腹腔镜供肾切除术，并发症和管理：单中心体验

概要
目的
介绍作者腹腔镜供肾切除术（LDN）的经验，作者的并发症和管理方式。

材料与方法：回顾性分析2011年至2015年间在作者诊所进行的51例经腹腔LDNs。评估患者的人口统计学特征，手术和术后数据和并发症。

结果
年龄在24至65岁之间的19名女性和32名男性患者接受左侧（n = 44）和右侧（n = 7）LDN。 6名患者有2名，1名患者有3名肾动脉。平均手术时间为115±11（最小 - 最大：90-150）分钟，平均热缺血时间为111±9（最小 - 最大：90-140秒）秒。平均住院时间为2.5±0.5天。没有患者需要转为开放手术。在一名患者中，腰静脉破裂，并通过腹腔镜实现止血控制。两名患者发生术后麻痹性肠梗阻。 3名患者术后肺不张，发热（38.1°C）发作。

结论
LDN是一种微创方法，具有住院时间短，镇痛要求低，美容效果好的优点。然而，它应由具有先进腹腔镜经验的外科医生进行。

关键词：捐赠者，腹腔镜，肾切除术

介绍
根据按照卫生和土耳其肾脏病学会的建议实施的肾脏登记系统检索的数据，终末期肾衰竭（ESRF）的患病率逐渐增加。[1] 2001年，土耳其诊断为ESRF的患者人数为每百万人口314名患者，并且在10年内，其发病率增加了2.5倍，2012年达到了每百万人口816名患者。[2] ESRF患病率增加的两个最重要原因是社区的平均年龄增加，糖尿病流行在出现。根据根据土耳其肾脏病学肾病登记系统相关的数据，由于糖尿病和高血压导致ESRF升高，ESRF率随着时间的推移而增加，而肾小球肾炎的比例下降。[3]

肾移植是ESRF的最佳治疗选择。[4]在整个世界范围内，尸体供体数量不足，而等待活体捐献者器官移植的肾衰竭患者数量迅速增加，增强了对活体捐献者肾移植的兴趣。在过去的5  -  6年中，已经进行了1500至2000次肾移植，80％的肾移植通过活体供肾切除术实现。[5]这一事实使得腹腔镜肾切除术相对更安全，并发症发生率更低。因此，有意增加活体捐献者的移植数量。[6] 1991年，Clayman等人[7]进行了第一次腹腔镜肾切除术，Ratner等[8] 1995年进行了第一次腹腔镜供肾切除术（LDN）。将LDN与传统的开放式供肾切除术（DN）进行比较，并开始越来越受欢迎，具有术后疼痛较小，住院时间短，术后早期操作的优点[9]。

目前没有关于活DN（开放式，腹腔镜式，机器人式）方法的明确统计信息。在我国，没有足够的经验和与LDN有关的并发症的出版物。在本研究中，作者旨在将作者的LDN经验与文献进行比较。

材料与方法
在2011年1月至2015年12月期间，进行了51例LDN病例。七个右，并且实现了44个左DN。对所有供体进行常规血液检查，组织相容性检测，淋巴细胞交叉配对检查和计算机断层扫描肾血管造影检查，以评估肾血管结构。记录患者的术前数据，手术时间，热缺血时间，失血量，住院时间和并发症。

手术技术
左LDN患者在手术台上放置在90度左卧位置。手术台折叠在与穿过脐管的横轴相对应的线上，以便给患者一个合适的位置，手术区域被适当地消毒。在横切线上与髂前上棘5cm处开始制作5-6cm长的切口，并在下腹象限的斜面处对腹股沟韧带进行半切口。解剖筋膜和腹膜。凝胶端口（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）放置在该区域（图1）。使用通过凝胶端口的CO2吹入产生气腹，直到达到15mmHg的腹内压力。口径为10毫米的套管通过在肚脐左侧3厘米处形成的凝胶口前进，并且在直肌的左外缘和弧菌之间的交叉点下方3厘米处。腹内压降至12 mmHg。然后通过将其从Toldt线上解剖而使结肠内侧化。发现性腺静脉，修剪并解剖。然后发现输尿管躺在腰肌上。用悬吊缝合线收回输尿管和周围组织，并在穿过脐管的横向线和左前腋线之间的交叉点处插入5mm套管针。作者在横穿脐部的水平线和左前腋线之间的交叉点处插入直径为5mm的套管针，以便于输尿管和周围组织的解剖。将输尿管远端解剖至髂骨交叉，并向近端切开至肾门。通过输尿管的过程发现肾静脉。发现肾静脉并解放。为了安全起见，作者在肾静脉周围放置了一条血管带，以便于解剖。将假性静脉修剪并解剖。然后将肾动脉切开至主动脉。将肾脏从周围组织切开，并操作。输尿管被夹住并解剖。然后，将两个Hem-o-Lock®夹子（Teleflex Medical，Research Triangle Park，North Carolina，USA）夹子放置在肾动脉和静脉周围，并将它们解剖（图2）。在摄像机提供的直视下，用手从操作开始时放置的凝胶端口取出肾脏。在直视下将引流导管置于肾脏边缘，并终止手术。


图1
患者位置和放置凝胶端口


图2
在肾动脉周围放置两个夹子，在肾静脉周围放置两个夹子

在上述右LDN中，端口输入被施加到右侧，并且在需要的情况下，额外的端口被放置额外的5mm-trocar来提取肝脏。在右LDN病例中，作者使用血管吻合器解剖较长段的肾静脉。

结果
腹腔镜供肾切除术在51例患者中进行（男性，n = 32，女性，n = 19）。作者患者的平均年龄为49±24岁，而年龄分布范围为24至65岁。 6名患者患有双重，1名患者患有三股动脉。所有患者均接受经腹DN，所有患者均通过腹腔镜检查获得。平均手术时间为115±11分钟（最小 - 最大：90-150分钟），平均热缺血时间为111±9（最小 - 最大：90-140秒）秒，而术中平均失血量为44±34 cc （0-100cc），平均住院时间为2.5±0.5天（表1）。

表格1
接受腹腔镜供肾切除术的患者的术前数据

一名患者观察到术中并发症。 在解剖肾静脉期间; 腰静脉破裂后出血。 通过在腰静脉周围放置夹子来实现止血控制。 两名患者发生术后麻痹性肠梗阻。 在三名患者中观察到肺不张和发热。 这些患者在不需要额外干预或治疗的情况下康复（表2）。

表2
根据Clavien分类系统的并发症


讨论
肾移植也可以提高ESRF患者的预期寿命和生活质量[10]。在腹腔镜手术中积累了一定的经验后，第一个LDN在1995年成功完成。[8] LDN是一种替代的微创方法，而不是开放式DN，具有术后疼痛较小，镇痛使用率低，住院时间短，切口发病率低，恢复正常日常活动和更好的美容效果的潜在益处。它可以使用经腹膜，腹膜后和手助法进行。[9]

虽然手动辅助LDN是优选的，因为它提供了触觉感，但它具有一些缺点，例如需要更大的切口和特定的端口。此外，它还会导致腕部劳损和伤口问题。[11]腹膜后方法有两个明显的优势。首先，不需要解剖和收缩腹膜内器官。这对于有既往手术史的患者尤为重要。其次，可以非常快速和安全地到达船只。[12]今天，在世界上和作者国家的许多中心，LDN通过经腹腔方法进行。经腹腔入路是首选，因为它易于定位到充足的工作空间和显著的解剖学标志。[12]在决定进行大型外科手术时需要考虑一个问题。即，可以对健康人进行大手术。因此，外科医生应该在他/她最喜欢的技术中获得足够的技能和经验，并选择他/她可以完美掌握的方法。在作者的诊所，所有LDN手术都是通过经腹途径进行的。实际上，相对于腹膜后入路，作者在经腹腔入路方面更有经验，作者认为经腹腔入路比腹膜后入路更安全。

在一项荟萃分析中，比较LDN，手助LDN和开放性DN的手术时间，并发症，热缺血时间，住院时间和移植功能。作为这种荟萃分析的结果，所有三种技术都被强调为DN的标准技术。然而，据报道LDN优于其他方法，如术后疼痛，失血量和住院时间。据报道，开放性DN的热缺血时间较短[13]。

梅耶等人[14]将他们长达十年的LDN经验与开放式供肾切除术相比较，并发现与开放手术相比，观察到的主要并发症发生率较低，此外还有较短的住院时间，较少的疼痛和较好的美容效果。然而，在一项随机研究中，相对于开放性LDN（LDN，183-340分钟和开放LDN，95-260分钟），发现更长的LDN手术时间。[15]据报道，在一项研究中，开放性DN的平均手术时间缩短了60分钟。[16]作者的LDN的平均持续时间为115±11（最小 - 最大：90-150）分钟。作者将较短的手术时间归功于作者在腹腔镜检查方面的丰富经验。

热缺血时间是该外科手术的最重要参数之一。所进行的研究表明，开放的DN最短，LDN是最长的热缺血时间。虽然手助辅助方法的热缺血显示在这两种方法之间[17]。在一项研究中，作者得出结论，随着经验的增加，可以实现更短的热缺血时间。[18] Ruiz-Dey等人[19]发现LDN手术中的平均热缺血时间为3.9±0.3分钟。作者认为热缺血时间应尽可能短，以尽量减少缺血性损伤，并提高移植物存活率。在作者的系列中，热缺血时间为111±9秒，发现与大系列报道的相容。

在所有情况下，凝胶口都放置在作者的操作开始时。放置凝胶端口有助于缩短热缺血时间，并且一旦肾脏完全脱离其附着物，就可以安全地移除肾脏。另一方面，凝胶端口的存在使得有助于使用帮助手来克服在腹腔镜手术期间发生的不期望的并发症。据报道，大约3％的病例转为LDN开放手术，转为开放手术的最常见原因包括出血或血管损伤，肥胖患者或贴壁组织难以探查，血管吻合器和气腹功能障碍。 [20] Yavascaoglu等人[21]进行了18次LDN，没有任何转换为​​开放手术。他们报告说LDN可以用作安全的微创安全方法。在作者任何一个案例中，作者都没有从腹腔镜手术转为开放式或手部辅助手术。所有病例均通过腹腔镜手术完成。

在他们的研究中，邓等人[22]据报道，使用夹子代替肾血管吻合器，它们可以增加血管长度几毫米。在作者的系列中，作者仅使用血管吻合器Articulate Endo-TA（Ethicon Endosurgery，Johnson＆Johnson，Cincinnati，OH，USA）用于右侧LDN的病例。否则，作者在所有剩余的情况下使用Hem-o-Lock®Clip（Teleflex Medical，Research Triangle Park，North Carolina，USA）。

Su等人[23]报告第一系列94例术中并发症发生率，随后96例患者分别为21％和10.4％（主要并发症发生率为5.2％）。这表明学习曲线与并发症发生率的降低成正比。就失血而言，与开放式DN相比，LDN更有利。 Abreu等人[24]报告的LDN失血量，开放DN分别为266±174 cc和393±335 cc。在作者的系列中，失血量为44±34 cc（0-100 cc）。在作者的肾静脉解剖系列中，腰静脉破裂并出现术中出血。腹腔镜检查发现腰静脉出血。在同一时段腹腔镜下放置夹子围绕腰静脉停止出血在作者的两名患者中发生的术后麻痹性肠梗阻在站立的腹部放射图上检测到，不需要手术。在作者的三名患者中，如在听诊时检测到的肺部基底部分未通气。术后肺不张引起发热（38.1°C）发作（表2）。作者没有改变抗生素治疗，并且发热发作没有复发。

总之，LDN应由经验丰富的外科医生进行。使用这种方法，除了美容效果外，不需要术后镇痛药，因此可以缩短住院时间。因此，LDN将是首选而不是开放DN。作者相信在不久的将来LDN将完全取代开放式DN。

参考：
Laparoscopic donor nephrectomy, complications and management: a single center experience
1. Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon - Registry. 2012. http//www.tsn.org.tr/registry-
2. Süleymanlar G, Altıparmak MR, Seyahi N, Trabulus S. Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon - Registry 2012. Türk Nefroloji Derneği Yayınları; Ankara: 2013. [Google Scholar]
3. Sağlık Bakanlığı Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı; S 11- 2014–2017.
4. 1997 Annual report of the U.S. sciensific registry for transplant recipient and the organ procurement and transplantition Network trnasplant data 1988–1996.
5. Sağlık Bakanlığı Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı; S 13- 2014–2017.
6. Schweitzer EJ, Wilson J, Jacobs S, Machan CH, Philosophe B, Farney A, et al. Increased rates ofdonation with laparoscopic donor nephrectomy. Ann Surg. 2000;232:392–400. https://doi.org/10.1097/00000658-200009000-00011. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Merety KS, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med. 1991;324:1370–1. https://doi.org/10.1056/NEJM199105093241918. [PubMed] [Google Scholar]
8. Ratner LE, Montgomery RA, Kavoussi LR. Laparoscopic live donor nephrectomy: the four year Johns Hopkins University experience. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2090–3. https://doi.org/10.1093/ndt/14.9.2090. [PubMed] [Google Scholar]
9. Odland MD, Ney AL, Jacobs DM, Larkin JA, Steffens EK, Kraatz JJ, et al. Initial experience with laparoscopic live donor nephrectomy. Surgery. 1999;126:603–7. https://doi.org/10.1016/S0039-6060(99)70111-X. [PubMed] [Google Scholar]
10. Hayashi T, Nose K, Nozawa M, Nishioka T, Yoshimura K, Ishii T, et al. Laparoscopic Donor Nephrectomy: Single Center Experience. Transplant Proc. 2012;44:30–1. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2011.11.039. [PubMed] [Google Scholar]
11. Kocak B, Acikgoz A, Bilen CY, Kar A, Sarikaya S, Buyukalpelli B. Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy: initial 40 cases. Turk J Urol. 2009;35:329–34. [Google Scholar]
12. Özden E, Yakupoğlu YK, Bostancı Y, Ataç F, Karataş A, Sarıkaya Ş. Retroperitoneoskopik Verici Nefrektomi Sonuçlarımız. Turk Neph Dial Transpl. 2010;19:180–5. [Google Scholar]
13. Greco F, Hoda MR, Alcaraz A, Bachmann A, Hakenberg OW, Fornara P. Laparoscopic living-donor nephrectomy: Analysis of the existing literature. Eur Urol. 2010;58:498–509. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.04.003. [PubMed] [Google Scholar]
14. Meyer F, Santos LS, Neumaier MF, Michelotto JC, Varaschin AE, Pimpao BF. Laparoscopic Living Donor Nephrectomy: 10-Year Experience. Braz J Video-Sur. 2013;6:138–41. [Google Scholar]
15. Simforoosh N, Bassiri A, Ziaee SA, Tabibi A, Salim NS, Pourrezagholi F, et al. Laparoscopic versus open live donor nephrectomy: the first randomized clinical trial. Transplant Proc. 2003;35:2553–4. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2003.08.062. [PubMed] [Google Scholar]
16. Jacobs SC, Cho E, Dunkin BJ, Flowers JL, Schweitzer E, Cangro C, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy: the University of Maryland 3-year experience. J Urol. 2000;164:1494–9. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)67014-0. [PubMed] [Google Scholar]
17. El-Galley R, Hood N, Young CJ, Deierhoi M, Urban DA. Donor nephrectomy: a comparison of techniques and results of open, hand assisted and full laparoscopic nephrectomy. J Urol. 2004;171:40–3. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000100149.76079.89. [PubMed] [Google Scholar]
18. Handschin AE, Weber M, Demartines N, Clavien PA. Laparoscopic donor nephrectomy. Br J Surg. 2003;90:13213–32. https://doi.org/10.1002/bjs.4340. [PubMed] [Google Scholar]
19. Ruiz-Deya G, Cheng S, Palmer E, Thomas R, Slakey D. Open donor, laparoscopic donor and hand assisted laparoscopic donor nephrectomy: a comparison of outcomes. J Urol. 2001;166:1270–4. https://doi.org/10.1097/00005392-200110000-00012. [PubMed] [Google Scholar]
20. Ratner LE, Hiller J, Sroka M, Weber R, Sikorsky I, Montgomery RA, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy removes disincentives to live donation. Transplant Proc. 1997;29:3402–3. https://doi.org/10.1016/S0041-1345(97)00955-X. [PubMed] [Google Scholar]
21. Yavascaoglu I, Dogan HS, Gursoy E, Kordan Y, Vuruskan H, Oktay B. Laparoscopic donor nephrectomy: our preliminary results. Turk J Urol. 2010;36:61–6. [Google Scholar]
22. Deng DY, Meng MV, Nguyen HT, Bellman GC, Stoller ML. Laparoscopic linear cutting stapler failure. Urology. 2002;60:415–9. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(02)01778-8. [PubMed] [Google Scholar]
23. Su LM, Ratner LE, Montgomery RA, Jarrett TW, Trock BJ, Sinkov V, et al. laparoscopic live donor nephrectomy trends in donor and recipient morbidity following 381 consecutive cases. Ann Surg. 2004;240:358–63. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
24. Ng CS, Abreu SC, Abou El-Fettouh HI, Kaouk JH, Desai MM, Goldfarb DA, et al. Right retroperitoneal versus left transperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy. Urology. 2004;63:857–61. https://doi.org/10.1016/j.urology.2003.12.027. [PubMed] [Google Scholar]