定位和稳定性与学习曲线相关。

方法：
本文介绍了对新手外科医生提示的技术，特别是与正确放置相关的技术。无论鼻背是否被处理，该技术都可用于插入吊具移植物。缝合通常是不必要的。对100名放置了吊具的患者进行回顾性分析，以评估不良位置，移位或其他并发症等并发症。

结果：
尽管存在学习曲线以确保在足够背部充分展开口袋以保持背侧粘膜附着以进行适当的移植物放置，但该技术易于学习，有效，快速且技术上易于执行。在100名患者中，3名患有软骨背侧骨刺，因为移植物的头部边缘变得可见。一名患者在背部出现瘀斑，导致驼峰在两个月内消退。没有其他美学或功能并发症。

结论：
鼻内放置技术提供简单，安全和容易的放置，以及在鼻内鼻整形术期间稳定扩张器移植物，几乎没有并发症。

关键词：鼻内窥镜，内部瓣膜狭窄，隆鼻，吊具移植
内部鼻瓣（INV）在鼻道中具有最小的横截面积并且构成鼻气道阻力的三分之二以上（1）。瓣膜由上部外侧软骨（ULC）和鼻中隔的尾部边缘之间的角度优先描绘，下部由鼻甲侧向，下部由鼻子底部（2）。由于物理阻塞，塌陷，中隔偏曲或粘连，由于瓣膜角度（在隔膜和ULC之间）缩小或完全消失至<15°，增加了主观鼻塞的可能性（3,4）。

医源性缩小瓣膜角度的最常见原因是隆鼻时驼背减少。在一些患者中，驼背的减少导致软骨背部的不稳定的开放顶，对ULC的支撑很差或没有支撑，以及随后的中间穹窿塌陷。虽然这不是每个患者的确定性，但其发生被认为是美学和功能性并发症。风险因素虽然未得到普遍认可，但术前包括明显狭窄的中间穹窿（图1A），皮肤薄，鼻骨短，背侧驼背大。在美学上，术后中间穹窿塌陷可见为鼻子中间三分之一的缩小，这在皮肤厚的患者中可能不明显。在严重的情况下，可以看到典型的“倒V'畸形（图1B）。在功能上，即使适度的瓣膜角度变窄也会引起鼻塞的明显症状。


图1）
狭窄中间穹窿的例子，有塌陷或术后狭窄的风险。 B倒置V畸形在患者右侧最明显

扩张器移植物已被证明可有效治疗鼻塞，通常是鼻整形术，或在鼻整形术中预防（5,6）。结果，在鼻整形手术期间广泛使用扩张器移植物，特别是作为在减少驼峰以保持宽的鼻瓣角度之后的预防措施。

为了有效，扩张器移植物必须精确地定位在背侧隔膜和ULC之间，同时跨越后者的长度。放置太高将导致美学背侧不规则并且沿着隔膜放置太低将无法有效地支撑ULC。此外，头部位置也会导致截骨术后鼻骨“扩散”，从而扩大锥体。当自愿进行时，这被称为“扩展吊具”移植物。过于尾部放置的移植物可能会扩大尖端。因此，吊具移植物的放置和固定必须精确。

在开放式鼻整形术中放置吊具移植物是一项相对简单的任务。然而，使用鼻内技术使得吊具移植物的定位和稳定成为技术挑战。特别地，在可用的小空间内缝合移植物以进行稳定需要技术实力和耐心，并且即使对于有经验的鼻整形外科医生也可能令人沮丧。 Sheen（7）描述的鼻内放置技术虽然确实需要精确，但简单有效。实际上，新手外科医生可能发现难以在移植物放置所需的确切位置上开发口袋，并且学习曲线导致在获得该技术的舒适性之前存在一定数量的不良放置的移植物。作者预计本报告中概述的提示将有助于缩短学习曲线。

方法
患者选择
对100例单独或在鼻整形手术中进行吊架植入术的患者进行了回顾性图表回顾。收集的信息包括人口统计学，单侧或双侧移植物，随访时间和术后并发症（鼻塞，移植物引起的美学不规则）。获得了照片发布的同意。

手术技术
在鼻内鼻整形术期间，通常从隔膜采集软骨，使用有限的Killian切口，在到达背侧隔膜之前停止1.5cm至2cm，以保持背侧隔膜上的粘膜完整并附着于隔膜软骨。如果出于功能原因进行鼻中隔成形术，则在此时切除软骨。否则，当手术到达扩张器移植物放置点时，切除四边形软骨的矩形部分，在作者的实践中，通常在进行截骨术之前。将吊具移植物切割并成形在后桌上的金属板上。通常的尺寸约为2厘米至2.5厘米×5毫米，厚度约为2毫米。

如果背部减少，就像在作者的大多数主要病例中一样，进行软骨背部的逐渐减少直到达到期望的水平。 ULC和隔膜之间的粘膜保持完整。注意力集中在避免在减少驼峰动作期间在隔膜的最背侧方面侵犯粘膜附着。作者对移植物的固定取决于在INV的角度处形成紧密的粘膜下层口袋。因此，保持隔膜粘膜与背侧隔膜的连接对于产生这种封闭的口袋是至关重要的。如果这种附件被破坏，口袋将在背侧“打开”，并且需要缝合固定。

使用15号手术刀穿过粘膜和软骨膜进行约2mm至3mm的刺穿切口，并将尾部2mm置于ULC的尾部边缘（图2）。切口约3mm以允许移植物的放置。


图2）
创建粘膜下层口袋。使用2毫米弯曲的Lempert电梯创建一个粘膜下层口袋。注意不要破坏隔膜粘膜的最大背侧附着，如上面的虚线所示

使用2mm弯曲的Lempert提升（Instrumentarium，Terrebone，Canada）通过对ULC的头部边缘约2cm至3cm长的钝性解剖产生软下粘膜软骨囊。在口袋前进时必须非常小心以确保适当的解剖角度，并保持粘膜软骨膜与背侧隔膜的连接。

在创建一个安全且足够的口袋后，然后使用Adson-Brown镊子放置移植物（图3）。如果放置移植物时应该有明显的阻力，应移除移植物并稍微扩大口袋以容纳移植物或如果合适的话，移植物的大小调整。因为口袋比移植物长几毫米（切口在ULC尾部边缘2毫米处切口），一旦移植物成功放置，刺入切口的边缘将很容易重新接近。不需要缝合线闭合。


图3）
将涂抹器移植物放入下粘膜下层软骨腔。 在创建口袋之后，使用Adson-Brown镊子将预成形的移植物放入紧密的口袋中

结果
所有100例均采用鼻内入路进行。 平均年龄为31.2岁，女性占83％。 在鼻整形术时，94％的患者有双侧吊带移植物，92％的患者有吊具移植物。 其中，29％（27例患者）为翻修鼻整形病例。 在之前的鼻整形术和中间穹窿塌陷之后，剩下的8％只有吊具移植，没有其他操作。 平均随访时间为9.3个月（表1）。

表格1
患者队列（n = 100）

除非另有说明，数据以％表示

3名患者在移植物的头侧边缘左侧有背侧不规则。 这需要剃须以解决美学问题，尽管没有功能性后果。 一名患者在12年前在其他地方进行鼻整形术后，在中间穹窿塌陷后放置了吊具移植物。 在手术后，在背部注意到充血突出，其缓慢消退，需要两个月才能完全消失。 没有其他并发症。

没有患者报告鼻塞，97％报告鼻呼吸改善。 这97名患者包括8名仅有吊具移植的患者（图4）。 3％未报告改善的是所有咨询美容鼻整形术并且术前气道部分受限的患者。 术后，这种症状既没有改善也没有恶化。 都是女性。


图4）
吊具移植。在仅有吊具移植物放置的患者中的照片之前（左）和之后（右）照片

讨论
自20世纪80年代引入以来，吊具移植已成为INV重建的首选方法。然而，在闭合鼻整形术中放置和固定可能是具有挑战性的。

如上所述，紧密的软骨下软骨膜腔是正确固定移植物的关键。图5说明了放置和解剖口袋的重要性。必须注意保持整个口袋长度的小背侧附着，同时确保靠近背侧隔膜。一个有用的指南是使用Aufricht提升观察隔膜背部和附着在其上的粘膜，因为正在开发口袋。这使得外科医生能够在粘膜下观察提升，以确保口袋足够背部，同时保持粘膜和背侧隔膜之间的附着。这类似于在脓毒症期间的隔膜粘膜软骨膜升高，有时被称为“地毯下的小鼠”。


图5）
放置吊具移植物后的基础视图。如图所示，隔膜软骨的薄的粘膜软骨膜附着物在口袋背部保持完整。这确保了扩张器移植物在内部鼻瓣处的适当固定，其足够的背部位置是有效的

三名患者发生背侧不规则是由于口袋发育方向不良引起电梯插入时外科医生的角度通常是背侧，尤其是右手外科医生的左侧。因此，口袋可能在其头侧方向上向后打开，允许移植物通过该开口突出。这凸显了在开发口袋时可视化背侧隔软骨和粘膜的重要性，以确保抬高足够的背侧和背侧隔。

固定移植物的另一种方法是缝合它们，如在开放式鼻整形术中进行的那样。这涉及背侧粘膜的抬高，移植物的放置和缝合到鼻中隔软骨。作者也使用了这种方法（8），尽管它在技术上要求更高。然而，这是一个很好的选择，特别是对于新手外科医生，如果在口袋发育期间违反背部粘膜粘连到隔膜。

评估口袋定位的有用方法是开始获得该技术，即继续开发口袋，放置移植物，然后抬高背侧粘膜以评估移植物的位置。这种学习，自我评估方法最好用于尸体标本（如果有的话）。但是，它也可以在术中进行。通常情况下，外科医生最初会注意到隔膜上有一个太低的口袋。

尽管报告术后鼻气道改善的患者比例很高（97％），但不可能仅将其归因于吊具移植，因为可能存在其他影响因素，包括鼻腔尺寸和解剖结构的整体变化。对鼻子进行的其他修改，以及伴随的手术，如鼻中隔成形术和鼻甲成形术。然而值得注意的是，单独接受吊具移植的8名患者均注意到他们的鼻气道有所改善。

虽然这种技术已经存在多年，但其使用并不常见，主要是由于开放性鼻整形术的广泛训练和使用。 然而，重新审视该技术，其执行的简单性及其功效是值得的，因为它可以帮助新手和有经验的外科医生在鼻整形术中解决共同的功能性问题，既可以预防性地进行鼻部整形，也可以用于治疗性翻修。

结论
鼻内鼻整形术中的吊具移植是一种简单，有效和高效的技术。 与学习曲线相关的技术方面是在适当位置开发口袋同时保持其完好无损。

参考：
Spreader graft placement in endonasal rhinoplasty: Technique and a review of 100 cases
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