腹腔镜肾切除术治疗大量多囊肾病：更新技术和结果

概要
介绍：
作者介绍了腹腔镜肾切除术治疗常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）患者大量多囊肾的技术，并回顾了作者的经验结果分析。

方法：
作者回顾性地回顾了在大学医院为多囊肾做的所有经腹腔镜腹腔镜肾切除术。作者的技术包括三个12毫米端口，带有额外的一个或两个5毫米端口，使用收缩装置，例如Jarit PEER牵开器（J.Jamner Surgical Instruments，Inc，Hawthorne，NY）。

结果：
总共有39例（左侧14例，右侧25例）腹腔镜肾切除术在32例患者中进行（男性21例，女性11例）。手术指征多种多样：为未来的肾移植创造空间21（54％），减轻16（41％）的疼痛，防止2（5％）的复发性尿脓，以防止再次出血需要输血2 （5％）并去除1肾（2.5％）中的肾肿瘤。 4名患者因不止一个原因进行了手术。平均年龄和体重指数分别为52.2岁（范围：29-72）和26.9kg / m2（范围：21.6-34.0）。平均术前血红蛋白和血清肌酐水平分别为131.6 g / L（范围：107-171）和514μmol/ L（范围：84-923）; 26名（81％）患者接受透析治疗。平均手术时间和估计的失血量分别为185分钟（范围：113-287）和94mL（范围：10-350）。没有患者需要开放转换。平均样本大小为24.2厘米（范围：15-38）;重1515克（范围：412-4590），提取切口长度为9.2厘米（范围：6-13）。有1个2级2（2.5％），2个3b级（5％）和1个4a-d级（2.5％）并发症。平均逗留时间为4.5天（范围：3-8）。

结论：
作者的腹腔镜肾切除技术用于ADPKD中大量增大的多囊肾是安全的，并且具有微创切口手术的所有优点，例如切口较小，估计失血量减少，良好的美容和更快的恢复。

介绍
常染色体显性多囊肾病（ADPKD）代表影响肾脏的最常见遗传疾病之一（大约发病率为500至1000），其特征在于两个肾脏中存在大量充满液体的囊肿。它影响所有种族的人.1 患者通常出现在生命的第四个十年左右，并在诊断为肾功能损害约5至10年后发展为终末期肾病.1肾脏表现包括多发性囊肿的存在和生长，高血压（50％-100％）;由于囊肿破裂，出血，感染，结石或尿路感染和肾功能衰竭引起的疼痛（60％）（50％）。肾外表现为肝脏囊肿，颅内动脉瘤，二尖瓣脱垂和结肠憩室病变.2

对于有症状的ADPKD患者的适当治疗尚未达成共识。双侧肾切除术充分治疗症状，但初步研究报告高并发症发生率，发病率为38％，死亡率为3％.3关于移植物损伤和肾病后遗症的担忧降低了ADPKD的肾切除率[4]，但Sulikowski及其同事报告说，由于天然多囊肾的各种并发症，40％没有移植前肾切除术的患者需要更晚.5自Elashry及其同事首次描述ADPKD的多囊肾腹腔镜肾切除术后，作者和其他几位患者降低了开放性肾切除术的发病率。作者报道了他们对单侧或双侧多囊肾的腹腔镜肾切除术的经验.7-9

作者在此描述作者更新的技术和腹腔镜肾切除术治疗大量多囊肾的结果。

方法
在获得伦理审查委员会批准后，对ADPKD患者的多囊肾进行的所有腹腔镜肾切除术进行了回顾性研究。这些程序在2004年4月至2011年1月的7年期间进行。分析数据并报告手术结果。记录人口统计学并收集术前和围手术期数据。根据改良Clavien分类报告手术并发症的并发症

患者术后中位随访时间为18个月。一名主要外科医生在居民和研究员的帮助下进行了腹腔镜肾切除术（AK）。

腹腔镜肾切除术治疗ADPKD
在进行适当的成像以显现肾脏解剖结构（图1，A部分）后，获得所有患者的腹腔镜肾切除术的知情同意，并且常规施用术前抗生素。 对于上尿路手术，不常规进行肠道准备。


图1。
A：在腹腔镜肾切除术前，49岁男性的冠状计算机断层扫描图; B：患者的位置和端口位置; C：大量增大的多囊肾的标本。

作者已经描述了对ADPKD患者进行腹腔镜肾切除术的一些改进技术[8,9]。患者被置于侧卧位并且手术台弯曲以打开肋膈角。外科医生和助手站在患者前面。视频监视器位于手术台两侧的头部。使用放置在脐部顶点的Veress套管或者通过使用12mm Optiview（Ethicon Endo-Surgery，Inc.，Cincinnati，OH）直接腹腔镜检查技术建立15mm HgCO2气腹。在直视下，两个额外的12毫米端口和一个5毫米端口以平缓的弧形放置（图1，B部分）。作者在剑突下区域使用额外的5毫米端口来缩回肝脏以进行右侧肾切除术。最初插入0度观察的10毫米腹腔镜用于插入端口，然后与整个过程中使用的30度观察10毫米腹腔镜进行交换。在右侧，结肠向中线移动，十二指肠被kocher化以暴露肾脏。在左侧，降低的结肠和脾脏在内侧操作以优化整个肾脏的暴露。

重要的是要注意中胚，脾，胰腺和胆囊的位置，因为它们经常粘附在囊性肾上。以前，作者注意尽量减少可能导致溢出和可能的腹膜炎的囊肿穿刺。目前，明智的穿刺和抽吸大的透明囊肿用于促进解剖。每当需要大量扩大的肾脏时（图1，C部分），作者使用脐带端口作为摄像头端口，其余部分用作解剖肾脏中下极和中线上腹部端口的工作端口作为摄像头端口和其他人作为解剖上极和中极的工作端口。交换相机端口有助于可视化大量多囊肾的上下极。为了帮助识别右肾静脉，下腔静脉的侧边缘（右侧）可用作指导。在骨盆边缘（右侧或左侧）处识别的输尿管也可以用作界标并且在近端跟随到门。如有必要，可插入额外的5毫米端口以协商大型多囊肾。为了收回大的多囊肾肿块的部分并促进解剖，作者发现Jarit Padron Endoscopic Exposing Retractor（PEER）（J.Jamner Surgical Instruments，Inc，Hawthorne，NY）是有用的（图2）。


图2。
A：Jarit Padron内窥镜暴露牵开器（PEER）（J.Jamner Surgical Instruments，Inc，Hawthorne，NY）; B：在腹腔镜肾切除术期间用于常染色体显性多囊肾病的牵开器。

在由多个钛夹控制后，动脉和输尿管均被分开。使用EndoGIA自动缝合装置分割肾静脉。尽可能保留肾上腺。根据外科医生的偏好，通过下颌中线，Pfannenstiel或扩展的端口切口完整地提取肾脏。通常，肾脏太大而不能装入内袋，并在没有它的情况下被移除。关闭拔牙切口，重新建立气腹，检查止血情况。作者用2升生理盐水冲洗腹部以清洗任何残留的囊肿液。腹部放气，使用Carter-Thomason装置在可吸收缝合线的直视下闭合12mm套管针切口。 5毫米端口仅在皮肤水平处关闭。

结果
在7年的研究期间，32名患者（男性[M] 21，女性[F] 11）接受腹腔镜肾切除术治疗39个肾单位。 7名患者（M = 6，F = 1）接受分期双侧肾切除术，25名患者（M = 15，F = 10）接受单侧腹腔镜肾切除术。十四个是左侧，25个是右侧。手术适应症各不相同：为21岁以来的未来肾移植创造空间，减轻16岁的疼痛，防止2中复发性尿脓，以防止复发性出血，这需要输血2并去除1肾中的肾肿瘤。对于因手术原因不止一个的患者。术前参数见表1. 14例（36％）患者接受过腹部手术，27例（69％）患者接受血液透析，3例（8％）患者在肾切除术时进行腹膜透析。肾移植后，7名（18％）患者接受了肾切除术。在32名患者中，26名（81％）患者在肾切除术前（7名患者）或肾切除术后（19名患者）接受了肾移植手术。 6名患者仍在等待移植手术。术前没有患者接受血管栓塞治疗。表2概述了围手术期数据。平均手术时间为185分钟（范围：113-287）;估计失血量为94 mL（范围：10-350）。外科医生需要5个腹腔镜端口进行6个手术（15％）手术，4个端口手术9个（23％）手术，3个端口手术24个手术（62％）。由于困难，除3个腹腔镜端口外，1名患者需要Gelport。没有患者需要开放转换。通过Pfannenstiel切口在6个程序中提取标本，在26个程序中切开中线切口并且在7个程序中使用切口延伸其中一个端口部位。提取完整标本的切口长度范围为6至13厘米，平均为9.2厘米。最终样品的平均重量为1515克（范围：412-4590）;平均大小为24.2厘米（范围15-38）。所有标本均证实ADPKD的组织学诊断; 1名患者还患有3cm乳头状1型肾细胞癌（RCC）。乳头状1型RCC患者在2年随访时无复发/无转移。平均逗留时间为4.5天（范围：3-8）。无辅助行走平均开始于2天（范围：1-7）和2天内完全饮食（范围：2-7）。术后血红蛋白水平平均为117.6 g / L（范围：95-147）。

表格1。
术前参数

ASA：美国麻醉医师协会分类; BMI：体重指数，HD：血液透析，PD：腹膜透析。

表2。
术中和术后参数

恶性1（1型乳头状肾细胞癌）
有4种并发症（表3）。 一个2级并发症需要输血来自对侧肾脏的术后出血。 两个3b级并发症来自需要胆囊切除术的胆囊穿孔和后来需要修复的脐部端口疝。 单一的4a-d级并发症是术后脓毒症和心肌梗塞，需要长时间强化心脏单位停留。 该患者是作者系列中的第一例患者，术中出现囊肿破裂，有助于解剖。 回顾性地，复杂囊液的刺激可能导致腹膜炎和败血症。 作者目前选择性地穿刺和吸出较大的透明囊肿，并且不刺穿任何可能包含碎片或复杂性的囊肿。 没有死亡。

表3。
根据修改的Clavien系统的并发症

*后缀d表示需要进行后续检查以全面评估并发症。

讨论
大多数患有ADPKD的患者可以是无症状的，但是一小部分患者可能会因大量肾脏肿大而出现问题。与肾脏扩大相关的症状可能是疼痛，腹部饱胀，胃食管反流和感染。大多数这些症状通常使用药物治疗;对保守治疗失败的患者提供手术治疗。肾脏大的患者需要进行肾切除术，这些患者会出现压力症状，疼痛，感染，出血，高血压，红细胞增多症和怀疑恶性肿瘤;这些患者也需要进行肾切除术，以便为同种异体肾移植创造空间.11如前所述，开放性肾切除术治疗ADPKD患者的多囊肾增大与并发症发生率显著相关.3特别是在氮质血症患者中，腹部切口增大会增加现有的合并症和延长恢复期。由于移植后发病率和死亡率较高且原生多囊肾缺乏并发症，在Ho-Hsieh及其同事的研究中，开胸肾切除术治疗多囊肾的频率较低.12

自从Elashry及其同事对ADPKD腹腔镜肾切除术的描述以来，许多中心已经描述了他们使用纯腹腔镜或手助腹腔镜肾切除术治疗ADPKD的经验.7-9,13-16 Binsaleh及其同事比较了腹腔镜和开腹手术并得出结论腹腔镜肾切除术是ADPKD患者开放性肾切除术的可行和安全的替代方法。他们还表明，与开放性肾切除术相比，腹腔镜检查可缩短切口，减少疼痛，缩短住院时间并提供良好的美容效果.9同样，Dunn及其同事在11例接受腹腔镜肾切除术的ADPKD患者中报告了术中估计的血液最少损失小，疼痛少，住院时间短，恢复快.13

如Bendavid及其同事所示，在接受腹腔镜肾切除术治疗ADPKD且中位肾脏大小为22 cm（范围：8-50）的22例患者中，报告的术中和术后并发症发生率分别为18％和32％。他们报告中位手术时间为255分钟（范围：95-415），开放率为18％。他们得出结论，腹腔镜肾切除术是一种安全的手术，住院时间短，但发病率和转换率相对较高.14 Lipke及其同事成功报道了18例患者的双侧手助腹腔镜肾切除术，其中4例由于大囊的多囊肾。他们使用8厘米的脐周切口用于手助LapDisc（Ethicon Endo-Surgery，Inc.，Cincinnati，OH）装置，并在显著剥离后移除样本。他们得出结论，患有大量扩大的多囊肾（> 3500 cc）的患者可能会受益于开放性肾切除术

Whitten及其同事在对10名接受双侧手助腹腔镜肾切除术的患者进行的回顾性研究中成功报道了使用真空刮除术来减少肾脏大小，并通过脐周切口切口进行切除.15作者倾向于不进行粉碎并决定切除作者系列中的标本完好无损。腹膜腔内囊肿内容物和液体的溢出与疼痛和腹膜炎以及随后的肠梗阻有关。这发生在作者的一位患者中，患者术中囊肿破裂，内容物溢出，发生腹膜炎和脓毒症，需要随后进行强化药物治疗。然而，除了囊肿液外，任何其他感染源和败血症都不能排除在同一患者体内;腹腔镜囊肿去顶术是一种常见的程序，其中发生囊液溢出。作者认为，通过Veress针对透明囊液的仔细抽吸可能有助于将腹膜刺激或感染的风险降至最低，但需要进行更大规模的对照研究。大量增大肾脏的粉碎也会增加手术过程的显著时间（30-60分钟）。此外，肾脏中存在罕见但可能的恶性肿瘤.13作者的其他患者之一在组织病理学检查中被诊断为3 cm乳头状RCC，并且在2年随访中无复发/转移。虽然有时由于其尺寸很难完全捕获样本，但作者仍然建议在可行的情况下对样本进行包装，因为它可以通过较小的切口进行提取，并防止过多的囊肿液和罕见的肿瘤溢出。作者的病例系列（4.5天）的平均住院时间高于许多其他系列，7,8,14，但比Desai及其同事（4.86天）的系列更少.17这可能是由于事实上，作者的平均ASA（美国麻醉师协会）评分，肾脏的大小和重量都高于其他系列。

各种系列的开放手术转换率为9％至22％.7,14,17,18考虑到肾脏的大小，空间的可用性有限，应牢记对其他相邻器官的偶然伤害。在Ivey及其同事的一份报告中，18开放转换率明显较高（40％vs。8.2％，p <0.001），平均估计失血量较高（400 vs. 100 mL，p <0.001），手术时间较长（对于体重> 1500 g的腹腔镜肾切除术，住院时间为5.6 vs. 3.25 h，p = 0.003）和住院时间较长（4.0 vs. 3.0 d，p = 0.046）。在本系列中，不需要开放式转换。这可能是由于主要外科医生的专业知识和先进的腹腔镜手术的舒适度。作者主张使用Optiview套管针或Hasson套管进行直接腹腔镜检查，因为由于空间限制，Veress针可能会损伤腹腔内器官。

由于空间限制和大的肾脏，ADPKD的腹腔镜肾切除术与其他肾脏疾病的标准肾切除术不同。肾脏的肾上腺和后外侧部分的解剖是特别具有挑战性的，并且可能需要额外的端口放置或手动辅助装置。如果需要，鼓励使用额外的12毫米或5毫米端口。作者发现Jarit Padron Endoscopic Exposing Retractor（PEER）（图2）特别适用于此目的。作者成功地使用12毫米脐带和上腹部端口作为摄像头端口，分别剖开下极和上极。

这项研究有一些局限性。它是回顾性的，缺乏比较开放的群体，但在今天的腹腔镜检查时代提供开放手术可能并不合适。

结论
作者更新的经腹腔镜肾切除术治疗ADPKD患者大量增大的多囊肾是安全的，并且具有最小手术的所有优点，例如减少估计的失血量，减少切口，优良的美容和更快的恢复。由于ADPKD中的腹腔镜肾切除术具有显著的学习曲线，因此作者鼓励外科医生在尝试此手术之前获得先进腹腔镜检查的重要经验，以便最大限度地减少并发症和转换。

参考：
Laparoscopic nephrectomy for massive polycystic kidney disease: Updated technique and outcomes
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