腹腔镜供肾切除术前MDCT对潜在活肾供体的评估：移植外科医生想知道什么？

概要
由于腹腔镜供体肾切除术（LDN）为供体提供了若干优势，例如较少的术后疼痛，较少的美容问题和较快的恢复时间，与开放性肾切除术相比，LDN的全球趋势正在增加。全面的LDN前供者评估包括评估肾脏形态，包括骨盆 - 肾盏和血管系统。除捐赠者选择外，对区域解剖结构的评估可以进行精确的手术计划。由于腹腔镜肾脏采集期间可视化有限，因此对包括肾静脉解剖结构在内的区域解剖结构进行详细的移植前评估至关重要。 MDCT是潜在肾脏供体的LDN前评估的首选方式。除了适当的扫描方案和后处理方法之外，对放射科医师在潜在肾脏供体的LDN前MDCT评估期间准确的图像解释，对手术技术的详细了解是必不可少的。本综述文章描述了LDN之前潜在活肾供体的MDCT评估，重点是扫描方案，后处理方法和图像解释。该文特别强调了LDN前MDCT评估的外科观点，并阐述了移植外科医生想要了解的重点。

关键词：腹腔镜供肾切除术，活体肾供体，MDCT评估

介绍
肾移植仍然是终末期肾病（ESRD）患者最有效的治疗方案[1,2,3]。这些透析患者的长期等待时间会对患者的生存产生不利影响并显著增加治疗费用。 [4]肾移植后，5年生存率为70％，而接受透析的类似患者的生存率为30％[5]。尸体肾脏未能满足ESRD患者对器官日益增长的需求。众所周知，相关或不相关的活体供体肾同种异体移植物具有比尸体供体移植物更高的移植物存活率[6,7,8]。与尸体来源相比，这导致了活体供肾切除术的增长趋势。 50年前，第一次成功地从活体捐献者到同卵双胞胎的肾脏移植手术。从那时起，活体肾移植已成为ESRD的首选治疗选择。虽然活体肾移植的器官捐献率是可变的，但它最近已成为西方世界肾脏移植的主要形式。[9,10]

腹腔镜供肾切除术
最初，LDN通过开放式方法进行，在腰部上方进行手术切口。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜供肾切除术（LDN）于1995年推出。[11]与开放性肾切除术相比，LDN为供体提供了若干优势，例如较少的术后疼痛，较少的美容问题和较快的恢复时间，这已被认为是最近活体肾脏捐献率的增加。与开放手术相比，LDN导致住院时间缩短（2-4天与3-7天相比）和早期恢复工作（12-21天与30-60天相比）[12,13,14]。据报道，即使与小切口开放供肾切除术相比，LDN的恢复速度更快，疲劳更少，生活质量也更好[16]。

标准的LDN方法包括四个小的（1-1.5厘米）腹腔镜端口 - 首先是脐部的超外侧，第二个是沿锁骨中线（剑突和脐中间），第三个是直肌外侧（中途）在脐和髂嵴之间，第四个沿腋中线（高于髂嵴）。可视化摄像机位于脐周端口，操作仪器通过其他三个端口操作。一个4-5厘米的耻骨上切口用于肾脏的取出[图1]。


图1

在腹腔镜供体肾切除术（LDN）之前的术前照片显示在腹壁前方的腹腔镜端口位置。 总共有四个端口 - 首先在可视化摄像机的脐周位置（标记为1），以及操作仪器的其他三个端口（标记为2,3和4）。 除此之外，在脐上区域放置一个小的横切口以取出肾脏（*）

在执行LDN时，与右侧相比，由于其较长的蒂，外科医生通常优选左肾。 肾切除的重要夹紧部位包括近端肾动脉（靠近主动脉），肾静脉（主动脉前），性腺动脉（靠近主动脉），性腺静脉和输尿管（下方“金三角”）。 放射科医师了解和了解这些位置非常重要，以便评估移植前成像研究中的相应区域[图2]。


图2（A和B）
线图（A）和相应的术中照片（B）显示左肾血管蒂;在LDN程序期间。肾脏，性腺和肾上腺血管和左输尿管的夹紧部位在A中示出。[LRV：左肾静脉，LAV：左肾上腺静脉，LV：Ligated腰静脉]。根据CT图像旋转腹腔镜图像以进行比较

在LDN中进行移植前捐献者评估
根据阿姆斯特丹论坛关于活肾捐赠者护理的共识声明，所有潜在捐赠者都应在肾脏采集手术前进行某些标准测试。[17,18]捐献者安全是活体器官移植计划的主要目标。未来的捐赠者必须接受有关器官捐赠的程序和未来风险的教育。除了详细的临床病史和检查外，还包括血液和尿液检查，包括肾功能检查，心电图，血清前列腺特异性抗原或乳房X光检查和胸片（如果有指示，高分辨率CT）。随后，通过成像研究进行肾脏和肾血管的解剖学评估。

与开放式方法相比，LDN与有限的术中可见性相关。肾脏的后部和上部内侧方面缺乏可视化。因此，这些患者需要全面的术前评估，最初包括根据形态和功能评估肾脏状态，这将决定捐献的适合度。随后，详细评估区域解剖结构以确定精确的手术方法。与开放手术不同，腹腔镜外科医生需要有关静脉解剖的详细信息，因为静脉出血是一种潜在的严重并发症，可能需要将LDN转换为开放性肾切除术。最佳的移植前成像检查对于避免供体并发症和确保良好的受体移植功能至关重要。除了最佳的扫描采集，后处理和图像解释外，对LDN过程中关键步骤的手术技术的了解和理解对于放射科医师进行准确的移植前评估至关重要。[19,20]

成像选项，诊断准确性和工作流程
虽然结合评估肾脏和肾血管系统是可行的多探测器CT血管造影（MDCTA），对比增强MR血管造影（CE-MRA）和数字减影血管造影（DSA），MDCTA是术前评估的选择方式。活体肾脏供者[21,22,23,24] MDCT使用4-64行扫描仪显示95-100％的诊断准确度，并且由于其更高的空间分辨率和更快的采集而优于MRI。 MDCT可以检测辅助动脉，肾动脉早期分支和肾静脉异常，准确率分别为89-97％，93-97％和96-100％[24]。 MDCTA，包括动脉和静脉期图像和延迟的尿路图像，在一项研究中提供了对肾脏供体的微创和准确评估。

MR血管造影是活体肾脏供体术前评估的另一个重要方式，其另外的优点是避免电离辐射和潜在的肾毒性碘化造影剂。肾脏MR血管造影显示，动脉异常评估的敏感性为89％，特异性为94％，准确度为91％，敏感性为98.3％，特异性为100％，静脉异常的准确度为98.4％[ 25]然而，这些结果并不一致，一些研究报告MRI与CT相比表现不佳，主要是评估肾静脉系统[26,27]。

由于作者医院的肾移植量很大，MDCT被广泛认为是所有移植前检查的“成像主力”和“一站式服务”，并被列为肾移植的一揽子计划。多普勒，CE-MRA和DSA仅在特定情况下由于特定原因而完成。如果供体肾脏显示单侧或双侧实质改变，则进行肾脏闪烁扫描以鉴别肾功能差异。捐献肾脏的相对功能应小于55％。

肾脏MDCT血管造影方案
本文基于2010年5月至2014年5月期间进行的移植前MDCT检查研究，共涉及3200名患者。其中，520名患者随后患有LDN并形成相关性的基础。

在Siemens Sensation-64扫描仪或Toshiba Aquillion 64切片MDCT扫描仪上扫描病例。作者的MDCT协议包括一个非增强扫描，主要有助于检测肾结石，并作为诊断异常增强病灶的基线。使用推注跟踪方法获取动脉或皮质 - 髓质相位扫描，从对比剂注射开始起大约24-48秒的扫描延迟。颅尾覆盖范围从膈膜的圆顶延伸到耻骨联合。随后，在大约70秒的扫描延迟之后进行静脉或肾脏相位采集。动脉和静脉相扫描可用于描绘包括血管系统在内的区域解剖结构。在5-15分钟的间隔后进行延迟或肾盂造影相位扫描，患者处于俯卧位以确保最佳输尿管充盈[表1]。这对于骨盆 - 肾盂系统和输尿管的形态学评估是有用的。

表格1
用于移植前活肾供体评估的肾血管造影研究中的数据采集和后处理的扫描参数;使用64层MDCT扫描仪

存在扫描协议的若干修改，因此，协议通常在中心之间变化。研究报道了分裂推注技术的实用性，该技术可同时产生肾脏造影和肾盂造影阶段，以减少辐射剂量。[28,29]为了进一步降低辐射剂量，Sahani等人。虽然有更多的图像噪声，但已经使用低千伏峰（100 kVp）设置进行MDCT血管造影并报告了可接受的诊断质量。[30]尽管图像看起来不是很漂亮且3D后处理是次优的，但是低辐射协议始终提供所需的诊断信息，应该在临床实践中予以鼓励。如果供体无症状并且没有任何重要的临床病史，作者评估潜在肾脏供体的方案仍然是标准化的。作者尚未在动脉和静脉期使用低剂量方案，主要是由于对静脉的次优评估。作者的四阶段方案提供15-25 mSv的近似辐射剂量，这是可以接受的。

MDCT肾血管造影中的后处理
在扫描获取之后，使用重叠为0.5mm的1mm厚图像在专用工作站上执行后处理。使用GE-Centricity系统的图像在Leonardo，Siemens Medical Solutions工作站或Osirix 64位平台上处理图像。后处理选项包括多平面重组（MPR）技术，以生成3mm厚度的轴向，冠状和矢状图像，用于整体图像解释，包括肾形态和区域解剖学评估。专用成像平面用于为每个肾及其血管生成MPR图像。弯曲平面重建（CPR）图像允许弯曲的重建平面并在单个图像中显示双侧肾血管[图3]。


图3（A-F）
CT血管造影 - 横向最大强度投影（MIP）图像，显示右肾（A）和左肾（B）的专用重建平面以及由此产生的相应的多平面重新格式化（MPR）冠状图像（D和E）。图C显示了具有弯曲重建平面的横向CTA-MIP图像，并且得到的冠状图像（F）显示单个图像中的双侧肾动脉

最大强度投影（MIP）是一种体积渲染方法，其中最亮的元音被投影到3D图像中。体绘制技术（VRT）是另一种显示数据的处理方法，无需将衰减值分类为严格的“全部或全部”类别。 MIP图像由于其对比密度的固有敏感性而在描绘更精细的肾内血管时是优选的，而VRT图像由于其优异的三维深度感知而优选用于描绘复杂的静脉解剖结构[图4]。与VRT相比，血管壁钙化在MIP中更大程度地干扰可视化，因此导致狭窄过度估计的趋势。[31]由于VRT涉及更多的用户交互，因此很容易受到观察者间的差异。图像质量和处理时间取决于用户的经验和专业知识。然而，MIP使用简单，并且在最终图像方面的可变性较小。[32]


图4（A-D）
MDCT肾血管造影 - 冠状最大强度投影（MIP）和体积渲染技术（VRT）图像进行比较。 MIP图像（A和B）更好地描绘了小的动脉分支，因此优于VRT图像（C和D）以显示肾门分支模式。 VRT图像提供了卓越的三维深度感知，因此优于MIP图像来描绘复杂的静脉解剖结构

所有病例均进行了前瞻性评估，并且在LDN之前将测量表的适当报告传达给手术医生。对成像术中相关性进行定期审查和讨论。本文所包括的患者由一位放射科医师进行评估，他在腹部CT和CT血管造影研究方面有超过10年的经验。

影像学发现及对肾脏采集决策的影响
通用规则
由于供体安全性对于活体供体移植计划至关重要，因此供体必须保留一个正常肾脏。如果一个肾脏表现出轻度改变的形态，应该采集改变的肾脏。如果结石小于4mm并且没有阻塞的临床病史，则肾结石的存在不是禁忌症。如果结石超过5mm或存在多个结石，则可以在去除结石并进行代谢分析后使用肾脏。小（小于5毫米），单纯的实质囊肿和血管平滑肌脂肪瘤不构成禁忌症，而较大和简单的囊肿需要切除。[20,33]

如果两个肾脏都显示出正常的形态，那么外科医生通常更喜欢肾脏的血管解剖结构较少。左肾通常优选用于LDN，因为其较长的血管蒂和采集手术中的技术容易性。辅助动脉的存在增加了供体和受体外科手术的手术时间和复杂性，导致动脉血栓形成的风险。可以安全地处死小口径辅助上极性肾动脉，而不会对肾实质造成任何缺血。在手术中，外科医生可以在切断动脉之前暂时夹住极地肾动脉以评估其实质供应。根据粗略估计，当切口或血栓形成小口径极地肾动脉（<2 mm直径）时，它会产生体积小于10％的移植物梗塞。[34]然而，同样的规则不适用于下极性辅助动脉，因为它们可能向输尿管提供分支并且应该始终保留。

根据美国罗切斯特市Mayo诊所[35]进行的一项研究，该研究涉及1956名潜在的肾脏供者，75％的CT血管造影无影像学异常。在0.5％（n = 10）的潜在供体中发现构成肾脏采集的绝对禁忌症的异常，包括多囊肾病，单发或马蹄肾和骨盆肾。其余为相对禁忌症，24％（n = 478）潜在捐献者报告。在总共27％（n = 132）中，放射学异常是供体排斥的主要原因。在这些患者中，肾结石（39％）是最常见的放射学异常，其次是实质异常（29％）和肾动脉异常（27％）。

肾动脉解剖和变异
报告CT血管造影研究的术语应该标准化。当一条肾动脉在尺寸方面占优势时，则将其标记为主要肾动脉并将其他肾动脉标记为辅助肾动脉是合适的。如果动脉的大小相似，最好使用术语上下肾动脉[图5]。附属肾动脉在其来自主动脉后的过程中可分为肺门，极性或囊状[图6]。辅助性肾极动脉也可能来自髂动脉，上肠系膜上，下肠系膜，腹腔，中结肠，腰椎，性腺，中骶动脉，甚至是对侧肾动脉。[36]在厚MIP或VRT图像上可能看不到这些小极性动脉，需要检查工作站上的薄截面轴向图像。[20]


图5
MDCT肾血管造影显示右肾中图A中的三个肾动脉（冠状MIP图像）和B组中的两个肾动脉（冠状VRT图像，不同患者）。 当其中一条动脉在口径方面占主导地位时，它被标记为主要肾动脉并且作为辅助肾动脉休息，如图A（箭头）所示。 当肾动脉大小相似时，它们被标记为上肾动脉和下肾动脉，如图B所示（箭头）


图6（A-D）
（A）线图和（B）相应的CTA-冠状图像，以显示血管过程中的肾动脉类型（箭头） - 门（C）极和（D）囊

在多个肾动脉的情况下，重要的是提到动脉间距离，因为紧密定位的肾动脉仍允许与受体髂动脉的单个吻合部位。 如果肾动脉起源分开，外科医生需要在受体髂动脉中形成两个独立的吻合部位，从而增加潜在并发症的风险[图7]。


图7（A-C）
（A）MDCT肾血管造影 -  VRT冠状图像（B）显示右侧有两条肾动脉，左侧有三条肾动脉，动脉间距可变。如果供体动脉紧密分离，可以进行端侧血管吻合术（C）如果供体动脉分开，供体动脉之间的端侧血管吻合是不可能的，并且接受髂动脉进行双动脉吻合术动脉

根据管腔直径和内膜斑块的存在精确评估近端肾动脉是移植前检查的重要组成部分。 “真横”平面是精确测量所必需的。吻合部位的供体和受体动脉的管腔口径不应该是不一致的。在移植手术期间，至少3 mm的管腔直径是必要的，以创建一个安全的吻合部位，这应该没有任何动脉粥样硬化疾病。钙化斑块的存在阻止了夹紧期间完全的腔闭塞，并且可能导致肾动脉或主动脉中的内膜损伤和随后的出血。因此，重要的是区分钙化斑块和软斑块，并在外科手术之前提醒外科医生确定夹具放置的确切位置。双侧肾动脉粥样硬化或纤维肌肉发育不良的存在是肾脏捐赠的绝对禁忌症。在患有单侧肾动脉粥样硬化斑块的患者中，可以采集患侧，然后进行动脉内膜切除术或切除受影响的节段。对于单侧纤维肌肉发育不良的患者，可以采集受影响的肾脏，并且应该用生物或合成移植物替换受影响的部分。[20]

肾动脉系统 - 血管蒂的评价
动脉血管蒂的精确描绘是移植前成像检查的最重要方面之一。在LDN期间，可用的手术窗口需要最小10mm的动脉蒂长度。重要的是沿着主动脉定位肾动脉口并沿着动脉路径一直到第一节段分支。从窦口到第一节段分支的肾动脉长度构成每侧的动脉蒂长度[图8]。另一个重要的考虑因素是右肾动脉分叉部位与IVC的关系。由于右肾动脉是IVC后唯一的动脉结构，因此需要在LDN期间收缩IVC以夹住右肾动脉[图9]。在LDN期间，逆行区是一个难以工作的区域;因此，在移植前成像检查中应明确确定右肾动脉第一节段相对于IVC的确切位置。


图8（A-C）
线图和相应的MDCTA  - 右肾（R）和左肾（L）的冠状MIP图像显示评估动脉血管蒂的测量技术[（A）从右肾动脉起点到右侧第一分支部位的距离 肾动脉（B）从右侧外侧缘IVC到右肾动脉第一分支部位的距离（C）从左肾动脉起点到左肾动脉第一分支部位的距离


图9
线图和相应的MDCTA  - 右肾（R）的冠状MIP图像显示右肾动脉蒂与IVC [（A）从右肾动脉起源到右肾动脉第一分支部位的距离的解剖关系（B） ）从IVC右侧缘到右肾动脉第一分支部位的距离（箭头）（C）从左肾动脉起点到左肾动脉第一分支部位的距离，IVC：下腔静脉，Ao： Aorta，RK：右肾]

肾静脉解剖和变异
右肾静脉通常很短并且在排入IVC之前显示略微倾斜的过程。右肾静脉通常在病程中没有显示出明显的变化。另一方面，左肾静脉较长并且通常显示水平的主动脉前路[图10]。并非罕见的是，当左肾静脉遵循斜向过程并形成尾部环时，左肾静脉显示出逆行主动脉过程[图11]。这种尾部环通常在排入IVC之前跨越一个或两个椎骨节段。


图10（A-C）
（A）线图和（B）相应的MDCTA横向和（C）冠状图像，显示左肾静脉的常见主动脉前病程。 主动脉前左肾静脉通常有水平线（箭头）


图11（A-C）
（A）线图和（B）相应的MDCTA横向和（C）冠状图像，显示左肾静脉的逆行主动脉病程。 逆行主动脉左肾静脉通常具有倾斜的路线，具有突出的尾部环（箭头）

肾静脉系统 - 血管蒂的评价
与动脉蒂相似，静脉血管蒂的描绘也是移植前成像检查的一个组成部分。 在LDN期间，可用的手术窗口需要最小10mm的静脉蒂长度。 重要的是将肾静脉的插入部位定位到IVC中，然后跟随肾静脉直到第一静脉汇合部位（朝向IVC）。 从插入部位到IVC到静脉汇合部位的肾静脉长度构成每侧的静脉血管蒂长度[图12]。


图12（A-C）
线图和相应的MDCTA  - 右肾（R）和左肾（L）的冠状和横向MIP图像显示评估静脉血管蒂的测量技术[（A）从右肾静脉的最后汇合到插入部位的距离从左肾静脉的最后汇合到插入部位的IVC（B）距离从左肾静脉的最后汇合到主动脉的左侧边缘的IVC（C）距离]

肾静脉重复在右侧更常见，多达15％的潜在肾脏供者报告[37]。术前诊断和插入部位定位到IVC是很重要的。两个静脉干的插入部位的分离可以显示圆周以及颅尾分离[图13]。这些信息应该传达给手术医生，因为在IVC修复期间，没有颅尾分离的周向分离可能会造成困难。


图13（A和B）
线图显示右肾静脉重复的潜在肾供体评估。 （A）显示右肾静脉干以相同的水平插入IVC，仅有圆周分离。 （B）显示右侧颅静脉干进入不同水平的IVC并伴有颅尾分离[IVC：Inferior Vena Cava，Ao：Aorta]。前一种情况使静脉蒂与IVC分离更加困难

当其中一个静脉干是前主动脉而另一个是后主动脉并且该结构称为环主动脉时，也可见左肾静脉重复。在肾静脉重复的患者中，重要的是测量近端节段中静脉的精确管腔口径。如果这些静脉的口径之间存在显著差异，或者如果其中一个静脉非常小，那么外科医生甚至可能决定完全结扎较小的静脉，而对移植的肾脏没有任何重大风险。

静脉支流和通讯
准确的术前评估肾静脉支流对于避免LDN期间的出血性并发症是重要的。应该报告超过5毫米的所有引流静脉，因为外科医生可能需要使用外科钉或塑料夹而不是烧灼这些较大的支流。关于这些肾静脉通气的术前信息对于腹腔镜外科医生的手术计划和尽量减少术中静脉出血至关重要。

肾上腺静脉，性腺静脉和腹膜后静脉可分别在30％，7％和3％的病例中排入右肾静脉。[20]除此之外，右肾静脉通常不具有任何主要支流，因此在肾脏的肾脏采集期间不构成任何问题。即使在患有盆腔静脉曲张的患者中，也可以看到扩张的性腺静脉引流至IVC [图14]。


图14（A和B）
（A）MDCT肾血管造影 - 冠状和（B）矢状MPR图像显示右侧大的右侧盆腔静脉曲张（*）伴有扩张的右性腺静脉，其排入IVC（箭头）。 [RGV：右性腺静脉，RRV：右肾静脉，RK：右肾，IVC：下腔静脉，Ao：主动脉]

相反，左肾静脉沿其整个圆周显示主要支流[图15]。肾上腺静脉沿上部方向排入左侧近肾静脉，而性腺静脉沿肾上腺静脉侧面的下方排出[图16]。包括腰静脉的腹膜后静脉沿其后部与左肾静脉的近端部分连通[图17]。不同寻常的是，突出的静脉侧支可能与左肾静脉相通，需要在手术过程中进行结扎[图18]。这些通信静脉可能显示出显著的变化和复杂的解剖结构，有时只能使用后处理工具在CT工作站上描绘，并且可能无法在胶片上进行最佳说明。[19,36]


图15
具有位置坐标（前，后，上和下）的线图显示左肾静脉的周长及其通信。 左肾静脉沿其圆周显示多种通信，具有多种不同的解剖模式。 最常见的左肾上腺静脉沿着前上方连接左肾静脉，而性腺静脉沿下方连接左肾静脉。 经常看到腰静脉（后部），上行腰静脉（后下部）和半静脉（后上部）


图16（A和B）
A）MDCT肾血管造影冠状位图像和（B）相应的腹腔镜图像显示左肾上腺静脉沿前下方连接左肾静脉，而性腺静脉沿下方连接左肾静脉（箭头）[LRV：左 肾静脉，IVC：下腔静脉


图17（A和B）
（A）MDCT肾血管造影矢状位图像和（B）相应的腹腔镜图像显示沿着后方连接左肾静脉的突出的腰静脉（箭头）[LRV：左肾静脉]


图18（A-D）
（A和B）MDCT肾血管造影冠状图像和（C和D）相应的腹腔镜图像显示明显的曲折侧支静脉（箭头）。这是沿着上方（*）排入左肾静脉并且与左侧髂静脉（未示出）下部连通。静脉侧支与左肾密切相关，需要通过手术解剖。 [LRV：左肾静脉，LK：左肾]

关于输尿管动脉供应的外科问题
LDN的初步研究报告术后输尿管并发症的发生率很高（9.1％），这很可能是由于广泛的输尿管切除和导致远端输尿管缺血[12,38]。随后，随着手术技术的改进， LDN输尿管并发症的发生率（3％）。主要来自肾和性腺动脉的良好输尿管分支在穿刺输尿管外膜之前穿过性腺血管和输尿管周围的脂肪组织。在CT研究中可以很好地证明主动脉存在显著的性腺动脉，应该总是报告。类似地，CT可显示由主要或辅助肾动脉引起的突出的肾盂 - 输尿管分支，其为骨盆和输尿管提供动脉供应[图19]。沿着这种脂肪组织和输尿管外膜的手术切除可能会损伤这些更精细的动脉分支并增加缺血性输尿管并发症的风险。输尿管血管供应的保留允许在受体手术期间进行输尿管 - 新膀胱造口术。否则，需要进行肾盂输尿管吻合术，这是一种难以手术的选择。输尿管和性腺静脉的近距离解剖接近需要得到尊重，这两种结构应作为“输尿管 - 性腺静脉复合体”的组合进行管理，以保持输尿管血管供应。根据改良技术，在手术过程中应保留“金三角”区域（由肾脏，性腺血管和肾血管蒂的下极所定义）中的脂肪。[39,40]因此，手术切除是避免在这个区域，左侧性腺静脉和输尿管夹在三角形下方[图20]。


图19（A和B）
MDCT肾血管造影 - 冠状MIP图像显示左下极辅助肾动脉突出的肾盂 - 输尿管分支[（A）中的小箭头和（B）中突出的左侧性腺动脉大箭头]这些薄的动脉分支常见于CTA和 应该报告，因为它们可能为肾盂和输尿管提供主要的血管供应


图20（A-D）
（A）线图和（B）相应的CTA-冠状图像术中（C和D）图像，显示由肾的下极，性腺血管和肾血管蒂（金点）限制的“金三角”。保留三角形中的输尿管周围脂肪（C中的箭头），左输尿管 - 性腺静脉复合体夹在三角形下方（A中的黑点; D中的箭头）。 [LA：左肾上腺，LK：左肾，IVC：下腔静脉，A：主动脉，UB：膀胱]。 [腹腔镜检查图像根据CT图像旋转进行比较]

评估手术野中的非血管结构
MDCT的前LDN供体评估包括评估肾门的非血管结构。应报告肾结石，囊肿，肿瘤和异常的存在。报告中应提及肺门和肾周围脂肪的数量并进行沟通，因为过多的肺门和肾周围脂肪的存在与手术时间和手术复杂性的增加有关[41]。肾门中存在突出的淋巴管或任何占位性病变如淋巴管瘤也具有重要的手术意义。对于扩张的肾盂，重要的是区分突出的肾外骨盆和骨盆 - 输尿管连接处阻塞[图21]。应检查延迟的肾盂造影图像，以寻找骨盆 - 肾盂和输尿管的解剖结构，包括重复系统的存在和程度。图像解释应基本上包括有关区域解剖结构和脾脏和大肠等邻近结构的细节[图22]。应报告存在脾肿大和结肠的复肾定位。术前MDCT检测肠 - 顶叶和肠 - 肠粘连是可行的，应该与手术医生沟通。[42]手术区域中粘连的存在可能在LDN期间产生困难并且可能需要转换为开放式方法。该报告还应提及腹壁和腹腔中的任何其他局灶性/弥漫性异常，这可能对LDN手术具有直接或间接的医学或手术影响。


图21（A和B）
（A）MDCT肾血管造影 - 轴向和（B）冠状图像显示图A中的门淋巴管瘤（*）和图B中的骨盆 - 输尿管连接处阻塞（箭头）。还注意到交叉血管的存在（细箭头）。 这些非血管发现是MDCT供体评估的重要组成部分


图22（A和B）
（A）MDCT肾血管造影 - 矢状位图像和（B）相应的腹腔镜图像显示LDN期间手术区域中的重要相邻结构。在肺门和肾周围空间（*）存在过多的脂肪可能会干扰手术切除，应该传达给腹腔镜外科医生[LK：左肾，Sp：脾，St：胃]。 [腹腔镜检查图像根据CT图像旋转进行比较]

使用报告清单和测量表
使用MDCT进行全面的移植前捐赠者评估是LDN的一个组成部分。除了适当的扫描协议和最佳后处理方法的使用之外，精确的图像解释对于提取期望的术前信息是重要的。在繁忙的临床实践中，报告放射科医师的表现有望通过使用标准化报告清单得到改善。这应该与医院中流行的手术技术相对应，并且可以基于手术反馈和输入在该部门中开发。作者在作者医院使用的“报告清单”在表2中列出。用于活LDP前LDN评估的MDCT报告包括肾形态的详细描述，包括血管和骨盆 - 肾盏系统。综合评估还包括表3中提到的肾血管测量的详细描述。除此之外，报告还给出了区域解剖学的描述，包括相邻结构的相关细节。

表2
建议的“报告检查清单”用于图像解释和报告MDCT肾血管造影研究，用于潜在肾脏供体的LDN前评估。这样的报告清单基于腹腔镜外科医生的输入，并且可能因中心而异，具体取决于外科医生的偏好


表3
MDCT肾血管造影研究中的血管测量综合报告（样本报告），用于潜在活体肾脏供体的LDN前评估


结论
最近，LDN作为肾移植计划中肾脏采集的首选方法正在迅速发展。 MDCT是潜在活体肾脏供体移植前评估的首选方式。 使用适当的扫描协议和后处理方法对于准确的图像解释和工作流程效率是必要的。 除放射科医师的专业知识外，详细的知识和对手术技术的理解对于在肾移植计划中实现这些目标至关重要。 外科医生和放射科医师之间基于病例的交互式讨论与持续的质量监测是确保活体肾脏供体的LDN前MDCT评估的准确性和有效性的关键。 在这种微创外科手术时代，这种方法将确保来自LDN前MDCT扫描的相关信息量最大化。

参考：
MDCT evaluation of potential living renal donor, prior to laparoscopic donor nephrectomy: What the transplant surgeon wants to know?
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