经尿道电凝术联合腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术治疗上尿路上皮癌

概要
腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术（LNU）联合经尿道电切术治疗上尿路尿路上皮癌（UUT-UC）被广泛接受。为了降低局部复发率，作者改进了从电切除到电凝的手术。从2008年5月至2012年7月，156例腹膜后LNU患者中，76例（试验组）采用LNU联合电凝，80例（对照组）采用电切除术。对于临床结果，试验组的住院时间较短（5.2±2.6天对8.2±3.4天; P <0.05），1年肿瘤复发率低得多（1.6％对13.3％，P < 0.05）。各组之间的手术时间和失血量无差异。腹膜后LNU结合电凝技术可行且安全，肿瘤复发率低，住院时间短。

关键词：腹膜后肾输尿管切除术，上尿路，尿路上皮癌，经尿道电凝
随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜肾输尿管切除术（LNU）逐渐取代了开腹手术，成为治疗上尿路尿路上皮癌（UUT-UC）的新标准.1-3 UU-UC的LNU目标是减少手术损伤，尽量减少肿瘤转移和局部种植。 Nontumor被认为是治疗UUT-UC最重要的原则之一.4-5腹膜后LNU联合经尿道电切除同侧膀胱袖套确实可以减少损伤，但是，它可能无法减少肿瘤转移和局部复发率，甚至增加外部膀胱种植。作者改进了从电切除到电凝的手术方法。对2010年2月至2012年7月接受腹膜后LNU联合经尿道电凝的76例UUT-UC患者的回顾性分析如下。

材料和方法
临床资料
2010年2月至2012年7月，试验组共纳入76例无远处转移的UUT-UC，其中男性45例，女性31例（年龄范围32-85岁;平均57.8岁）。 43例肿瘤位于肾盂内;另外33例，肿瘤位于输尿管上段或中段。所有病例均通过超声，静脉尿路造影（IVU），计算机断层扫描（CT），计算机断层扫描尿路造影（CTU）或磁共振尿路图（MRU）进行诊断。其中，IVU证实10例，CT或CTU证实35例，MRI或MRU证实22例，输尿管镜结合成像结果9例。 10例发现阳性剥脱细胞学检查。在任何情况下都未检测到远处转移。所有病例均未通过膀胱镜检查发现膀胱肿瘤。对照组，2008年5月至2011年6月，我院收治80例UUT-UC患者LNU联合经尿道电切除术，两组患者年龄，性别，肿瘤部位无明显差异。本研究方案经烟台毓璜顶医院伦理委员会批准。

排除标准
排除标准如下：双侧肿瘤，肿瘤穿透浆膜，输尿管下段肿瘤，淋巴结转移，膀胱癌，盆腔和输尿管肿瘤，鳞状细胞癌和腺癌。

LNU程序
对于试验组：采用截石位置，输尿管口周围的1~2 cm膀胱粘膜和位于膀胱壁的输尿管粘膜充分凝固（图1）。然后将患者置于侧卧位进行腹腔镜肾切除术（图2）。在所有情况下，输尿管在腹腔镜下充分操作。在45例中，输尿管被动员至膀胱，然后输尿管被抬起，因此膀胱呈梭形。近端和远端（在膀胱壁上）分别用1和2个Hemo锁夹住，通过腹股沟或腰椎切口拉出标本（图3）。在31例中，由于难以将输尿管远端移动到膀胱壁，需要进行腹股沟切口。通过5至8厘米的腹股沟切口，对膀胱连续输尿管动员，输尿管抬起，近端和远端（膀胱壁上）分别用1和2 Hemo-lock夹住，腹股沟拉出标本切口。


图1
位于膀胱壁的输尿管口和输尿管粘膜周围的膀胱粘膜凝固。 （A）电凝前; （B）电凝后。


图2
将患者置于侧卧位进行腹腔镜肾切除术。 详细的套管针端口部位和腹股沟切口如（A）和（B）所示。


图3
输尿管的近端和远端（在膀胱壁上）分别用1和2个Hemo锁（A）夹住;然后取出样品（B）。

对于对照组：通过截石位置，将输尿管口周围的1至2cm膀胱壁切割至膀胱壁外的脂肪组织。然后将患者置于侧卧位进行腹腔镜肾切除术。输尿管移动到髂血管水平，然后向上拖动。从腹股沟切口或腰椎切口取出标本。

术后膀胱冲洗和随访
在试验组中，术后24小时内开始用表柔比星（40mg溶于50mL生理盐水）进行膀胱冲洗化疗;对照组术后1周开始用表阿霉素进行膀胱灌注化疗。术后前2年每3个月进行一次膀胱镜检查，2年后每6个月进行一次。建议将复发病例进一步检查和治疗。

统计分析
所有数据均通过SPSS 11.0软件（IBM Corp.，Armonk，NY）进行分析和处理，两组间的手术时间，手术失血量，住院时间和肿瘤复发率通过T检验或χ2检验进行比较。

结果
156例UUT-UC病例的所有手术均成功完成，无死亡或严重并发症。 各组之间的平均手术时间，失血量，肿瘤分期和肿瘤分级无显著差异。 试验组住院时间短于对照组（5.2±2.6天vs 8.2±3.4天; P <0.05）。 试验组1年复发率低于对照组（1.6％对13.3％; P <0.05）。 详细数据见表1。

表格1
试验组和对照组的特征和结果


讨论
与开放手术相比，LNU具有创伤小，失血少，恢复快，治疗效果相似的优点.4,7-9 LNU手术，经腹膜和腹膜后途径有2种方法。腹膜后入路的特点是对腹部器官的干扰较小，肠功能恢复较快，受到泌尿科医生和患者的广泛认可.10-11

上尿路肿瘤手术后可能很容易发生膀胱肿瘤复发，复发率为15％~50％.12对于位于肾盂或输尿管的肿瘤，经尿道电切除联合腹膜后腹腔镜检查确实具有损伤小的优点但是，输尿管中下段的肿瘤可能很容易从输尿管的“开放”端扩散，并引起种植和传播。对于局部肿瘤侵犯，盆腔粘连或盆腔手术史的患者，拉动输尿管可能导致输尿管断裂。

腹腔镜手术治疗肿瘤的目的是减少手术损伤，同时确保肿瘤的“根治性”切除。 “非肿瘤”被认为是LNT对UTT-UC最重要的原则。由于肾盂和输尿管中的肿瘤细胞容易脱落，因此肾盂，输尿管和膀胱的损伤可能导致肿瘤在手术中植入。输尿管远端切除术有多种技术：8,13（1）输尿管膀胱镜脱离无结扎或吻合; 14（2）输尿管膀胱镜下输尿管脱离技术; 15（3）腹腔镜下输尿管吻合术; （4）用内窥镜结扎或吻合术进行膀胱镜下输尿管脱离; 16和（5）开放切除膀胱袖带。输尿管远端切除技术仍有争议，数据报告也不一致。

对于广泛使用的经尿道电切除术，输尿管口周围的膀胱壁切入脂肪组织，并留下输尿管的开口端.10由于泌尿道完整性被破坏，肿瘤细胞从输尿管溢出抬起输尿管时，有效的空间可能导致肿瘤种植。术后1周膀胱滴注化疗药物可能会错过杀死肿瘤细胞的适当时间。

由于腹膜后LNU联合经尿道电切术具有上述严重缺点，作者改进了外科手术和术后膀胱冲洗如下：（1）将经尿道电切除改为电凝。输尿管口周围的膀胱壁以全层凝固，尿道完全完整。即使肿瘤细胞从原发病灶脱落，它们仍然保持在一个封闭的系统中; （2）彻底调动输尿管到膀胱壁，而不是用手拔出输尿管。拉动输尿管可能导致输尿管破裂或横断; （3）当从膀胱切除输尿管时，使用血液锁来密封输尿管末端和膀胱壁。因此肿瘤细胞不能扩散到手术区域; （4）由于膀胱被血液锁定封闭，第一次膀胱冲洗化疗可在术后或24小时内立即进行。可能的剥脱性肿瘤细胞在植入和在膀胱中增殖之前被杀死。同时，导管可在手术后2至3天取出，无需担心尿液泄漏。

总体而言，经尿道电凝结合腹膜后腹腔镜肾上腺切除术治疗上尿路上尿路癌，具有住院时间短，肿瘤细胞种植少，肿瘤复发率低等优点。治疗上尿路尿路上皮癌在技术上是可行和安全的，并有可能在未来得到广泛接受和推广。

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Transurethral Electric Coagulation Combined With Retroperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Urothelial Carcinoma
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