用填充物寻找非手术隆鼻患者的安全性和早期满意度评估

概要
背景：
非医疗美容治疗通常是患者首选，因为它们的效果在治疗后立即可见，患者可在同一天恢复正常活动。虽然许多研究已经表明填充剂注射的安全性和功效可以改善面部外观，但是鼻子整形并不是绝对可靠的。

目标：
为了评估连续52例接受非手术鼻整形术的患者的安全性和早期满意度，注射20 mg / mL光滑，粘性和粘性的透明质酸（HA）填充剂。

材料和方法：
在2014年11月至2016年11月期间，对HA注射治疗了52名对鼻子外观不满的健康患者。记录了并发症和副作用。美学结果主观评分为1-4级，由四个表情符号表示。

结果：
在患者中，96.15％的患者在手术结束时确认“非常满意”（50名患者超过52名患者）。没有发生重大并发症和副作用。

结论：
本研究的结果，以及非比较性开放标签研究的局限性，表明使用20 mg / mL光滑，粘性和粘性HA填充物进行鼻部手术重塑是安全且可预测的。技术，对患者满意度高。

关键词：填充剂，透明质酸，非手术隆鼻，鼻，鼻窦，安全

介绍
在过去十年中，由于寻求非手术美学手术的患者人数增加，美容医学中的新产品和技术大量涌现。[1]美国整形外科学会（ASAPS）的统计数据每年都证实了患者对所谓的“美容医学程序”的持续要求。[2]非医疗美容治疗通常是患者首选，因为它们的效果在治疗后立即可见，患者可在同一天恢复正常活动。[3]

根据ASAPS统计数据（2016年），手术隆鼻，“鼻子工作”是最需要的程序中的第六个; [2]然而，在过去几年中所谓的非填充鼻窦填充物已被证明是一种有效的替代方法对于那些只追求鼻子美学改善的患者。[4]

已经发表了几篇关于用填充剂进行亚洲鼻子增大的文章; [3,4,5]然而，在西方国家，所谓的“非手术鼻整形术”，通常被称为“鼻窦炎”，虽然有不同的终点，但通常也会进行。

在第一组中，西方和亚洲鼻子之间的差异通常表现为更加突出的前鼻脊柱（ANS）和或多或少明显的驼峰;然而，可以观察到一些其他麻醉特征，例如尖端下垂，鼻尖侧面的横向位移和上侧软骨（ULC）的缺乏。

在这项研究中，对连续52例接受非手术鼻整形术并注射20 mg / mL光滑，粘性和粘性透明质酸（HA）填充剂的患者进行安全性和早期满意度评估。

材料和方法
连续52名健康患者（43名女性和9名男性），年龄18-61岁（平均年龄29.7岁），对鼻子的外观不满意，并且在注射医师看来，可以在临床上实现用填充物注射进行有意义的美学矫正，进行治疗。

排除标准包括怀孕的患者;哺乳;任何可能影响患者安全的既往疾病，包括活动性炎症，感染，癌症或癌前病变等;已知对利多卡因，HA和/或革兰氏阳性细菌蛋白过敏;有结缔组织病或出血性疾病史;在治疗前一周内使用阿司匹林和/或伴随抗血栓治疗的人。

所有患者都必须提供书面知情同意书，其中包括照片发布表。

在52名接受治疗的患者中，3名患者（2名男性和1名女性）至少进行了一次手术鼻整形术（在一种情况下，完成了两次以前的鼻部工作）;已经手术的患者只有在手术结束后至少1年才接受治疗。在所有情况下，使用20mg / mL光滑，粘性和粘性HA填料（Juvederm Voluma; Allergan plc，Dublin，Ireland）。

注射
在仔细消毒鼻子后，没有任何局部麻醉注射，给予“鼻窦炎”。每个患者确定注射的终点，并根据患者的要求确定每次额外注射的注射点和方向。

注射部位如下：在ANS上方投射鼻尖并在前内侧前部之前以增强鼻尖上方的鼻小柱（通过经皮或鼻内入路）以重塑它并产生上睑在驼峰以上改善鼻前额（NF）角度，以及在ULC缺乏的情况下超过ULC。

针用于所有注射程序。

在11例中，只有尖端和/或鼻梁是注射部位;在3例中（仅在男性中）仅NF角度是注射部位（ANS未注射以避免鼻子的女性外观）;在所有其他情况下，ANS和NF角是注射部位。

注入的HA填料的体积范围为0.2至1.5mL（平均0.8mL）; 仅在一种情况下使用超过1mL的HA填料。 每个位点注射的HA的确切数量在表1中给出[图[图11-4]。 在所有病例中，HA被置于骨膜和软骨组织的深处，正好位于骨膜和/或软骨膜上方; 这样做是为了避免血管插管和相关的血管问题。

表格1
每个解剖部位注射的平均HA体积



图1
正面（A）和侧面观察（B）一名26岁女性术前和非手术矫正鼻子的即时术后。 将HA作为扩张器移植物注射到偏侧（0.1mL）; 注入额外的0.1mL以改善NF角


图4
正面（A）和侧面观察（B）的29岁男性术前和非手术鼻整形术后立即。 注射HA作为ULC上的涂抹器移植物（每侧0.15mL）; 在ANS上方注射0.3mL; 在NF角以上注入0.2mL; 在鼻尖注射每侧0.05mL以上


图2
正面（A）和侧面观察（B）48岁女性术前和术后1年鼻尖部非手术重塑; 注入0.15mL HA作为尖端移植物以改善横向位移圆顶的外观


图3
正面（A）和侧面观察（B）23岁女性术前和非手术鼻整形术后即刻。 注射HA作为ULC上的涂抹器移植物（每侧0.05mL）; 在ANS上方注射0.3 mL以使鼻尖上升; 注入每侧另外0.05mL以产生鼻头之前断裂

在所有情况下，首先从ANS进行注射，然后重新进行驼峰，最后，如果需要，注射ULC和尖端。 总是通过捏住小柱进行ANS注射以减轻患者的疼痛和不适[图5a和andbb]。


图5
正面（A）和横向（B）图片显示了在ANS上方注射HA填料并增加鼻尖投影的“挤压技术”。 “挤压技术”可用于减轻患者的疼痛和不适

始终从ANS开始注射以实现鼻尖投射和旋转，这使得在背部注射较少量的HA; 事实上，在下颌骨支撑萎缩继发下垂的鼻尖的情况下，它产生相对突出的背驼峰。

在注射鼻梁的所有情况下，要求患者避免不必要的鼻子外部压迫，这可能导致填充物移位，压痕或背部表面凹陷; 为此，建议患者在15天内避免戴护目镜，防晒或戴眼镜。

HA填充物
在所有情况下，使用20mg / mL光滑，粘性和粘性HA填料（Juvederm Voluma）。这种HA填料具有高粘性和高粘性，具有很强的投射能力，非常适合轮廓加工。[6] HA源自马链球菌（Streptococcus equi）的细菌发酵。虽然大多数HA填充剂来自高分子量（HMW）HA（1≥MDA），但20 mg / mL光滑，高粘性，高粘度的凝胶使用低分子量（LMW; <1 MDa）和HMW HA聚合物链作为其原料来源。 LMW HA的加入显著提高了产品的交联效率，并产生了高粘度和最高粘结性的最终结果，这是大多数其他HA凝胶未观察到的组合。[6]通过使用LMW HA，交联的高效率允许使用较少的交联剂-1,4-丁二醇二缩水甘油醚，以实现高线性粘度（G'在5Hz时为330Pa），同时保持较高的凝聚力。通过高粘度和高粘结性的耦合，它能够保持其结构而不会从深部注入位置迁移。[7] LMW HA的使用需要最小量的未交联的（未改性的HA链和轻度交联的链和可溶形式的片段）HA（润滑剂）在最终产品中，其对挤出性质具有积极影响。

患者对结果的评估
患者使用问卷主观评估结果，其中要求患者根据以四个表情符号为特征的四点量表对结果和治疗便利性的满意度进行评分（愤怒的一个=更糟糕的是，悲伤的一个=满意度不高或者不满意，快乐的一个=满意，一个心脏眼睛=非常满意[图6]）。问卷在治疗结束时给予患者，15天后，他们被要求再次填写并通过电子邮件返回。所有患者在6个月后被召回，以了解他们是否想要修饰他们的鼻子。


图6
患者被要求评估非手术隆鼻结果的四点量表，其特点是四个表情符号（愤怒的一个=更糟糕，悲伤的一个=很少满意或不满意，快乐一个=满意，一个心眼=非常满意）。在手术结束时立即给患者，并要求他们在15天后再次填写（通过电子邮件发送）

结果
在2014年11月至2016年11月期间，连续52例患者接受HA注射治疗鼻子，其中3例在非手术治疗前至少1年接受鼻部手术。平均HA注射量为0.8 mL;在两个病例中，3-6周后，患者需要进行修饰（注射剂量范围为0.05至0.2mL）。

从未记录过诸如皮肤坏死和血管问题等主要并发症。几乎所有病例都记录了注射部位的小肿胀;然而，它在没有任何治疗的情况下在48小时内自行消退。一例患者在治疗前接受了两次鼻整形术，上唇肿胀，3天内自行消退;在另外两种情况下，在手术结束时注意到鼻尖处的皮肤短暂漂白;然而，它在不到5分钟内自行解决。

在52名患者中，51名患者将结果评为“非常满意”，其余患者评分为“满意”（该患者需要在3周后进行0.2 mL的补充注射，并重新填写调查问卷，他表示“非常满意” ）。在手术后15天通过电子邮件进行满意度评估（同时考虑到3周后请求修饰的人），显示出50个“非常满意”和2个“满意”的回复。在“满意”的患者中，除了需要修补的患者外，另一名24岁的患者抱怨鼻尖向上旋转“过度”;然而，她拒绝透明质酸酶注射。在注射6个月后，所有患者都被召回以要求重复该过程，并且在所有情况下，预期一个，观察到自HA注射后没有注意到变化，因此不需要重复注射。在所有情况下，都要求自拍，但只有14名女性患者送了它。 12名患者随访14个月，因为他们被推荐用于其他一些程序（唇部增强，肉毒杆菌毒素注射等），并且他们的鼻子结果随着时间的推移被发现是稳定的。

讨论
在过去几年中，面部年轻化已转向侵入性较小甚至是非手术程序，恢复时间较短，疼痛较轻。[8,9,10]各种软组织填充材料的软组织增强已成为最多希望非手术面部年轻化的患者可以使用流行的美容程序。[9]虽然许多研究表明填充剂注射的安全性和功效可以改善面部外观，但并不能完全证实鼻子整形。[11]在鼻子非填充物后用填充物重塑后描述的最具破坏性的并发症之一就是失明。[12]在Li等人最近的一篇综述中，[13]记录了75例面部注射继发失明的病例; 25％的病例继发于鼻背注射。作者提出的假设是基于鼻区吻合的存在，包括来自眼动脉的背动脉，角动脉和来自面动脉的侧鼻动脉。李等人[13]结论是注入鼻背可能会意外地进入吻合口，导致患者的眼科和临床失明的逆行栓塞。 Liew等。还强调了对标准血管的良好了解的重要性及其变体对于避免血管并发症至关重要，血管并发症不仅表现为失明，还表现为鼻部皮肤坏死。背侧和外侧鼻动脉也是眼动脉的分支，其也提供到鼻尖的侧支血流。在使用所有类型的填充剂之后，已经在文献中公开了关于尖端坏死的孤立报告，并且已经将其记录为手术隆鼻的罕见并发症。[4]假设这背后的机制是这些血管的压迫，闭塞和/或栓塞。这些事件显然不是鼻腔脉管系统所独&#8203;&#8203;有的，在前额，眉间，鼻窦和鼻唇区给予填充物后也可见类似的报道。[14,15,16]

在这项研究中，作者没有记录任何皮肤坏死和/或失明的情况，或术后病例的短暂视觉障碍。 据认为，这与HA的深层放置有关[图7]，正好在骨膜和软骨膜上方，如Scheuer等人最近所述[17]。


图7
尸体标本。软组织包膜几乎全部去除，以显示正确的注射平面：注射应深入到脑膜下和骨膜前层的肌肉腱膜层，以避免损伤或插管

当注射到鼻子中时，注射应深入到脑膜下和骨膜前层的肌肉腱膜层，以避免损伤或插管。[17]在这项研究中，使用它们作为软骨移植物注射HA液滴，特别是当注射背部和鼻尖时，将HA释放到软骨上方，避免注射到软组织鼻腔内。

在这项研究中，作者注射了20毫克/毫升光滑，粘性和粘性的HA填充剂，用于非手术鼻腔整形。几乎所有患者都记录了非常高的满意度，除了两个得分“满意”而非“非常满意”的患者，但没有记录到不良事件和并发症。获得的结果与Liew等人[4]已经发表的结果类似，尽管他们只研究了鼻子有缺陷或缺陷的亚洲患者。

达到高度的满意度可以解释为获得结果所需的非常短的时间，没有术后停机时间，持久的结果，以及最后但并非最不重要的，与手术鼻整形术相比便宜的价格。

在这项研究中，出现了关于鼻窦方法的另一个重要问题：当计划完整的鼻子重塑时，ANS始终是第一个注射的解剖学标志，然后是背部，最后是鼻尖。注射ANS首先确保对尖端投射的控制并且可以减少鼻驼背的感知。因此，注射重建背部的HA量将减少;仅在最后，注射尖端以产生suvra尖端断裂。 Tanaka [5]已经报道了同样的关于鼻塞的问题，关于通过增强ANS进行东方鼻西化。作者报告了在衰老的西方患者中，下垂的鼻尖可能继发于下方骨支撑的萎缩，同时，相对背侧驼峰只能通过注射ANS来解决。

讨论所用填料的选择也是有用的 - 一种20毫克/毫升光滑，粘性和粘稠的HA填料。它具有高粘结性和高粘度的特点，具有很强的投射能力 - 这是ANS上方注射的一个非常重要的特征。[4]此外，通过高粘度和高粘结性的耦合，该填料能够保持其结构而不会从深注入位置迁移。这就是为什么作者作为软骨移植物的深层放置是安全有效的。

结论
在该研究中，20mg / mL光滑，粘性和粘性HA填充剂用于西方患者的非手术重塑。记录满意度评分，几乎在所有病例中都很高，没有记录到主要并发症（如鼻腔皮肤坏死和失明）。

本研究的结果，以及非比较性开放标签研究的局限性，确认鼻子的手术重塑，使用20 mg / mL光滑，粘性和粘性HA填充剂，深深注入到肌肉腱膜层中。用于避免损伤或插管的血管外骨膜和骨膜前层是一种安全且可预测的技术，对患者具有高度满意度。

参考：
Safety and Early Satisfaction Assessment of Patients Seeking Nonsurgical Rhinoplasty with Filler
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