腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术治疗结核性无功能肾脏：单中心体验

概要
目的
介绍腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术治疗结核性无功能肾脏的手术技巧和经验。

材料和方法
从2005年3月至2013年3月，共有51名患有结核性无功能肾的患者在作者的医疗中心接受了腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术。这些技术包括早期控制肾血管和沿着Gerato筋膜外的下层解剖患病的肾脏。通过Gibson切口解剖远端输尿管，从切口整块取出整个标本。回顾性分析患者人口统计学，围手术期特征和实验室参数以及术后结果。

结果
腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术成功地在50名患者中进行，而一例由于未进行解剖而需要转为开放手术。平均手术时间为123.0分钟（107-160分钟），平均估计失血量为134 mL（80-650 mL）。术后平均住院时间为3.6天（3-5天），平均恢复正常活动为11.6天（10-14天）。大多数术中和术后并发症是轻微的并发症，可以保守治疗。随访68个月（12-96个月）后，结果令人满意，未发生输尿管残端综合征。

结论
腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术作为一种微创治疗方案，可用于治疗结核性非功能性肾脏。

关键词：结核，腹腔镜，肾输尿管切除术，肾脏

介绍
自1991年腹腔镜肾切除术首次引入（1）以来，腹腔镜手术在泌尿外科领域取得了巨大进步。目前，通过腹腔镜手术可以成功完成许多复杂的肾脏手术，如根治性肾切除术，部分肾切除术和活体肾切除术，一些研究证实了安全性和有效性（2,3）。然而，腹腔镜肾结石切除术治疗结核性无功能肾一直是一个非常具有挑战性的过程，因为显著的肾周围和周围炎症以及与邻近结构的严重粘连。据作者所知，有几个小型病例系列报道了腹腔镜肾输尿管切除术治疗结核性无功能肾脏的结果和可行性（4-8）。由于这些报告中缺乏病例，仍难以解释腹腔镜肾输尿管切除术治疗结核性无功能肾的总体风险，需要进行大量试验以得出明确的结论。此外，很少有研究考虑是否有必要在腹腔镜肾输尿管切除术中切除远端输尿管，以治疗无功能的结核性肾脏。

在本研究中，作者的目的是报告作者八年的腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术治疗结核性非功能性肾脏的经验。

材料和方法
接受腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术和继发于肺结核的单侧无功能肾的患者被纳入本研究。选择直径小于10cm且在相同解剖部位没有手术史的患病肾脏的患者进行该手术。如果最终的组织病理学检查证明患病的肾脏与结核病无关，则将患者排除在研究之外。从2005年3月至2013年3月，共有51名患者被选中进行该研究。

最常见的临床表现为刺激性排尿症状（23例），其次是复发性尿路感染（18例），肉眼血尿（6例），同侧腰痛（3例）和阴囊肿块（1例）。怀疑肾结核是基于症状，并通过尿液涂片阳性，尿酸聚合酶链耐酸反应和膀胱活检的组织病理学评估证实。计算机断层扫描用于证明整个泌尿道的成像表现。利用肾脏核扫描评估患病肾和对侧肾的肾小球滤过率。每位患者对侧肾功能正常或轻度受损，患侧肾小球滤过率小于10 mL / min / 1.73 m2。所有患者最初在手术前4周至3个月接受抗结核药物治疗。标准方案是异烟肼5mg / kg，每日口服一次，利福平10mg / kg每日口服一次，乙胺丁醇15mg / kg，每日口服一次。在手术前控制了活动性肺结核的症状，如发烧，盗汗，贫血，心悸和快速红细胞沉降率。为避免手术学习曲线引起的数据偏差，所有手术均由同一位外科医生（Nianzeng Xing博士）进行。使用Satava分类（9）分析术中并发症，并通过改良的Clavien分类对术后并发症进行分级（10）。

所有患者在出院后第二周，第三个月和第六个月定期随访，之后每6个月定期随访至5年。在定期随访期间进行体格检查，血液学检查和超声检查。根据上述检查进行静脉尿路造影，肾扫描和膀胱造影。为了确保最大的细菌治愈机会，所有患者在手术后接受了至少6个月的抗结核治疗。

操作技术
在全身麻醉后，患者被置于侧腹位置，患病肾桥抬高。所有外科手术均采用后腹腔镜肾癌根治术，并采用4个套管针（6,11,12）（图1）。在腋后线上的肋缘下方2cm处切开2cm的切口。使用钳直接穿透肌肉层和腰背筋膜至腹膜后间隙和食指以扩张空间，创建足够的腹膜后空间以容纳未充气的气球。然后用1000mL空气使球囊充气并保持3分钟。将5mm，12mm和10mm套管针分别放置在第11肋骨尖端周围的腋前线，髂前上棘内侧2cm，髂嵴上方2cm处，用于30o Olympus腹腔镜。最后，将12毫米套管针放入初始孔中。将Gerota筋膜从腰肌的前缘水平切割至横膈膜并向下切至肾的下极，并且通过对肾动脉搏动的微妙但清晰的解剖来获取肾门。将肾动脉和静脉连续用三个Hem-O-Lock夹子结扎并解剖（图2）。随后使用尖锐的解剖手术将肾脏尽可能地移到Gerota筋膜外，并注意避免刺破肾囊（图3）。然后识别输尿管并尽可能向远端切开，此时用Hem-O-Lock夹子夹住输尿管并原位留置。用5mmHg的吹气压力检查腹膜后间隙以确保足够的体内平衡。关闭套管针切口，将患者改为仰卧位。在下腹部区域制作约7-8cm长的Gibson切口。轻轻切开远端输尿管，直到移动一些壁内输尿管，然后切开膀胱袖带以释放标本。在完全缝合膀胱切口后，从Gibson切口整体移除Gerota筋膜和输尿管内的整个肾脏。


图1
四个工作套管针的位置。


图2
用Hem-o-lok夹子夹住肾动脉（RA）和肾静脉（RV）并用LigaSure分开。


图3
解剖Gerato筋膜外的患病肾脏。

结果
患者的人口统计学特征和围手术期参数如表-1所示。 有22名男性和29名女性，年龄从23岁到78岁不等。 总共有30个患病肾脏位于左侧，21个位于右侧。 平均病程为7.3个月（范围：3-21周一）。 51例患者中，6例膀胱收缩患者有轻度至中度肾功能损害（血清肌酐水平范围：189-450 mmol / L），需要乙状结肠增大膀胱成形术。

表格1
患者的术前和手术特征。

50例患者成功完成腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术。一名患者因解剖缺乏进展而需要转为开放手术，并且成功进行了开放的肾输尿管切除术。平均操作时间为123.0分钟（范围：109-160分钟）。平均估计失血量为134 mL（范围80-650 mL），两名患者需要术中输血2 U包装的红细胞。平均住院时间为3.6天（范围：3-5天），恢复正常活动的时间为11.6天，从10天到14天不等。

使用Satava分类分析的术中并发症显示在表-2中。最常见的并发症是腹膜撕裂（7.84％），可通过腹腔镜进行管理而无需转换。由于严重粘连，一名患者发生肾静脉损伤（1.96％）。然而，出血成功控制并且不妨碍腹腔镜手术的成功完成。在解剖期间，一个患病的肾脏无意中被刺破（1.96％）。在手术结束时，用大量生理盐水加链霉素彻底清洗工作空间，并且在长期随访期间未发现播散性或全身性疾病。经修改的Clavien分类评分的术后并发症见表-3。 I级和II级并发症总共为19.6％。一名患者因腹膜后血肿再次手术，这是一种III级并发症（1.96％）。

表2
根据Satava分类系统进行围手术期并发症。


表3
根据改良的Clavien分类对术后并发症进行分层。

组织病理学检查证实所有患者均诊断为肾结核。常见的显微镜检查结果为结核性肾盂肾炎伴有梗阻，肾周炎和结核性肾盂肾炎。在输尿管壁上发现了类似的变化。正常组织被干酪质物质或纤维组织完全或部分取代，输尿管变厚且狭窄。

经过68个月（范围：12-96个月）定期随访，结果令人满意。所有患者的症状和肾功能均得到改善。未发现局部或播散性复发（通过尿液聚合酶链反应评估耐酸杆菌，血液学检查和影像学检查）。作者的患者没有发生输尿管残端综合征。

讨论
良性肾脏疾病是腹腔镜肾输尿管切除术的最常见适应症（13）。然而，腹腔镜肾输尿管切除术治疗炎性肾病如结核性无功能肾，长期肾结石病和黄色肉芽肿性肾盂肾炎一直被认为是一种相对禁忌症，因为并发症发生率较高，转为开放手术。在这项研究中，作者回顾性地回顾了51例腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术治疗结核性无功能肾脏的手术技术，围手术期结果和随访，结果令人鼓舞。

在作者的病例中，作者通过腹膜后腹腔镜方法进行了所有手术，因为作者有这种方法的大量经验（12）。目前的研究表明腹腔镜手术治疗炎症性非功能性肾脏可以通过经腹或腹膜后方法完成（5,7），选择主要取决于外科医生的教育背景和腹腔镜经验。尽管腹膜后方法存在一些缺点，例如工作空间有限，难以识别解剖结构以及与经腹膜方法相比更长的学习曲线，但它有助于早期控制肾血管并避免脓液污染和潜在的伤害。腹腔内器官（14）。

据报道，仅有少数小型系列用于治疗结核性无功能肾脏的腹腔镜肾输尿管切除术。连续腹腔镜手术的报告率在77.8％和100％之间（5-8）。最大的队列仅包括31名患者（7）。在本研究中，共招募了51名患者，并且在50名患者（98.0％）中成功进行了腹腔镜肾输尿管切除术，其中仅有一次因密集粘连而转换。围手术期数据，包括平均手术时间，估计失血量，住院时间和并发症，与之前的报告一致（4,15,16）。这些数据支持腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术可用于治疗无功能性结核性肾病患者。

已经提出了对于非功能性结核性肾脏和其他炎性病症的腹腔镜肾切除术的各种技术改进以减少技术困难。肾血管的早期控制是该过程的必要步骤，其可以基本上最小化广泛出血并促进随后的解剖（6,11）。肾蒂血管的解剖极具挑战性，因为严重的炎症过程会使解剖层消失和扭曲。建议对肾门进行整块结扎，以简化更困难病例的手术（17）;然而，据报道，这种技术与非常罕见的动静脉瘘形成并发症有关，主要表现在炎症性肾脏病理特征中（18）。因此，在作者的队列中强烈优选单独结扎肾动脉和静脉。在这个过程中，仔细，缓慢，患者解剖是最重要的。腹主动脉和肾动脉的搏动以及下腔静脉的起伏是有用的标志物。肾蒂应尽可能靠近右侧的下腔静脉和左侧的主动脉，并且在该区域的纤维组织的解剖中没有遇到很多困难。在结扎肾血管后，确定适当的层以完整地移动患病肾脏是至关重要的。据报道，Gerota筋膜外的下层受炎症影响较小，沿该层的解剖提供了更好的进展和更少的出血（19-21）。当遇到致密粘连时，也已经描述了在炎症状态下LN的后腹腔镜手术的子囊下肾切除术（22,23）。对于无功能的结核性肾脏，作者发现粘连束和纤维化主要位于Gerota筋膜内，经过至少4周的抗结核化疗。通过将平面保持在Gerota筋膜外，可以以最小的难度进行解剖。如果在一个区域遇到腹腔镜解剖困难，可以在其他区域进行手术。外科医生应该尽可能多地进行解剖。一旦患病肾脏大部分被解剖，安全层通常在致密的粘合剂区域中可视化。此外，先进设备的引入，如谐波手术刀，Ligasure和双极电凝，是一个很好的选择，以避免麻烦的出血，使手术更容易。

在单纯肾切除术治疗无功能性结核性肾脏后，报告了严重的输尿管残端综合征，并且强有力的抗结核方案未能完全治愈这些病例中的严重刺激症状（24,25）。为了确保最佳有效性，显然应将全输尿管切除术用于治疗无功能性结核性肾脏。在作者的研究中，所有患者的最终组织病理学结果表明输尿管全部由结核病弥漫性侵入，这支持了输尿管全切除术治疗非功能性结核性肾脏的必要性。在腹腔镜肾盂切除术期间已经使用多种技术来管理远端输尿管，包括通过膀胱内或膀胱外方法的开放切口和切除，内窥镜，膀胱袖带的腹腔镜吻合术，或几种技术的组合。考虑到结核病的临床病理特征和作者的经验，作者建议常规开放手术来处理输尿管远端。完成作者系列的腹腔镜手术后，制作约7-8厘米长的Gibson切口，将远端输尿管切开至膀胱壁，并从切口整块取出完整的标本。这种方法有助于去除更多的结核组织，以消除输尿管残端综合征的潜力。

作者的研究存在一些局限性。首先，作者的案例编号相对较小。其次，这是对单个中心的回顾性研究。需要大样本量的随机对照试验来证明腹膜后腹腔镜治疗结核性非功能性肾脏的可行性和优越性。

结论
作者的研究结果表明，腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术是一种安全有效的治疗结核性无功能肾脏的方法，具有令人满意的长期随访结果。然而，需要具有大样本量和高质量设计的随机对照研究来证实作者的结果。

参考：
Retroperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Tuberculous Nonfunctioning Kidneys: a single-center experience
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