作者在儿科患者中使用机器人辅助腹腔镜手术的经验：来自土耳其的第一个病例系列

概要
目的
机器人手术是微创手术的主要治疗选择，并且在儿科人群中也越来越受欢迎。在这篇文章中，作者报道了作者在儿科人群中进行机器人辅助腹腔镜手术的病例系列。

材料与方法
作者回顾性分析了2014年5月至2016年10月期间接受机器人辅助手术的29名连续儿科患者。评估患者人口统计学，住院时间，估计失血量，机器人时间以及手术和围手术期间以及术后并发症的总体情况。

结果
共有24例输尿管单位（18例），1例1-5膀胱输尿管反流，13例女性和5例男性，1例男性膀胱输尿管狭窄，均行机器人辅助腹腔镜输尿管再植术（RALUR）。所有患者术后均完全消退。 6例输尿管肾盂交界处梗阻患者行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术（RALP）。所有患者术后均完全消退。完全体内机器人辅助腹腔镜增强膀胱成形术（RLAIC）应用于两名神经源性膀胱患者。在随访的第一个月，症状和术前肾积水得到了消退。机器人辅助腹腔镜复位膀胱成形术（RALRC）在14岁男孩中进行，患有膀胱憩室和复发性尿路感染。最后一例是11岁女性肾功能不全的患者。她患有复发性尿路感染，并接受机器人辅助腹腔镜肾切除术（RALN）治疗。

结论
机器人辅助腹腔镜手术在儿科人群中安全有效。虽然开放手术仍然是许多儿科疾病的金标准，但机器人辅助腹腔镜检查的固有重建优势有机会改变这种观点。

关键词：增强回肠成形术，儿童肾盂成形术，肾切除术，小儿机器人手术，输尿管再植术

介绍
机器人手术在微创手术治疗中处于领先地位。它在儿科年龄组中的使用正在增加。[1]所有手术治疗方案都更难以执行，因为它们是在狭窄区域内实现的。机器人辅助腹腔镜手术具有一些功能，可以促进手术的工作，具有运动缩放，更高的光学放大率，立体视觉，增加仪器掌握和震颤过滤等优点。[2]

在儿童时期，几乎所有手术治疗都可以作为机器人辅助手术进行，但最常见的是机器人辅助肾盂成形术。这种外科手术类似于任何其他腹腔镜手术。[3]儿科泌尿科医生在开始进行机器人手术时通常更喜欢肾盂成形术。输尿管再植术也是一种适用于机器人入路的适用于手术的重建手术。[4]增强的回肠成形术是一种复杂的重建手术，手术时间较长，因此如果有经验的手进行指定的病例，应该是优选的。使用腹腔镜方法而不是采用机器人手术可以很好地实现肾脏切除术等非重建手术。[5]

在这项研究中，作者报告了一系列儿科患者的机器人辅助腹腔镜手术。

材料与方法
2014年5月至2016年10月，在获得我院伦理委员会批准后，共有110名患者使用达芬奇SI机器人手术系统进行了机器人手术。使用用于成人的8毫米da vinci SI机器人手术系统端口进行手术。在手术期间使用的光学仪器具有用于成人的镜片，其基于所执行的手术类型提供0°和30°视角。仅选择了在儿科患者中实现的机器人手术的情况。共有29名患者接受了机器人辅助肾盂成形术（n = 6），输尿管再植术（n = 19），增强性膀胱成形术（n = 2），复位膀胱成形术（n = 1）和单纯肾切除术（n = 1） ）被纳入研究。所有手术均由经过腹腔手术的单一外科医生在开放式儿科手术和成人机器人重建手术中进行。记录手术指征，术前和术后放射线照片，失血量，并发症和住院时间。

术前使用DMSA（/二巯基丁二酸）扫描，超声（US）和排尿性膀胱尿道造影（VCUG）评估膀胱输尿管反流（VUR）患者。美国和VCUG在术后1个月和3个月进行。手术成功的定义是没有任何VCUG反流的证据，也没有任何发热性泌尿系统感染。

输尿管膀胱和输尿管肾盂梗阻患者的手术指征是在美国连续检查中存在进行性肾积水，并且在有症状患者中利尿肾扫描检测到异常发现。手术后，美国在第1个月和第3个月进行，MAG-3在第3个月进行。手术成功定义为肾积水等级的回归，以及在MAG-3肾扫描中检测到的放射性药物物质的半衰期的归一化。

患有神经源性膀胱和膀胱憩室的患者在术前使用视频动力学和美国进行评估，并且在需要DMSA扫描的情况下进行评估。在术后手术中，使用视频动力学评估来控制膀胱容量和膀胱轮廓。在接受增强性淋巴结成形术的患者中，在1个月时获得了膀胱造影，在进行了减少膀胱成形术的患者中，在7天时获得了膀胱造影。同时，使用US将肾积水的程度降低控制在1,3和12个月。术前计算机断层扫描和DMSA扫描适用于接受单纯肾切除术的患者。

统计分析
作者的研究回顾性分析了机器人辅助腹腔镜手术的手术结果，并且由于缺乏需要统计分析的数据组，因此无法进行任何统计分析。

结果
对于18例膀胱输尿管返流患者应用膀胱外辅助输尿管再植术（RALUR），其中1例输尿管膀胱连接阻塞（UVJO）符合Casale等[6]建议的方法。 （图1）。患者年龄中位数为6.8（2-16）岁。 13名女性和6名男性患者的1-5级VUR。 RALUR共进行了24次输尿管单位，包括5名患者实现的双侧RALUR。患有1级反流的患者在对侧输尿管上也有5级反流。经历过VUR指征的手术患者以前接受过观察等待，持续抗生素治疗或输注带血栓。 5级VUR患者也接受了切除输尿管锥形手术。术后1天取出尿道导管和硅排出物，术后第2天出院。除术后第4天应用疼痛的患者外，未观察到任何术中和术后并发症。美国针对患者进行了疼痛的入院治疗，表明存在肾积水，并且通过顺行途径植入输尿管支架。术后第15天取出输尿管支架，1个月时获得的超声波检查结果显示泌尿系统结果正常化。结果VUR在所有患者中消失。中位随访时间为15.7（4-30）个月，在随访期间患者的倾诉消失。对UPJO适应症患者进行的肾脏MAG-3扫描显示肾脏引流正常。


图1
患者的位置以及右侧机器人辅助输尿管再植术（RALUR）中的进端口位置

机器人辅助腹腔镜肾盂成形术（RALP）适用于一名男性和五名女性输尿管肾盂交界阻塞（UPJO）患者。患者年龄中位数为4.5（1-8）岁。两名患者接受了右侧，4名患者进行了肾盂成形术（图2a和b）。对于左侧UPJO患者，优选使用Transmesocolic方法。术后第一天取出硅排出管和尿道导管，术后第2天出院。最后三名手术患者没有使用硅引流管。术后20天取出输尿管支架。中位随访时间为13.2（9-15）个月。在所有患者中，在随访期间未观察到任何并发症。在术后1个月的所有患者中观察到因肾积水引起的不良反应，并且术后3个月利尿肾图显示肾功能改善。


图2. a，b
患者的位置和右侧机器人辅助腹腔镜肾盂成形术（RALP）中的进端部位（a）。左侧机器人辅助腹腔镜肾盂成形术（RALP）中患者的位置和进端部位（b）

体内机器人辅助腹腔镜增强回肠成形术RLAIC进行了2例随访神经源性膀胱指征的患者（图3）。这些患者分别为11岁和12岁。术前他们的总膀胱容量分别为150和180 mL，术后分别升至340和350 mL。未观察到任何术中并发症。术后第3天开始口服液体摄入，术后第4天取出硅液。这两名患者在拔除尿道导管后于术后第15天出院。术后中位随访时间为20.5（18-23）个月。在术后1个月，注意到术前肾积水的消退。膀胱造影显示完整的膀胱轮廓，并增加膀胱容量。


图3
在体内机器人辅助腹腔镜增强性膀胱成形术（RLAIC）中患者和进入部位的位置

作者对一名14岁男性膀胱憩室患者和复发性尿路感染进行了机器人辅助腹腔镜复位膀胱成形术（RALRC）。在该患者中，相机，助手和机器人仪器的端口位置与RLAIC手术中使用的相同。患者的出血后残余尿量增加（300 mL）。切除膀胱憩室并缝合。患者在术后3天出院，没有任何并发​​症。在术后7天，在获得膀胱造影后取出尿道导管。

作者对一名11岁女性患者进行了机器人辅助腹腔镜肾切除术，其指征为无功能性肾脏和复发性尿路感染。术后第2天，她出院时没有任何并发​​症。

表1中显示了患者特征，住院时间，估计的失血量，机器人手术的持续时间以及与所有外科手术相关的总手术时间。

表格1
患者特征，并发症，术前和术后结果

F：女，M：男; RALP：机器人辅助腹腔镜肾盂成形术; RALUR：机器人辅助腹腔镜输尿管植入术; RLAIC：机器人辅助腹腔镜增强回肠成形术; RALRC：机器人辅助腹腔镜减压膀胱成形术; RALN：机器人辅助腹腔镜肾切除术

讨论
Anderson-Hynes描述的开放式肢体肾盂成形术是UPJ阻塞的金标准治疗方法。成功率已表明为90-100％。[2]奥尔森等人[7]报道他们的系列由13种疾病组成。取决于较短的学习曲线，RALP程序需要的经验要少得多。 O'Brien等人[8]比较了开放式，腹腔镜和机器人肾盂成形术的结果，并检测了较低的RALP组住院率和并发症，而在RALP和腹腔镜手术组中检测到较长的手术时间。在Barbosa等人的另一项研究中[9] RALP和开放手术组报告了相似的成功率，而RALP组则表明手术时间较长。在一系列66例Bansal等人[10]报告肠梗阻2例，端口部位感染2例，尿漏1例，支架移位1例。在作者的系列中，6例患者成功治疗，无任何并发症。尽管作者的系列患者数量有限，但手术时间，并发症发生率和住院时间均符合文献。

膀胱输尿管反流的治疗包括监测，子宫下注射，开腹和腹腔镜方法。近年来，RALUR的经验已经积累，各种案例系列已经出版。 Marchini等人[11]据报道，对于VUR分辨率和手术时间，开放性，机器人膀胱内和外部手术方法之间没有任何差异。与开放手术相比，在膀胱内机器人组中观察到更短的住院时间和更少的膀胱痉挛。 Akhavan等人[12]检出率为92.3％，并发症率为10％，包括发热性泌尿系统感染，输尿管梗阻，输尿管周围积液和输尿管损伤。史密斯等人[13]比较开放手术和RALUR技术。两组都报告了较高的成功率。在作者的研究中，RALUR手术成功应用于随访VUR的18例患者和1例已建立UPJO的患者。所有患者术后第2天出院，无并发症。由于输尿管梗阻，仅在一名患者中应用了顺行输尿管支架置入术。尽管作者的患者数量有限，但作者相对较短的手术时间与文献数据相当。

Gundeti等人[14]首先是在2008年，进行了体内RLAIC和Mitrofanoff阑尾切开术。他们报告了他们在2010年对6名神经源性膀胱患者进行的RLAIC结果。中位手术时间为8.4小时。 3例患者术后伤口部位并发症，伤口部位感染，下肢静脉血栓，下肢同侧感觉异常。在最初的24小时内开始进行饮食治疗，患者在术后第7天出院。术后总膀胱容量测量为250-450 mL。[15] Flum等人[16]报道了12例神经源性膀胱患者的RLAIC经验。此外，他们为7名患者进行了Mitrofanoff或Monti手术。只有一名患者接受了开放式阑尾切开术。中位手术时间为365分钟，估计失血量的中位数为110毫升。中位住院时间为6天。术后膀胱容量测量为488cc。以下报告的术后并发症如下：肠梗阻（n = 2），血栓栓塞（n = 2），膀胱穿孔延迟（n = 1），腰直肌造口术开裂（n = 1），肠道再次手术阻塞（n = 1）和败血症（n = 1）。在作者的研究中，作者对2名患有神经源性膀胱的儿童应用了全部体内RLAIC手术。根据作者的文献回顾，作者首先报告了两例来自欧洲的全部体内RLAIC手术。没有术中和术后并发症。

Meeks等人[17]报道了儿科病例的第一次腹腔镜憩室切除术经验。随后，Christman等人[18]报道14例有症状的先天性膀胱憩室患者。在作者的研究中，只有一名患者患有膀胱憩室。患者抱怨尿频，并且假设后残余尿量增加（300 mL）。在膀胱造影上，膀胱被观察为两个隔室。切除膀胱上段，并应用RALRC手术。手术后他的膀胱容量足够，而且他的抱怨也在减退。

Coryle [19]在1993年描述了腹腔镜单纯性肾切除术。在各种研究中，RALN成功应用[20,21]如今，腹腔镜手术比机器人手术更受欢迎。

在儿科泌尿科中，机器人手术提供了一些优点，如改善视野，震颤过滤，更好的美容效果，更短的住院时间和更低的发病率。然而，在儿童中，较窄的腹壁使儿科手术变得复杂。[22]

在儿科患者组中，与成人患者组相比，儿科患者组中遇到的最重要问题包括儿科器械数量不足，手术区域不足和有限。在放置机器人端口期间，理想情况下应以8厘米的间隔插入仪器。然而，小腹部限制了这种应用。然而，对于创新的达芬奇版本仪器，端口之间的间隔为5-6厘米就足够了。

在儿科病例中，由于皮肤和皮下组织相对于成年患者较薄，在放置端口期间，器官和血管损伤的风险增加。因此，有经验的双手应仔细地在儿科病例中放置端口。

除了儿科病例外，与成人手术相比，应注意在较低的腹腔内CO2压力下进行手术。对于儿童来说，12 mmHg的压力适用于机器人手术。[23]

与相关出版物类似，作者的系列已经证明了许多儿科机器人辅助手术的有效性和可靠性。作者研究中最有价值的方面是已经报道了前两个成功的体内RLAIC病例。作者研究中最明显的局限是作者的患者人数较少。尽管作者的患者数量有限，但作者获得了更高的成功，但并发症发生率更低。随着接受机器人手术的患者数量的增加，可以更有效地报告比较数据。

机器人辅助腹腔镜检查是安全的，并且在儿科人群中进行有效的手术。尽管开放手术是许多儿科疾病的金标准治疗方法，但机器人辅助腹腔镜检查的固有重建优势有可能改变这些观点。

参考：
Our experiences with robot- assisted laparoscopic surgery in pediatric patients: the first case series from Turkey
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