犬腹膜后腹腔镜检查：通路技术、工作空间和外科解剖学

概要
目的
为了开发和描述腹腔镜腹膜后通路技术，研究工作空间的建立，并描述腹膜后间隙的外科解剖，作为腹膜后腹腔镜在犬的临床应用的初始步骤。

学习规划
尸体和实验研究。

动物
尸体（n = 8）和健康（n = 6）成年犬。

方法
腹膜后通路技术是基于人体技术和经腹腔观察在3具尸体中开发的。单独使用二氧化碳（CO2）吹气的应用和工作空间建立通过经腹腔望远镜观察在5具尸体中进行评估，并通过在0,5,10和15mmHg压力下重复计算机断层扫描（CT）扫描评估6只活体犬。分析了后腹腔镜检查的记录以及在CT图像上测量的工作空间体积和线性尺寸。

结果
仅在所有6只活犬中成功进行了腹膜内通路和单独使用CO2吹气的工作空间。观察到的唯一并发症是1只狗发展为亚临床型纵隔气肿。随着压力的增加，从同侧到对侧建立工作空间，腹膜撕裂最终发展。工作空间体积从5 mmHg显著增加，线性尺寸从0 mmHg显著增加。随着气腹膜上腔高于5 mmHg，腹膜后器官（包括肾脏和肾上腺）很容易被观察到。

结论
腹膜后通路技术和工作空间建立与CO2吹入从5 mmHg开始并增加到10 mmHg提供了足够的工作空间和腹膜后器官的可视化，这可以允许直接进入腹膜后腹腔镜检查。

在微创手术中，获得对闭合的腹腔或胸腔的适当通路并为可视化和器械操作建立适当的工作空间是使外科医生能够有效工作的重要的初始步骤。腹膜后腹腔镜 - 直接进入腹膜后间隙 - 是涉及腹膜后器官的经腹膜穿刺技术的有吸引力的替代方案。在人类医学中，腹膜后腹腔镜手术自20世纪90年代初开始发展并已成为标准手术.1,2,3,4,5

腹膜后腹腔镜检查的优点是直接进入腹膜后器官而不会缩回腹腔内器官，这使得外科医生可以通过避免先前腹部手术的粘连来节省时间.1,2,3,4,5缺点主要涉及技术方面，如空间限制和不熟悉的解剖学标志，需要外科医生获得新技能。此外，不可能进行腹腔内探查和切除大肿瘤。这些限制值得选择合适的患者.1,2,3,4,5最近对人们进行荟萃分析和肾上腺切除术的腹膜后和腹膜后入路的荟萃分析发现，总体临床结果相似，分别为1,2,3,4,5和后腹腔镜肾切除术在手术时间，出血量和住院时均优于经腹腔肾切除术.1,2此外，尽管腹腔镜肾上腺切除术的两种方法之间没有统计学差异，但有一些作者认为腹膜后肾上腺切除术，如果由经验丰富的外科医生在选定的患者中进行，则优于上述.3,5

在小型动物中，大多数腹腔镜技术（包括腹膜后器官手术）都是采用经腹腔技术进行的。因此，考虑到人们有希望获益，兽医患者腹膜后腹腔镜检查的评估是必要的。据作者所知，唯一描述犬腹膜后检查的研究是由医生在1979年进行的，作为人们临床应用的技术可行性研究.7在这项研究中，13只狗的腹膜后间隙用氧化亚氮（N2O）吹气。在25-30mmHg的压力下，通过放置在前面的20号脊柱针。然后，进行使用单个端口的肾活组织检查。研究表明后腹腔镜检查在犬中是可行的;然而，从兽医患者的临床应用角度来看，该程序并未设计或评估。

本研究的目的是开发和描述腹膜后通路技术，研究工作空间的建立，并描述犬腹膜后间隙的手术解剖结构，作为未来临床应用的初始步骤。作者假设腹膜后间隙可以通过两侧的开放式通道技术安全地进入，并且可以在低压水平下单独使用二氧化碳（CO2）吹气建立足够的工作空间，从而直接进入腹膜后器官，尤其是肾上腺腺体和肾脏的背部。

材料和方法
该研究得到了机构动物护理和使用委员会的批准。

试验研究
为了与本研究无关的目的而进行安乐死的完整雄性比格犬的尸体（n = 8）并且之前已经在-18℃冷冻。这些狗没有腹部手术的历史，身体大小相似，身体状况评分（BCS）为4-5.8。一个5毫米的一次性套管针（Kii Shielded Bladed Access System，Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA）被放入每侧髂嵴颅缘处的颅内空间和5 mm 0°望远镜（Karl Stortz，Tuttlingen，德国）被插入用于研究期间内脏腹膜和腹膜后器官的解剖学观察（图1A） ）.1A）。用5mmHg的CO 2压力吹入腹膜空间用于可视化。后腹腔镜检查的获取技术是在前3个尸体中基于人类技术9建立的。在患者中，患者处于俯卧位以允许腹侧腹壁悬挂以便腹部内脏悬吊，以促进腹部内脏的重力移位，在第12肋骨的尖端正下方形成切口 - 这是定位肾脏的标志 - 随后对腹壁进行钝性和锐利的解剖以到达腹膜后间隙。根据经腹腔观察，肾脏区域内脏腹膜在腹侧方向上由悬浮的肾脏延伸得特别远，比紧密附着于腹部背部的其他器官更远。内脏腹膜横向连接到肾脏背侧和腹侧边缘之间的腹壁，靠近背缘。腰椎的横突被认为是可触知的解剖学标志，以识别肾的上缘。


图1
（A）将经腹膜套管针插入髂嵴，用于尸体研究期间内脏腹膜和腹膜后器官的解剖学观察。在尸体研究中，将腹膜后套管针置于右侧第二腰椎和左侧第三腰椎的水平。这种通道最重要的标志是椎骨的横向过程。 （B）10毫米钝头套管针，带有可充气气球和可调节套管，用于引入腹膜后入路部位。

开发的技术应用于接下来的5个尸体中。从右侧接近3个尸体并从左侧接近2个尸体接近腹膜后间隙。盲法选择尸体并由1名外科医生（JMJ）操作。尸体被放置在腹部卧位，腹部悬吊以促进腹部内脏的重力移位.10通过在狗下面放置垫子来抬高胸部和骨盆区域，腹部不与手术台接触.10进入肾脏在该区域中，从左侧第3腰椎和右侧第2腰椎的横突开始的点开始用＃15手术刀片形成1.5cm的垂直切口。通过使用Metzenbaum剪刀进行钝性解剖扩大进入部位，并使用横向过程的侧边缘的数字触诊来引导剪刀在腹壁层（斜肌，脂肪组织和深层腹横肌）的平面中如约翰斯顿等人所述.11腹膜后间隙通过穿透胸腰筋膜最深处的Metzenbaum剪刀进入。进入时感觉到肾脏周围的软脂肪组织，确认腹膜后间隙已成功进入。随后，将一个带有可充气气球和可调节套管（Covidien，都柏林，爱尔兰）的10毫米钝套管针引入切口部位（图（图1B）1B）并插入5毫米0°望远镜（Karl Stortz）进入端口，以确保套管针的尖端在腹膜后空间。选择0°望远镜提供与正常视觉类似的最简单的空间定位，考虑到不熟悉的定位是人们的技术挑战之一。将球囊充气以防止CO 2泄漏，并且用电子CO 2吹入器（Karl Stortz）用CO 2吹入建立腹膜后空间，开始于5mmHg的压力并以5mmHg的增量增加。使用经腹膜和腹膜后套管针用望远镜主观评估可视化。

实验性CT研究
研究了六只临床健康的完整雄性比格犬（大约年龄，3岁;平均体重10.5千克;范围7.5-12.7; BCS，9分中4-6）.8食物从狗中扣留12小时准备麻醉。将静脉内导管置于头静脉中，用乙酰丙嗪（0.01mg / kg IV）预先训练狗，并用alfaxalone（5mg / kg IV实现）诱导麻醉并用异氟烷保持在氧气中。静脉内给予复方乳酸钠溶液（5mL / kg / h）。进行尿道导管以在扫描期间保持膀胱空。使用商业患者定位试剂盒（Vacu-positioner kit，Shor-line，Kansas，MO）将麻醉的狗定位在胸骨卧位中并用胶带固定。使用单层螺旋CT扫描仪（GE CT / e，General Electronic Medical Systems，Yokogawa，Japan）进行计算机断层扫描（CT）。从膈膜到颅骨到尾部方向的坐骨结节进行扫描，切片厚度为3mm。在初始扫描作为基线用于与随后的扫描进行比较之后，用上述技术无菌地接近腹膜后空间。将狗随机分为左侧（n = 3）或右侧（n = 3）组。通过将腹膜后空间内的压力以1L / min的速率从0mmHg增加到5,10和15mmHg，通过CO2吹入建立工作空间。除非在腹膜撕裂之后发生气腹，否则在每个压力水平进行扫描，此时中止进一步的CO2吹入和扫描以防止可能的并发症。

在研究期间，进行了基本麻醉监测，包括使用多参数监护仪测量心率，呼吸频率，脉搏血氧饱和度测量的氧饱和度，无创血压，呼气末CO2和体温（Datex-Ohmeda S） / 5，GE Healthcare，Madison，WI）。在每个新的压力水平下，进一步扫描暂停5分钟以稳定呼气末CO2并监测受肺气腹影响的可能变化。在研究结束时，移除套管针，并且在胸腰段和皮肤的筋膜中分别用3-0聚二恶烷酮和4-0聚酰胺的简单间断缝线封闭端口部位。用2％利多卡因和0.25％布比卡因（50:50）的混合物渗入套管针部位，使狗从全身麻醉中恢复。术后给狗喂食咔洛芬（4.4 mg / kg，每日一次，连续5天），并使用视觉模拟量表（VAS）监测疼痛12，并通过体格检查和目视观察监测与进入和气腹 - 腹膜后相关的主要或轻微并发症 2周。

结果措施
所有CT图像都导入OsiriX软件（Mac OS版本7.03，瑞士，PIXEMEO，）分析了两种不同的工作空间测量方法：气腹 - 腹膜后容积和工作空间线性尺寸。对于CT容量测量，腹膜后间隙中的CO2区域是半自动检测的，并且在所有横向图像上定义了适当的阈值（图2）。测量总体积，包括同侧和对侧，以及基于中矢状平面作为内侧边界的同侧体积。在体积计算之前，通过目视检查排除肠中无意中选择的气体区域.14,15在第2至第4水平的横向图像上测量最大线性尺寸（最大背腹直径[高度]和最大横向直径[宽度]）腰椎 - 肾上腺切除术或肾切除术的潜在工作区域（图3）.3）。基于中矢状平面作为内侧边界，分别对左和右腹膜后间隙进行测量，因为后腹腔镜手术将分别在空间的左侧或右侧进行。另外，在多平面重建上在同侧的副矢状平面中测量最大线性尺寸（最大背腹直径[高度]和最大头尾直径[宽度]）。最后，在第二腰椎水平的横向平面中测量腹部高度和宽度，以识别继发于腹膜后间隙扩张的腹胀。对于与腰椎相关的所有测量，选择可视化横向过程的最大侧边缘的图像 - 一个重要的可触知的解剖标志。


图2
在（A）0mmHg，（B）5mmHg和（C）10mmHg CO2吹入的横向计算机断层扫描图像，证明在OsiriX中选择的CO2气腹腹膜的区域。 将所有横向图像上的检测区域整合到CO 2气 - 腹膜后的总体积中。 随着吹气压力的增加，犬的腹膜后工作空间从同侧到对侧建立，导致腹膜撕裂与腹膜间隙相通。


图3
横向计算机断层扫描图像在第二腰椎水平为10 mmHg CO2吹入压力。套管针采用正确的方法放置。最大线性尺寸（最大背腹直径和最大横向直径[红线]）分别在左侧和右侧测量，基于中矢状平面作为内侧边界（绿线）。

腹膜后间隙观察
对腹膜后工作空间及其内器官的主观评价是通过尸体和CT研究的图像和视频非盲目地进行的。将观察结果与CT扫描进行比较以补充评估。

统计分析
使用商业软件（STATA / MP 14.1，StatCorp LP，College Station，TX）进行所有统计学分析。使用重复测量的单向ANOVA评估接近侧（左侧，右侧）对响应（体积，工作空间线性尺寸）的影响。该方法的一方没有显著影响，并未包括在任何进一步的分析中。重复测量单向ANOVA用于评估压力对体积的影响，该模型包括0,5,10和15mmHg压力。使用相同的模型评估压力对工作空间线性尺寸的影响。使用相同的重复测量单因素ANOVA评估第二腰椎水平随压力增加的腹直径。所有事后比较均采用Bonferroni校正。 P <.05被认为具有统计学意义。

结果
试验研究
腹膜后间隙在所有5个尸体中成功进入，同时在肾脏背侧放置套管针背侧并沿中间方向移位（图4）.4）。 在4个尸体中，通过从5mmHg压力的CO2吹入建立足够的腹膜后工作空间，在10mmHg压力下进一步扩张，并且由于腹膜撕裂在15mmHg下传递到腹膜空间。 在1尸体中观察到5mmHg压力的气腹，这是在进入期间医源性腹膜损伤的结果。 早期的技术问题包括腹膜损伤和进入期间的皮下气肿，这些都得到了解决。 腹膜撕裂导致腹膜通气，腹膜后间隙缩小，腹胀。


图4
在从右侧腹膜后进入之前和之后（B）在犬尸体（A）中获得的经腹头侧图像。肾脏通过套管针放置在中间位移。

实验性CT研究
在所有6只狗中成功地进行了腹膜后通路和工作空间的建立。在接近过程中，出血很少，并且在短暂的压力下容易控制。未观察到皮下肺气肿。在15mmHg压力下，4只狗发生腹膜撕裂。然而，其他2只狗在15mmHg的压力下没有出现并发症。在有和没有腹膜撕裂的狗之间，没有腹膜撕裂的狗的BCS较高（5-6 / 9对比4/9），尽管程序没有差别。所有狗在研究期间都是稳定的，在每个新的压力水平下都没有发现麻醉监测的变化。狗从全身麻醉中恢复过来，并在30分钟内积极行走，没有视觉疼痛反应。在术后2周内，疼痛得到良好控制，不需要长时间的止痛药。 VAS非常低（0-1）并且降至0.所有狗都是临床健康的，并且没有显示与进入和气腹 - 腹膜后相关的任何主要或轻微并发症。

工作空间的建立
所有狗的CT图像显示了工作空间建立的共同模式。在0mmHg（图（图2A），2A），在套管针周围建立腹膜后工作空间。随着压力增加到5mmHg（图（图2B），2B），工作空间径向扩张，然后从膈肌向肛门扩展。 4只狗的工作空间仅限于同侧，但它确实开始延伸到2只狗的中矢状平面。随着压力进一步增加至10mmHg（图（图2C），2C），它对侧扩张，然后导致15mmHg的腹膜撕裂。与压力相关的这种模式的程度和速度因个体狗而异。在1只狗中，在10mmHg的横向图像上鉴定出纵隔气肿。

压力和工作空间体积的关系（表1）显示，仅在两侧和同侧的工作空间体积从5到10mmHg和10到15mmHg显著增加。另一方面，工作空间线性尺寸（表2）在第2至第4腰椎的旁矢状图像和横向图像上从0增加到5mmHg和5到10mmHg显著增加，除了在第二到第四腰椎的横向图像上的线性高度腰椎从0到5 mmHg。腹膜后间隙从5到10和10到15 mmHg的建立导致第二腰椎的腹部高度发生显著变化（表3）。然而，腹部宽度仅从5至10mmHg显著增加。

表格1
腹膜后腹腔镜手术中压力与工作空间体积（平均值±SD）的关系

a当压力增加5 mmHg时，与同一列内的其他值相比，值显著增加。

表2
腹膜后腹腔镜检查中横向图像和旁矢状图像测量的同侧压力和工作空间线性尺寸（平均值±SD）之间的关系


表3
腹膜后腹腔镜检查犬第2腰椎的腹径（cm）（平均值±SD）


腹膜后间隙观察
没有吹气，与脂肪组织混合的疏松结缔组织网遮蔽了腹膜后间隙的进入和可见性（图5A）。 用望远镜和CO2吹气将该组织轻易推到一边，导致腹膜后器官的识别（图5B）.5B）。 在工作空间建立期间，肾脏在腹侧移位，大血管在内侧推动。 因此，相对于进入部位，在腹侧观察移位肾的背侧平面，在套管针前面发现脉动的腹主动脉和尾静脉腔，并且肾血管垂直交叉以连接到肾。


图5
从左侧腹膜后套管针在后内侧方向的伸缩视图。 （A）在吹气前进入时看到松散的结缔组织网。 （B）已建立的工作空间中腹膜后器官的外科解剖学。

肾上腺也可以被识别，并且位于肾血管的头和主动脉或尾静脉的密切腹侧，在所有狗的0,5和10mmHg的CT扫描中始终如此。此外，肾上腺静脉位于肾上腺的头。相对于套管针，肾上腺位于颅内侧。

讨论
在作者的研究中，开发了腹膜后通路技术，并且成功地进入了腹膜后间隙，并且在左右两侧的所有6只狗中仅通过低压CO2吹入建立了后续工作空间而没有任何并发&#8203;&#8203;症。随着压力的增加，从同侧到对侧建立的工作空间和腹膜撕裂最终发展起来。工作空间体积从5 mmHg显著增加，线性尺寸从0 mmHg显著增加。此外，可视化工作空间内的腹膜后器官的外科解剖学，这可允许用适当的仪器直接进入犬的腹膜后腹腔镜检查。

腹膜后入路的初步考虑是可靠的解剖学标志，以确定侧腹膜反射背侧的适当进入部位。人们目前的获取技术使用第12肋骨的尖端作为关键的解剖学标志9,16基于它始终位于肾脏区域内并且位于腹膜褶皱后面的事实.16,17在作者的试验研究中，潜在区域犬的腹膜后入路被认为位于腹背壁和肾背缘之间。不幸的是，没有可触知的解剖结构或与肾脏上缘相关的可靠且持续适用的视觉界标。因此，该技术的进入部位是使用腰椎的横突作为可触知的解剖学界标来设计的，以识别进入的上边缘。

作者的研究采用了一种开放入门技术，目前是人们腹膜后入路的标准，9,16,18,19。如果没有可靠的解剖学标志来描绘犬的侧腹膜褶皱，那么在作者的研究中，在狗中开发可靠且安全的盲目Veress针放置技术是不可信的。幸运的是，使用腹膜后入路进行常规开腹肾上腺切除术的研究[11]描述了手指插入手术进入腹膜后间隙，这与人腹膜后入路技术相似[9,18]。这适用于使用腰椎横突的现有技术。椎骨作为解剖标志。

在作者的试验研究中解决了早期阶段的技术问题之后，作者的体内研究中没有一只狗表现出任何并发症。开放式进入技术的一个主要问题是来自套管针进入部位的气体泄漏，导致腹膜后间隙崩溃，随后失去有效工作空间，以及皮下气肿.16为了克服这个问题，大多数人类外科医生使用钝头套管针。腹膜后腹腔镜检查，9,19，也用于作者的研究。

在人腹膜后腹腔镜检查的早期阶段，阻碍其发展的最重要问题是工作空间的不足.20由于人腹膜后空间的结缔组织密集，单独的CO2吹气不足以建立起作用。 space.20幸运的是，作者的研究表明单独使用CO2吹气足以在狗中建立工作空间。通过增加CO2吹入压力，工作空间不仅在同侧延伸，而且在所有狗中对侧延伸。此外，整个空间在15mmHg时过度膨胀，导致所有尸体和4只活狗的腹膜撕裂。据作者所知，这种工作空间发展模式尚未在人类文献中描述过。这些发现可以通过狗的腹膜后空间的解剖学差异来解释，其中充满疏松的结缔组织网，没有人们发现的区室化。

在工作空间建立期间，直到发生腹膜撕裂才发现腹胀，并且在CT上测量的腹部直径的变化是轻微的，即使它具有统计学意义。这表明通过减少腹膜内空间和轻度腹壁扩张来建立腹膜后工作空间。因此，腹部的内容，如肠气，粪便和腹部脂肪，会影响腹膜后间隙的建立。这可能支持没有腹部支撑的胸骨卧位对于腹膜后工作空间的建立是有益的，正如人们所报道的那样.9,18,22

在作者的研究中，犬腹膜后工作空间的器官移位与人类相似。通过腹侧置换肾脏，暴露肾门，大血管和肾上腺，肺气管腹膜后起到类似天然牵开器的作用，这将为犬腹膜后腹腔镜检查提供直接通路。此外，可以使用脉管系统（肾血管，腹主动脉和尾静脉腔）作为解剖学标志来识别肾上腺。这可以通过以下事实解释：左肾上腺与腹主动脉的位置与左肾的关系更密切，右肾上腺的囊与尾静脉密切相关.23在人腹膜后肾上腺切除术中，进入后的第一步是找到肾脏的颅骨，这可能导致肾上腺.9,18因此，定位腹膜后血管可以被认为是犬腹膜后肾上腺切除术的第一步。

腹膜后间隙中脂肪沉积的程度是影响可视化质量的重要因素。尽管在所有狗中在5mmHg的压力下可见肾上腺，但在不同的狗中在5-15mmHg的不同压力水平下获得如上所述的完全可视化，通过增加吹气压力获得更大的可视化。在作者看来，5 mmHg的充气压力以及对解剖关系的理解和用仪器操作将足以使肾上腺可视化用于外科手术。

腹膜后腹腔镜检查仅需要在一侧建立工作空间。此外，建立代表肾脏和肾上腺的实际手术区域的足够工作空间线性尺寸所需的压力可以是有效信息。从0到10 mmHg，建立了仅限于同侧的工作空间。工作空间体积从5 mmHg显著增加，线性尺寸从0 mmHg显著增加到10 mmHg。这些研究结果表明，工作空间的产生应该从5 mmHg的压力开始，如果需要，压力可以逐渐增加到10 mmHg。

有趣的是，在之前的犬类研究中没有观察到腹膜撕裂[7]，即使在相同输注速度下维持的压力（25-30 mmHg）高于作者的研究。这些差异可以通过使用不同的气体类型，更高的体重范围（15-60kg），具有不同构造的不同品种和/或未知的BCS来解释。

在手术期间和手术后，所有狗都稳定且临床健康。 1只狗在10mmHg的CT图像上发现了亚临床型纵隔气肿。在人群中，气胸和纵隔气肿是气腹腹膜炎的潜在并发症24;然而，纵隔气肿很少有临床意义，并且在狗身上自发消退。

这项研究有一些局限性。首先，没有评估亚临床效应。尽管研究结果显示所有狗在研究期间都是稳定的并且建议压力相对较低，但气腹 - 腹膜后会对血流动力学，CO2吸收和器官灌注产生沉默效应，特别是肾脏和肾上腺。在腹膜后疾病的狗临床应用之前，需要进行彻底的评估。其次，没有进行仪器或任何外科手术，因为它在作者的重复CT研究设计中是不可行的。此外，在工作空间研究中没有建立测量方法或临床相关性的标准。因此，作者的研究结果保证了外科医生的个人解释，以填补工作空间建立和外科手术之间的空白。在作者看来，在5-10 mmHg的旁矢状平面中测量的工作空间线性尺寸可能表明三角测量和单切口腹腔镜手术（SILS）方法都是可行的，尤其是SILS方法。第三，狗的数量很少，体重和BCS也不同。个体犬的工作空间建立模式和可视化质量的程度和速度是不同的。在作者看来，身体脂肪的处置，特别是腹膜后脂肪，可能是影响这些差异的因素。在临床手术中，肥胖犬可能需要根据作者研究中的建议进行调整。为了完全评估这些因素和这种方法的安全性，需要大量的狗或更严格控制的狗进行高级统计分析。第四，没有应用吹入器运行持续时间的标准化和吹气压力的随机化。吹气器运行持续时间的变化和累积的体积可能会影响工作空间的建立，产生不同的压力效应。然而，根据作者的试验研究，随机化不适用于重复测量设计中的腹膜后间隙。此外，由于包括CT扫描仪和腹膜后观察时间的技术问题，吹气器运行的持续时间的变化是不可避免的。第五，未对CT图像的测量进行观察者内和观察者间变异性测量。第六，只研究了胸骨卧位。因此，没有评估犬腹膜后腹腔镜检查的最佳位置。在人群中，腹膜后腹腔镜检查是根据患者，外科手术和外科医生的偏好在外侧或后侧进行的.16最后，只研究了Beagles，作者的研究结果可能无法代表其他品种。

总之，腹膜后通路技术对于可视化是可靠的。以5 mmHg开始并且增加至10 mmHg的CO2吹入的工作空间建立将提供腹膜后器官的充分可视化并且可以允许通过适当的仪器直接进入。在腹膜后腹腔镜检查用于临床病例之前，应研究亚临床效应以及额外的端口放置部位和随后的外科手术（或单端口手术）以改进该技术。

参考：
Retroperitoneal Laparoscopy in Dogs: Access Technique, Working Space, and Surgical Anatomy
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