后腹腔镜肾部分肾切除术：单中心印度经验

概要
目的：
后腹腔镜检查通过避免腹膜破裂和腹腔内器官损伤，提供更直接和快速的肾脏和肾门通路。通过腹膜后途径（LPNR）腹腔镜肾部分切除术比早期肾癌的经腹膜途径更少进行。本研究的目的是使用腹膜后入路进行部分肾切除术的结果。

材料和方法：
对2008年至2014年接受LPNR治疗的患者进行了回顾性分析。感兴趣的结果包括人口统计学数据，术前数据，围手术期变量，手术并发症，疾病复发以及随访期间的死亡率（如果有的话）。

结果：
在24名患者中，16名是男性，8名是女性。平均年龄和平均体重指数分别为49.16岁（范围：25-75）和25.35kg / m2（17.84-34.25）。在肾脏肿块中，右侧至左侧分布为13:11。通过肾NS评估，低风险和中等风险的肾病评分（NS）病例的比例分别为13（54.17％）和11（45.83％）。平均手术时间，平均热缺血时间，平均估计失血量和平均住院时间分别为132.5分钟（90-170），21.83分钟（15-44），106毫升（25-300）毫升和5.25天。在术后期间，所遇到的并发症是肺不张，一例出血，一例出现尿漏。组织病理学显示23名患者的恶性肿瘤和其余患者的平滑肌瘤。除了两名患者外，所有患者在33个月的中位随访期间均无疾病存活率。

结论：
LPNR的总体结果与文献中提到的开腹和腹腔镜腹腔镜肾部分切除术的结果相当，并且对于右侧和左侧病变同样安全。

关键词：恶性肾肿块，肾部分切除术，肾细胞癌，后腹腔镜检查

介绍
由于频繁使用放射成像，例如超声和计算机断层扫描（CT），偶然检测到越来越多的肾细胞癌（RCC）。目前RCC的偶然检测率超过50％。这些肿瘤通常处于较低阶段，手术是这些局部RCC的唯一治疗方法。[1]在可行的情况下，由于两个原因，保留肾单位手术（NSS）已成为T1 RCC的首选手术方法。首先，文献支持根治性肾切除术（RN）增加1期肾癌中心血管事件[2]和更多肾功能衰竭[3]的机会。此外，慢性肾功能衰竭进一步独立地与较高的死亡率相关[4]。其次，NSS的肿瘤学结果与RN相同。已经充分证明，与开放性肾部分切除术相比，通过微创方法进行的部分肾切除术可以减少术后镇痛的使用，缩短住院时间，减少伤口相关的发病率和早期行走，但肾功能结果相似[5]。通过经腹腔途径进行腹腔镜肾部分切除术首先由Winfield等人于1993年描述为良性疾病[6]。尽管Gill等人首次报道了通过腹膜后途径腹腔镜肾部分切除术（LPNR）。在1994年，[7]腹膜后途径仍然不如经腹膜途径。本研究的目的是报告LPNR的手术和肿瘤学结果。

材料和方法
在LPNR开始之前，外科医生在进行腹膜后腹腔镜肾脏手术和腹腔镜缝合治疗方面具有先前的经验，省略了早期学习曲线对LPNR的影响。经内部审查委员会和机构伦理委员会许可，对2008年至2014年期间接受LPNR治疗的患者进行了回顾性分析。作者研究中的入选标准如下：T1a和选择性T1b肾脏肿块，低中度风险肾脏评分（NS）病例。排除标准是复杂/肝门肿瘤，大的前内侧肿瘤，高风险NS病例和不愿意进行腹腔镜手术的患者。

感兴趣的结果包括人口统计学数据（年龄，性别，体重指数，合并症和单独单位）和术前数据，包括对比增强CT（CECT）扫描的最大肿瘤大小，RN评分是低还是中等和偏侧。记录围手术期变量（总手术持续时间，热缺血时间[WIT]，估计失血量和住院时间）。 Medcalc软件，版本12.0.0.0，（奥斯坦德，比利时）用于统计分析（学生独立t检验）。分析并发症和组织病理学。所有患者最初随访3个月进行临床检查，血清肌酐，尿液分析和整个腹部超声检查，然后每年进行超声检查，胸部X光检查和生化检查。腹部和骨盆的CECT曾在2年时完成，然后在指示时进行。当指示时，胸部的CECT完成。记录疾病复发和死亡率（如果有的话）。计算总体和癌症特异性存活率。

手术技巧
在全身麻醉诱导患者后，插入留置导管。随后，将患者保持在侧腹侧位。根据肾角的位置，在第12肋的尖端下方和前方或后方给出大约1-1.2cm的切口。通过分裂肌纤维并切开腰背筋膜进入腹膜后腹膜，并在花生剥离器的帮助下在颅骨和后部方向上解剖。用手指双手指球囊解剖技术进一步解剖腹膜后腹膜。用盐水（10-12ml / kg）使球囊充气，保持充气一段时间，然后将其放气并取出。放置11毫米腹腔镜端口，就在腰背筋膜边缘内并固定。产生肺气腹，压力保持在15毫米汞柱。随后，将两个11 mm和6 mm的工作端口置于视觉下[图1a]。沿着腰肌的内侧边缘切开Gerota筋膜。肾脏沿着腰肌的内侧边缘扫过。解剖松散的乳晕组织，鉴定肾动脉，周向解剖，在肾动脉夹层期间静脉注射12.5g甘露醇，常规不解剖肾静脉。去除肾周脂肪以描绘肿瘤边缘。肾肿瘤的评分通过腹腔镜钩在肿瘤的约3-5mm边缘进行。腹腔镜斗牛犬钳通过后工作端口应用于肾动脉[图1b]。通过腹腔镜冷剪和抽吸进行肾肿瘤的切除[图[图1c1c-e] .e]。内部endosinus复合物通过polyglactin 3-0缝合，在缝合线的尾端具有hem-o-lok夹子。随后用聚乳酸2-0进行外皮质再出血，连续，未打结滑动的下颌骨夹[图1f]。移除肾动脉上的斗牛犬夹。检查止血。在放入自制的本土塑料袋后，通过延长相机端口切口来取回样本。端口关闭以标准方式完成。


图1
（a）放置端口，（b）腹腔镜“斗牛犬”在解剖肾动脉上的应用，（c和d）使用腹腔镜剪刀和抽吸解剖肿瘤，（e）肾肿瘤床，和（f）皮质肾综合征

结果
患者的肛门和肿瘤特征显示在表1中。在24名患者中，一名患者在术中转为腹腔镜RN，关于通过肿瘤切除，因为由于缺乏术中腹腔镜超声设施而无法正确进入手术切缘。该案例被排除在统计分析之外。鉴于持续性出血，一名患者需要血管栓塞。该患者出现间歇性血尿，需要在术后第6天（POD）进行膀胱镜下血栓清除。在10日POD，他出现了大量血尿，两个单位包装细胞被输血，寻求心脏病学意见，并且患者被转移到强化心脏冠状动脉单位。血管造影显示正常中极，肾动静脉瘘（AVF），另一个中极假性动脉瘤来自中极动脉的单独下支。选择性线圈栓塞完成。实现了肾AVF和假性动脉瘤的完全闭塞。 血管后栓塞，他发烧，超声检查显示中度的肾周围收集和膀胱凝块，他接受了膀胱镜凝块疏散和肾周围引流管。

表格1
患者细节和肿瘤特征


一名患者因出血而需要重新探查。腹膜后血肿和出血源是从肾脏出血部位缝合松动。将血肿抽空，再次用放置Ethicon surgicel（氧化再生纤维素）缝合再出血部位。一名患者从标本检索部位出现发烧和尿液浸润。该患者再次入院，接受抗生素治疗。随后，逆行肾盂造影显示一个小花萼的对比外渗，插入双J支架并保守治疗，术后第18天停止主伤口渗漏，1个月后取出支架。

围手术期参数，clavien分级并发症和组织病理学分析显示在表2中。一名患者（4.1％）具有阳性手术切缘，其接受开放RN，尽管最终组织病理学显示没有恶性肿瘤的证据。

表2
围手术期参数，并发症和组织病理学分析


在33个月的中位随访期间（平均值：43.125个月，范围：24-60个月），一名2006年有开放性RN病史的患者在腹部和双侧局部发生转移性疾病复发随访42个月时肺转移，血清肌酐1.75 mg / dl，随后过期。另外一名患者在随访24个月时发生肺转移而没有任何局部复发，在与肿瘤内科医生协商后，他每天两次服用帕唑帕尼400 mg片剂，他对疾病有部分反应并且在随访36个月内活着起来。在这项研究中，中位随访33个月的总生存率为95.65％，癌症特异性生存率为91.30％。除1名患者（LPNR时具有单独的单位）的所有患者的血清肌酐均在正常范围内。

讨论
部分肾切除术在以下三种情况下表示：绝对，相对和选择性。当有孤立的肾脏时，无论是解剖还是功能，它都是绝对的。考虑到可能损害肾功能的糖尿病，高血压，结石病等合并症的存在，将来可能会对对侧肾脏产生影响。当有健康的对侧肾脏时，它被选择性地指示。遗传性RCC患者也是部分肾切除术的另一种指征，因为这些患者具有发展其他肾肿瘤的高风险[3]。在这项研究中，有两种情况的指征是绝对的，六种情况是相对的，另外16种是选择性的。 LPNR并未获得太多人气。在Gill等人的一项研究中，当他比较LPNR与经腹膜途径时，他提到在他随后的经历中，前者的比率从32.6％下降到20.8％至1.3％。[8]这可能是由于腹膜后入路的工作空间有限;然而，在作者的研究中，作者没有遇到任何有限空间的问题。

虽然热缺血提供了明确的手术区域，但同时它在功能上损害了剩余的肾脏。热缺血时间超过20分钟可能会导致肾实质功能持续恶化[9]。部分肾切除术期间发生的肾功能损害取决于多种因素：肾移植的数量和质量，WIT的持续时间以及切除期间健康肾实质切除的程度。不同的方式，如冰淤，[10]通过输尿管导管逆行冷却，[11]通过血管导管进入肾动脉产生低温，[12]已尝试降低WIT;然而，这些减少肾功能不全的动作仍未得到证实。一些研究表明早期松开[13]（第一层皮质肾切除术后）或节段性钳夹[14]或甚至三级动脉分支钳夹[15]以减少WIT。所有这些操作在技术上都具有挑战性，无法普及。此外，有时难以鉴定肿瘤供应分支，因此，缺血也扩展到健康的肾实质。虽然周期对确定术后肾缺血很重要，但许多人建议WIT临界阈值〜20-25 min [16,17]。

用于重建肾床（肾切除术）的几种技术涉及腹腔镜缝合，其包括两层与单层，连续与中断，八字形，以及打结与滑动的下边缘夹具，具有不同的结果。此外，文献中已经提到使用生物止血剂来实现进一步的止血。作者使用了两层，连续的，未打结的再出血技术，使用polyglactin缝线，尾端有滑动的hem-o-lok夹子。 Wahafu等人在他们的研究中证明了使用poliglecaprone缝线的优点，因为它具有单丝性质。[18]最近，Covidien V-loc缝合线被描述为具有单向，自保持性质和倒钩的优点。在发展中国家，作者仍然使用polyglactin缝线，并且大部分时间，作者没有遇到任何肾实质撕裂的问题，并且作者在随访期间没有发现任何结石形成的情况。作者注意到的一个问题是，在较低的极性质量中，由于LPNR中的角度，缝合存在轻微的困难。

在作者的研究中，上半年（1-12）和下半年（13-24）的WIT没有差异（P = 0.796）。因此，WIT不能预测作者的研究中的学习曲线。当患者被分为肿瘤大小<4 cm，（n：14）和> 4 cm（n：9）的病灶时，WIT具有统计学意义（P = 0.0092）。进一步将患者分为低风险（n：13）和中度风险（n：10）NS，前者的WIT低于后者;然而，它没有统计学意义（P = 0.1598）。西蒙斯等人。在多变量分析中观察到肿瘤的大小是WIT的重要预测因子。[19]作者的研究支持西蒙斯观察肿瘤大小是WIT的预测因子。

表3显示了各种研究中的围手术期结果[14,15,20,21]作者研究中的围手术期结果与之前的研究相当，尽管作者研究中的平均肿瘤大小相对较大且手术持续时间较短。

表3
腹膜后腹腔镜肾部分切除术的围手术期结果


使用改良的clavien系统对并发症进行分级。在这项研究中，一名患者发生肺不张（1级并发症），由胸部理疗管理; 1例患者出现2级和3a级并发症，需要再次入院，肠外抗生素和输尿管支架术;一名患者出现3a级并发症，需要血管栓塞;一名患者出现了3b级并发症，需要根据出血，血栓清除和再次缝合进行再次探查。作者的患者均未发生4级和5级并发症。很少有研究报告在30天和90天的框架内出现并发症。作者在1个月后没有遇到任何并发症。

Hayn等人。研究表明，与中度风险的NS患者相比，低风险NS患者出血或尿漏的并发症的可能性较小，而高危NS患者的术后泌尿系统并发症风险则高5倍[22]。在这项研究中，所有出现并发症的患者都具有中等程度的复杂性。此外，作者没有在高复杂性病例中进行腹腔镜肾部分切除术，因为有足够的文献来支持该组的高并发症风险。

在通过微创和开放方法对1800名患者的NSS进行的多机构研究中，Gill等[23]据报道，腹腔镜肾部分切除术的尿漏率为3.1％，输血率为5.8％。在作者的系列中，作者经历了一名患者的尿漏率（4.34％），两名患者（8.69％）需要输血。

在Tabayoyong等人的一项研究中，总共806名患者（7％）有手术切缘阳性，腹腔镜肾部分切除术的患病率为8.1％[24]。在这项研究中，一名患者（4.1％）的组织病理学手术切缘阳性，接受了开放式RN。

在NSS之后，血清肌酸酐测量肾功能是困难的，特别是在肾功能正常的情况下。虽然缺血的持续时间通常用于肾损伤的指标，但Dube等。 2015年，在他们对机器人辅助部分肾切除术的研究中，证明即使省略第二层皮质肾切除术也可能显著降低WIT，但肾功能的改善仍然值得怀疑。[25]因此，切除和修复的程度仍然是NSS后肾功能的主要基础。肾脏扫描可以估计个体单位的肾小球滤过率;然而，它很少用于临床实践。[16]

作者研究的局限性首先是回顾性，观察性和有限的规模。其次，可能存在选择偏倚，因为作者仅包括低风险和中等风险的NS病例。此外，它是一个单外科医生系列。

结论
腹膜后腹腔镜肾部分切除术对于经验丰富的手中的低风险和中等风险的NS肾脏肿块是安全的，总体结果可与文献中提到的开腹和腹腔镜经腹腔入路相当。但是，需要进行大规模，多机构和前瞻性研究以加强结论。即使在机器人手术时代，虽然机器人辅助经腹腔镜腹腔镜肾部分切除术正在发展，机器人辅助腹膜后手术仍处于婴儿期，而且在发展中国家，机器人设施不存在，LPNR是一种替代，可行的，腹腔镜肾部分切除术的微创选择。

参考：
Retroperitoneoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: A single-center Indian experience
1. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: The 2010 update. Eur Urol. 2010;58:398–406. [PubMed] [Google Scholar]
2. Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, Leibovich BC, Kwon ED, Cheville JC, et al. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. J Urol. 2008;179:468–71. [PubMed] [Google Scholar]
3. Huang WC, Levey AS, Serio AM, Snyder M, Vickers AJ, Raj GV, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: A retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7:735–40. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296–305. [PubMed] [Google Scholar]
5. Marszalek M, Meixl H, Polajnar M, Rauchenwald M, Jeschke K, Madersbacher S, et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: A matched-pair comparison of 200 patients. Eur Urol. 2009;55:1171–8. [PubMed] [Google Scholar]
6. Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, Clayman RV. Laparoscopic partial nephrectomy: Initial case report for benign disease. J Endourol. 1993;7:521–6. [PubMed] [Google Scholar]
7. Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J Urol. 1994;152:1539–42. [PubMed] [Google Scholar]
8. Gill IS, Kamoi K, Aron M, Desai MM. 800 laparoscopic partial nephrectomies: A single surgeon series. J Urol. 2010;183:34–41. [PubMed] [Google Scholar]
9. Simmons MN, Schreiber MJ, Gill IS. Surgical renal ischemia: A contemporary overview. J Urol. 2008;180:19–30. [PubMed] [Google Scholar]
10. Cicco A, Salomon L, Hoznek A, Saint F, Alame W, Gasman D, et al. Results of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Endourol. 2001;15:355–9. [PubMed] [Google Scholar]
11. Gasman D, Saint F, Barthelemy Y, Antiphon P, Chopin D, Abbou CC, et al. Retroperitoneoscopy: A laparoscopic approach for adrenal and renal surgery. Urology. 1996;47:801–6. [PubMed] [Google Scholar]
12. Hoznek A, Salomon L, Antiphon P, Radier C, Hafiani M, Chopin DK, et al. Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy. J Urol. 1999;162:1922–6. [PubMed] [Google Scholar]
13. Haber GP, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy: Contemporary technique and outcomes. Eur Urol. 2006;49:660–5. [PubMed] [Google Scholar]
14. Ng CS, Gill IS, Ramani AP, Steinberg AP, Spaliviero M, Abreu SC, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: Patient selection and perioperative outcomes. J Urol. 2005;174:846–9. [PubMed] [Google Scholar]
15. Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy: Comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Urol. 2005;174:841–5. [PubMed] [Google Scholar]
16. Porpiglia F, Fiori C, Bertolo R, Angusti T, Piccoli GB, Podio V, et al. The effects of warm ischaemia time on renal function after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney. World J Urol. 2012;30:257–63. [PubMed] [Google Scholar]
17. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol. 2010;58:340–5. [PubMed] [Google Scholar]
18. Wahafu W, Ma X, Li HZ, Ding Q, Wang BJ, Shi TP, et al. Evolving renorrhaphy technique for retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: Single-surgeon series. Int J Urol. 2014;21:865–73. [PubMed] [Google Scholar]
19. Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney tumor location measurement using the C index method. J Urol. 2010;183:1708–13. [PubMed] [Google Scholar]
20. Song S, Zhang H, Ma L, Huang Y, Zhao L, Wang G, et al. The application of “Renal pedicle rotation” method in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal ventral tumors. J Endourol. 2015;29:1038–43. [PubMed] [Google Scholar]
21. Tugcu V, Bitkin A, Sonmezay E, Polat H, Ilbey YO, Ta&#351;&#231;i AI, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: Initial experience. Arch Ital Urol Androl. 2011;83:175–80. [PubMed] [Google Scholar]
22. Hayn MH, Schwaab T, Underwood W, Kim HL. RENAL nephrometry score predicts surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int. 2011;108:876–81. [PubMed] [Google Scholar]
23. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR, Jr, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007;178:41–6. [PubMed] [Google Scholar]
24. Tabayoyong W, Abouassaly R, Kiechle JE, Cherullo EE, Meropol NJ, Shah ND, et al. Variation in surgical margin status by surgical approach among patients undergoing partial nephrectomy for small renal masses. J Urol. 2015;194:1548–53. [PubMed] [Google Scholar]
25. Dube H, Bahler CD, Sundaram CP. The learning curve and factors affecting warm ischemia time during robot-assisted partial nephrectomy. Indian J Urol. 2015;31:223–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]