经腹腔镜和腹膜后腹腔镜检查在淋巴结活检中用于恶性淋巴瘤诊断的泌尿外科经验的优势

概要
目的
腹腔镜泌尿科医师熟悉经腹腔和腹膜后入路。在设计腹腔内淋巴结活检策略时，这种经验是一个优势。作者报告了腹腔镜活检使用泌尿外科腹腔镜技术治疗临床疑似腹腔内淋巴瘤的可行性和有效性。

材料和方法
从2010年10月至2015年4月，共有22名患者接受了腹腔镜活检，用于疑似腹腔内淋巴瘤。作者采用腹膜后入路治疗主动脉旁或腭旁肿块，而作者采用经腹腔入路治疗肠系膜，髂骨或闭孔肿块。只要有可能，就删除整个节点;否则，活组织检查包括至少1 cm3的楔形切除。

结果
活检标本取自以下淋巴结部位：10个主动脉旁，5个paracaval，3个肠系膜，2个闭孔，1个髂总和1个肾周脂肪。所有患者均完成腹腔镜淋巴结活检，并且没有开放手术的转换。中位手术时间为97分钟（范围62-167分钟）。在所有情况下估计的失血量<50 mL。术后，1例患者（4.5％）有症状性乳糜淋巴囊肿，需要手术治疗。对所有患者进行了精确诊断：20例患者为恶性淋巴瘤，1例患者均为转移性尿路上皮癌和不明原因的鳞状细胞癌。所有淋巴瘤都可以完全细分。

结论
适当使用经腹或腹膜后入路对疑似腹腔内淋巴瘤患者的腹腔镜淋巴结活检是安全有效的。

关键词：活组织检查，腹腔镜检查，淋巴结，淋巴瘤

介绍
淋巴瘤的准确亚组分类是强制性的，因为分类会影响预后和治疗[1]。目前世界卫生组织对淋巴瘤的分类基于临床信息，如细胞学，组织学和免疫表型特征以及其他辅助研究，如流式细胞术，荧光原位杂交和遗传重排试验[2,3]。因此，获得足够的组织标本以进行准确的病理诊断至关重要[4]。

患有腹腔内淋巴结病的患者是临床实践中的常见病例。在那些伴有外周淋巴结肿大的患者中，可以在局部麻醉下进行活组织检查。然而，在没有外周淋巴结病的情况下，更难以获得用于诊断的组织标本[5]。

直至20世纪80年代，剖腹探查是诊断腹腔内淋巴瘤的唯一有效方法。然而，剖腹手术是一种侵入性手术，与长期住院和随后的恢复时间相关。在一系列94例霍奇金淋巴瘤剖腹术中，Muskat等。 [6]报道早，晚（大于30天）发病率分别为17％和5％。

已经使用了图像引导的经皮活组织检查，因为它们的发病率低且诊断产量可接受，但是它们通常不能成功地进行完全亚分类的确诊[7,8,9,10]。限制主要与缺乏足够量的组织标本用于诊断有关。

一些研究报道腹腔镜腹腔镜活检是一种安全有效的手术方法，可提供充分的活检取样。在大多数先前的报告中，该程序由普通外科医生使用经腹方法[4,11,12,13,14]进行。然而，已经描述了相对高的剖腹术转换率，通常是因为暴露不足，组织不足或术后粘连。事实上，当目标腹膜后淋巴结肿大或过度脂肪组织使肥胖患者识别困难时，经腹腔入路有时看起来有点麻烦[15]。在这些情况下，允许直接进入大血管附近的腹膜后入路似乎更合适。

泌尿外科领域的腹腔镜手术涉及两种不同的方法，即经腹或腹膜后。在规划腹腔淋巴结活检策略时，两种方法的可用性是一个显著的优势。

在这里，作者报告腹腔镜活检使用泌尿外科腹腔镜技术治疗临床疑似腹腔内淋巴瘤的可行性和有效性。

材料和方法
从2010年10月至2015年4月，共有22名患者接受了腹腔镜淋巴结活检，用于疑似腹腔内淋巴瘤。经作者的机构审查委员会批准，作者回顾性地分析了从这些患者收集的数据。所有患者均从血液学或内科学系转介到作者的机构进行影像学检查，包括常规计算机断层扫描（CT）和氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG PET）。两例患者进行了外周淋巴结切除活检，但未能确诊。在腹腔镜检查之前，这些患者均未接受过腹部肿块的成像引导活检。

作者采用腹膜后入路治疗主动脉旁或旁肿块，因为这种方法可以直接进入靶器官。通过使用完全侧卧位的腹膜前扩张球囊（Tyco Healthcare，Mansfield，MA，USA）产生腹膜后空间。相反，作者对肠系膜，髂骨或闭孔肿块使用经腹腔入路。对于肠系膜肿块，使用右侧半侧位置，允许小肠向右侧移动。对于闭孔或髂骨肿块，使用10°特伦德伦堡位置缩回头部的头部。在大多数患者中，需要三个端口。在某些情况下，需要放置第四个端口以提供收缩并改善暴露。

只要有可能，就删除整个节点，然后剪切节点的基础;否则，活组织检查包括至少1 cm3的楔形切除。在活组织检查后，通过电烙术确保淋巴结切口处的止血。在某些情况下，纤维蛋白胶用于预防淋巴囊肿形成或控制出血。纤维蛋白胶的使用取决于外科医生的偏好。样本被病理学家送去冷冻和永久切片。在确认已获得适当的组织样本后，完成手术。将组织分为适当的常规，细胞遗传学和分子研究。在一些样品中进行了包括免疫球蛋白和T细胞受体基因重排以及Epstein-Barr病毒基因组分析的分子分析以确认诊断。

结果
共包括11名男性和11名女性，年龄从51岁到85岁不等。一名患者接受了先前的淋巴瘤治疗，并怀疑复发就诊。在另外21例中，腹部肿大高度提示原始淋巴瘤。活检标本取自以下淋巴结部位：10个主动脉旁，5个paracaval，3个肠系膜，2个闭孔，1个髂总和1个肾周脂肪。作者根据淋巴结位置确定了腹腔镜方法。 15名患者（9名主动脉旁，5名静脉旁和1名肾周脂肪）通过腹膜后入路进行手术（图1），而其余7名患者（1名主动脉旁，3名肠系膜，2名闭孔，1名髂总）通过经腹手术进行手术方法（图2）。


图1
在评估意外的体重减轻和盗汗时，一名63岁的男性患者被发现有腹主动脉旁淋巴结肿大和脾脏肿大。 （A）氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描的冠状切片。 在主动脉旁淋巴结和脾脏的最大标准摄取值分别为19.1和14.7。 （B）计算机断层扫描的轴向截面。 使用腹膜后入路（箭头）。 （C）腹腔镜图像。 在腰肌（箭头）前面可以识别出肿胀的淋巴结。 输尿管与淋巴结相邻（箭头）。 组织病理学诊断是携带Epstein-Barr病毒的经典霍奇金淋巴瘤的结节性硬化症亚型。


图2
在评估腹痛期间，一名76岁的女性患者被发现有扩大的主动脉旁和肠系膜淋巴结。 （A）氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描的冠状切片。 （B，C）计算机断层扫描的轴向截面。通过经腹膜途径（箭头）对肠系膜淋巴结进行活组织检查。 （D，E）腹腔镜图像。当第一个套管针放置在半侧位置时，直接可视化扩大的淋巴结。通过楔形切除进行活组织检查。组织病理学诊断是成人T细胞白血病/淋巴瘤。
所有病例均通过腹腔镜手术完成。中位手术时间为97分钟（范围62-167分钟）。在所有情况下估计的失血量<50 mL。术后中位住院时间中位数为4天（范围3-47天）。未从医院出院的患者通常在5天内转入血液科进行进一步检查或开始治疗。

没有围手术期死亡，作者发现只有1个症状性淋巴囊肿的重要并发症。一名77岁女性在经主动脉旁淋巴结活检后第13天出现腹部饱胀和疼痛。 CT扫描显示腹膜后间隙有淋巴囊肿，然后放置猪尾引流管，显示大量的浆液乳状液以1,000毫升/天的速度排出。在保守治疗未能阻止乳糜淋巴漏的情况下，术后第24天进行后腹腔镜淋巴结转移。喷洒纤维蛋白胶以包裹暴露的主动脉旁区域，直到淋巴液的明显积聚消失。最后在淋巴滞留后5天取出引流管。

所有患者均获得精确诊断。 20名患者被发现患有恶性淋巴瘤，每名患者都有转移性尿路上皮癌和不明原因的鳞状细胞癌。所有淋巴瘤都可以完全细分。所有患者的组织病理学诊断详见表1。

表格1
所有患者的组织病理学诊断


讨论
自1991年引入腹腔镜肾切除术以来，泌尿外科腹腔镜手术发展很快[16]。今天，各种类型的腹腔镜泌尿外科手术，例如腹腔镜肾上腺切除术，根治性肾切除术，肾输尿管切除术，根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术，由医院和医疗中心的越来越多的泌尿科医生每天进行。利用这种经验，很容易接近肠系膜淋巴结，肾门区域以下的腹膜后淋巴结或盆腔淋巴结。随着技术和仪器的新进展，一些先进的腹腔镜手术目前可用于具有足够腹腔镜专业知识的高容量中心，例如用于膀胱癌的延长盆腔淋巴结清扫[17]和用于睾丸癌的腹膜后淋巴结清扫[18]。

在疑似腹腔内淋巴瘤的情况下，腹腔镜检查和图像引导下经皮穿刺活检是打开剖腹手术采取组织标本的两种合理方法。目前，没有基于证据的指南推荐一种技术优于另一种技术[10]。多项研究表明，经皮穿刺活检是一种用于鉴别淋巴瘤存在的足够敏感的技术;然而，通过完整的亚组分类产生明确诊断通常是不成功的[7,8,9,10]。在用于诊断疑似淋巴瘤的263例经皮图像引导活组织检查中，可以对90.1％的病例进行诊断;然而，只有75％的淋巴瘤可以完全细分[9]。在一项比较腹腔镜活检和经皮穿刺活检诊断腹腔淋巴瘤的研究中，腹腔镜活检组患者在需要时有足够的组织用于辅助研究，分别为经皮活检组：95.5％和68.2％[10]。根据这一证据，作者的政策是首先在怀疑淋巴瘤的孤立性腹部淋巴结病的情况下进行腹腔镜淋巴结活检。

1988年，Salky等人。 [19]描述了腹膜后疾病的第一次腹腔镜活检。从20世纪90年代末到21世纪初，普通外科医生报告了三个大型病例系列[1,4,13]。然而，开腹剖腹术的转换率相对较高（3.6％-17％），特别是在腹膜后淋巴结的情况下。转换的主要原因是既往手术，解剖模糊，探查不充分，取样不充分和出血[4]。在这些研究中，该过程通过使用经腹膜方法进行。通过使用腹膜后方法可以逃避这些转化的原因。对于肠系膜淋巴结或交腔内淋巴结，经腹腔入路可能比腹膜后入路更安全和简单。作者的系列中没有转换的情况。虽然这是一项小型回顾性研究，但作者认为作者的研究显示了在腹腔镜腹腔内淋巴结活检中适当使用两种方法的可行性。根据情况选择手术方法的能力代表了泌尿科医生的明显优势。

一名患者（4.5％）患有症状性乳糜淋巴囊肿，但通过饮食干预和需要手术干预治疗失败。在这种情况下，腹膜后入路应用于主动脉旁淋巴结活检。 Porte等人。 [20]描述了通过直视内窥镜手术探查腹膜后间隙，没有气腹吹入腹膜后淋巴结病。在118例患者中的5例中观察到持续超过5天的淋病。腹膜后手术可能与淋巴管的高风险有关，因为没有腹膜内空间来吸收淋巴液。在9名患者中，作者使用纤维蛋白胶来减少术后淋巴管炎，但在这种情况下没有使用。一些前瞻性研究已经解决了使用纤维蛋白密封剂来减少淋巴结切除腹股沟，腋窝或主动脉旁病变的患者的淋巴结切除术相关术后并发症[21,22,23,24,25]。但是，这些结果仍然存在争议。这些并发症的发生导致淋巴瘤治疗的延迟。因此，在腹膜后入路进行腹腔内淋巴结活检时，可推荐使用纤维蛋白胶，特别是当怀疑患有高级别淋巴瘤的患者需要紧急化疗时。

之前的腹腔镜活检经验表明，假阴性诊断的频率很高（0％-14％）[1,4,11,12,13,14]。在作者的系列中，为所有患者建立了精确的诊断，并且20个淋巴瘤被完全细分。为了最大限度地减少假阴性结果，有必要收集足够数量的标本组织并选择合适的标本作为目标活检部位。 18F-FDG PET目前被认为是不仅分期而且还评估靶向活检部位的标准方式[26,27]。在FDG-avid肿瘤中，选择高FDG摄取病变作为靶位点是重要的。此外，当存在多个病变时，重要的是确定作者可以从哪个病变容易且安全地进行活组织检查。在腹腔镜检查之前，必须由外科团队进行彻底的CT和PET评估，以便选择手术入路和接近节点的路线。

结论
对于怀疑腹腔内淋巴瘤的患者，适当使用经腹或腹膜后入路对于腹腔镜淋巴结活检是安全有效的。泌尿科医生应积极参与这一领域，因为这两种方法已成为泌尿外科腹腔镜检查的标准程序。

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