经腹腔镜腹腔镜左右肾活体供肾切除术：结果比较

概要
介绍：
尽管腹腔镜供肾切除术（LDN）正在许多中心进行，但由于技术复杂性和同种异体移植失败的发生率增加，肾静脉血栓形成以及对更多的需求，对腹腔镜常规使用采集右肾有所保留。后台重建以及增加的手术时间。

材料和方法：
作者进行了2008年8月至2013年5月经腹腔镜腹腔镜左侧供肾切除术（LLDN）与腹腔镜右侧供肾切除术（RLDN）的前瞻性非随机对照。手术时间，热缺血时间，术中事件，失血量和术后参数记录了。还记录了肾受体参数，包括术后肌酸酐，急性肾小管坏死（ATN）发作和移植物功能延迟。

结果：
2008年8月至2013年5月期间共执行了188个LDN，包括164个LLDN和24个RLDN。两组之间的人口统计特征具有可比性。手术持续时间有利于正确的供体组，而热缺血时间，估计的失血量和平均住院时间在两组之间相似。两个供体组的总肾功能结果相当，而出院时包括肌酐的受试者结果也具有可比性。

结论：
RLDN具有与LLDN相当的安全性，即使在具有复杂血管解剖结构的那些中也是如此，并且可以通过经腹途径成功地进行，而没有增加的发病率。 RLDN需要较少的手术时间和相当的发病率。

关键词：内固定器，IVC袖带，腹腔镜供肾切除术，右侧供肾切除术，经腹肾切除术

介绍
腹腔镜供肾切除术（LDN）具有激励活体器官捐献的潜力，从而增加了需要肾移植的患者的器官库[1]。 LDN现在是移植物采集的黄金标准。[2,3,4]然而，腹腔镜检查的障碍包括右侧有合适肾脏的供体，有多个动脉的复杂血管解剖结构的肾脏和早期分支的右肾动脉。右肾的解剖学特征是肾静脉较短且壁较薄，肾动脉的一部分位于下腔静脉（IVC）后面。虽然LDN正在许多中心进行，但由于技术复杂性的感知和同种异体移植失败的发生率增加，肾静脉血栓形成以及需要更多的后重建，对于经腹腹腔镜采集右肾的常规使用存在保留意见随着手术时间的增加[5,6]作者在需要时常规进行腹腔镜右侧供肾切除术，并在此比较经腹右侧供肾切除术与左侧供肾切除术的结果。

材料和方法
作者进行了2008年8月至2013年5月经腹腔镜下左腹腔镜供肾切除术（LLDN）与右腹腔镜供肾切除术（RLDN）的前瞻性非随机对照。

执行RLDN的标准
只有当有两条左肾动脉时才考虑进行右侧供肾切除术;早期分支的左肾动脉（离主动脉<1-1.5厘米）和更好的左肾功能。

DTPA（二亚乙基三胺五乙酸）肾图用于评估两个肾的分裂功能。这与校正的肌酐清除率相关，从24小时尿肌酐估计值计算得出。如果肾小球滤过率的差异超过10％，则认为肾功能更好。

左侧供肾切除术
对于LLDN，使用传统的四端口技术。它首先操作降结肠，然后确定输尿管 - 性腺静脉复合体。性腺静脉追溯到左肾静脉。鉴定，切断并分开左肾上腺静脉，然后进行上极性解剖，留下肾上腺与供体。将腰静脉夹住并分开以便于左肾动脉暴露和解剖。肾脏完全操作四周，然后放置Pfannensteil切口，停止腹膜。腹腔镜检查，输尿管，肾动脉和肾静脉按此顺序夹住，每个夹子均有一个Hem-o-lock夹子，并且在移植物侧没有夹子。通过Pfannensteil切口打开腹膜后手动取回肾脏。

右侧供肾切除术
RLDN的端口配置与左侧类似，在Xiphisternum下方另外5 mm端口用于肝脏收缩，在Pfannensteil切口右端有12 mm端口用于endo-TA吻合器[图1a] 。 RLDN的基本步骤与LLDN类似。分别解剖输尿管，在体内单独留下性腺静脉。一旦确定并解剖了右肾静脉，就在其后面确定肾动脉，通过在IVC后解剖它来追踪其来自主动脉的起源。


图1
（a）右腹腔镜供肾切除术（RLDN）的端口配置。 （b）术前计算机断层扫描血管造影显示左侧双肾动脉和右肾动脉早期分支 - 用于RLDN。 （c）在完全操作后翻转右肾，促进肾动脉解剖，特别是早期分支的肾动脉解剖。 （d）其间夹层切除，以便从主动脉追踪右肾动脉的起源

右肾动脉解剖
虽然肾动脉解剖可能很困难，但可以通过完全操作肾脏并在内侧翻转肾脏并从其后方观察肾门来实现[图[图1C] .1c]。肾动脉可以直接追溯到其来动脉的起源。在右肾动脉早期分支的情况下[图[1b1b和1d]，1d]，人们可以接近主动脉间隙的动脉，肾动脉可以追溯到主动脉来源于主动脉从而确保了动脉吻合术的良好残端。

右肾静脉分离
此时，插入了用于endo-TA吻合器的12 mm端口。将肾动脉夹在主动脉的原点附近，收缩IVC。将具有30mm再加载的endo-TA吻合器施加在IVC上，以便获得IVC的袖带以及右肾静脉残端[图[图2a2a和andb] .b]。将三排交错的夹子施加在IVC的侧面[图[图2c2c和andd]，d]，而肾静脉侧的IVC壁用钉线切割，并通过手动提取肾脏。 Pfannensteil切口。


图2
（a）Endo-TA Stapler应用于IVC壁上，紧靠右肾静脉，轻柔牵引，（b）肾静脉分开前IVC壁上的三排钉，（c）带钉的IVC壁，肾静脉残端部位，（d）移植物右肾静脉，厚IVC袖带

LDN由一名外科医生执行。记录手术时间，热缺血时间，术中事件，失血量和术后参数。还记录了肾受体参数，包括术后肌酸酐，ATN发作和延迟移植物功能。获得所有捐助者的知情同意书。

使用Students t检验和卡方检验进行统计分析，P值小于0.05被认为是显著的。

结果
2008年8月至2013年5月期间共执行了188个LDN，包括164个LLDN和24个RLDN。除术前肌酐外，两组的人口统计学特征具有可比性[表1]。右肾捐献者的平均肌酐明显高于左肾捐献者（0.81对0.74，P = 0.04），尽管两者均在正常实验室范围内。在24个RLDN中，20个患者具有单个肾动脉，而2个患者具有两个肾动脉。两名患者的主要肾动脉早期分支（距主动脉1.0-1.5厘米）。 endo-TA吻合器成功应用于18例。在四名患者中，使用单个Hem-o-lok夹子结扎肾静脉。手术持续时间有利于右侧供体组（左侧164.84分钟，右侧134.04分钟，P = 0.004），而两组间热缺血时间，估计失血量和平均住院时间相似（3.2分钟vs 4.08分钟，P = 0.03; 154mL对149mL，P = 0.12; 5.61天对5.54天，P = 0.11）。移植血管的测量长度在两组之间也是相当的[表1]。

表格1
患者人口统计学和术中和术后变量


在这些并发症中，最常见的是呼吸系统疾病（LLDN中11例，RLDN中2例，P = 0.76），从低肺实变到最小胸腔积液到需要ICD引流的脓胸[表2]。 在LLDN组中的8名患者和RLDN组中的1名患者中观察到术后发热（P = 0.87）。

表2
供体和受体并发症


在LLDN组中存在两种显著的血管并发症，两者都导致转换为开放技术。在第一种情况下，损伤发生在肾动脉，而牵引是在取出之前给予肾脏，后来确定是由于在肺门解剖的初始部分由谐波手术刀引起的热损伤。立即用腹腔镜抽吸装置压迫出血的肾动脉残端，并通过侧腹切口取出移植物。然而，热缺血时间为8分钟，并且供体在手术后不需要任何输血。第二种情况是肠系膜上动脉（SMA）无意中分裂，这种情况暂时得到控制，就像第一例一样。取出肾移植物并进行移植，同时在血管外科医生的帮助下使用5cm Dacron血管移植物将SMA重新吻合至主动脉。供体术后需要4个单位的包装细胞输血，并在第5天恢复肠功能。在1年的随访中，供体具有正常的肾功能，正常的血象和正常的肠活动。包括这些转换，LLDN组中总共有四次转换，RLDN组中有一次转换。 LLDN中的另一种情况是由于端口插入期间的肠系膜损伤。被转换的RLDN病例是由于肾右静脉宽而短，使肾动脉识别和解剖变得模糊。

有一些轻微的并发症，如一名患者（左肾捐献者）进行意外膀胱切开术，同时进行Pfannensteil切口进行标本检索，随后关闭。其中一名左肾捐献者在手术部位有血清肿。

肾功能结果在两组之间具有可比性。虽然右侧组出院时供体肌酐明显较高，但两者均在正常范围内（1.29对1.18）。

包括出院时肌酐的受体结果在两组之间也具有可比性[表2]。接受吻合术没有遇到任何困难。在左侧肾脏供体的受者中丢失了三个移植物，而只有一个与右侧肾脏供体的移植物丢失。移植物丢失的原因包括慢性移植肾肾病和移植静脉血栓形成。

讨论
自从首次报道腹腔镜技术用于供肾切除术的可行性以来，有大量报道证明LDN与开放供肾切除术（ODN）相比导致相似的移植物和患者存活率，类似的泌尿系统并发症，但更有利的镇痛要求，疼痛数据， 住院和返回工作的时间。[7,8,2,9,10]

随着有关LDN的文献不断增加，值得注意的是，这些报告主要是左LDN。 解剖学上，右肾静脉短而薄壁，右肾动脉有后腔。 有一些关于RLDN的研究报告与LLDN相比，有报道称手术室时间增加，住院时间延长以及RLDN同种异体移植失败增加[11,5] Kay和其他人报告说尽管RLDN更快更容易，但有 采集移植物后对后台重建的需求显著增加[表3]。[6]

表3
比较研究


已经描述了各种技术来克服与RLDN相关的这种解剖学挑战。通过在移植期间将肾脏倒置放置来治疗肾静脉短（<1.5 cm）的移植物，并且通过这种改变没有增加血管血栓形成的发生率。[12]有报道证明Endo-GIA吻合器的使用。作者认为使用Endo-GIA吻合器应用的缺点是它还会在需要切除的肾静脉侧面发射钉，这进一步损害了肾静脉长度。 Ko和其他人报告了使用吻合器进行LLDN和RLDN以最大化血管长度，而Bollens等人。建议移除移植前应用于移植物侧的三排交错排钉，以最大化血管长度。[13,14]另一方面，刘等人。记录使用不可吸收的结扎聚合物（NLP）夹子，这样可以降低手术成本，与吻合器相比，不易发生故障。[15,16]

在作者的系列中，通过完整的后腔解剖来处理右肾动脉长度，同时有时采用了腔内解剖。带有IVC袖带的右肾静脉Endo-TA吻合器可提供最大长度，以及厚IVC壁，可在移植过程中更安全地缝合静脉吻合部位。作者没有遇到右侧肾脏移植物的任何后台手术的需要。虽然少数作者已经证明复杂的右肾血管解剖结构不是RLDN的禁忌症，但是其他人提出了修改，例如使用隐静脉贴片进行肾静脉重建以及使用后腹腔镜方法获得最大动脉长度[17]。 [18,19,20,21]正如一些研究表明，RLDN更快，康复更快，OR时间更短，失血量更少，必须鼓励RLDN将微创手术的优势扩展到更大的捐赠者库。 [22,23,24]

有些人质疑使用单个Hem-o-lock&#174;夹子治疗肾动脉的安全性问题，这个问题已在文献中得到充分解决 - 夹子应用的完整性和夹子与分割点之间留下的组织数量更重要的是夹子的角度或数量。[25,26,27]体外研究表明，Hem-o-lock夹子所需的爆破压力是超生理的。[27]然而，需要注意的是，制造商不建议在供肾切除术中使用Hem-o-lock。

RLDN的另一个显著优点是它需要较少的手术时间，因为不需要结扎性腺静脉，肾上腺静脉和腰静脉，这与LLDN不同。在右肾动脉高起源的情况下，通过简单地向下收缩静脉，进行优于肾静脉的解剖。在右肾动脉早期分支的情况下，IVC收缩不能容易地进入右肾动脉的躯干，通过主动脉间夹层解剖[图1d]。右肾捐赠者的术前肌酐较高可能在作者的研究中没有任何意义，并且无关紧要，因为两组平均术后肌酐都在正常范围内.29

结论
即使在具有复杂血管解剖结构的患者中，RLDN也具有与LLDN相当的安全性，并且可以通过经腹途径成功地进行而没有增加的发病率。与LLDN相比，RLDN需要较少的手术时间，相当的热缺血，估计失血和住院时间。 LLDN和RLDN组的术后供体和受体肾功能相当。

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