同期腹腔镜膀胱切除术和腹腔镜肾输尿管切除术与脐部减少端口手术的结果和并发症

概要
目的：
近年来，虽然已报道许多泌尿系统疾病的端口手术减少（RPS），但没有关于同时进行腹腔镜膀胱切除术和单侧或双侧肾盂输尿管切除术的报道。因此，本研究的目的是评估同时腹腔镜膀胱切除术和单侧或双侧肾盂输尿管切除术与脐RPS的结果和并发症。

方法：
作者在2014年至2017年间在我院进行了4例同步上尿路（UUT）肿瘤和浸润性膀胱癌患者的初步病例系列，这些患者同时进行了腹腔镜膀胱切除术和单侧或双侧肾盂输尿管切除术和脐RPS。回顾性分析人口统计学数据，病理特征，手术技术和结果。

结果：
所有4名患者均为男性，中位年龄为79岁（范围65-85岁），中位体重指数为24.2 kg / m2（范围21.5-27.3 kg / m2）。腹腔镜方法在所有4名患者中技术上都是成功的，无需开放转换。中位总手术时间为434分钟（范围372-481分钟）。中位数估计失血量为773毫升（范围153-923毫升），恢复口服摄入的中位间隔为2天（范围1-7天），中位住院时间为16天（范围13-20天）。

结论：
就许多结果测量而言，减少端口方法在技术上是可行的，具有显著的美容优势。该方法可以安全地进行，并且推荐作为伴随UUT和膀胱癌的患者的可行选择。

关键词：膀胱切除术，肾盂切除术，脐入路，缩小口腔手术

介绍
尿路上皮癌（UC）可涉及膀胱以及输尿管和肾盂。然而，同时下UC和上UC不太常见，影响0.3-2.3％的患者（Palou等，2005）。根治性膀胱切除术和肾输尿管切除术是膀胱和上尿路（UUT）恶性肿瘤的标准程序。在复发性高度或肌肉浸润性膀胱UC和伴随的UUT肿瘤的患者中，同时进行膀胱切除术和肾输尿管切除术是选择的原则肿瘤手术（Witjes等，2014）。其他临床病症，例如透析依赖性终末期肾病和无功能肾，也是同时切除膀胱和肾脏的指征。

在泌尿学领域，一项关于腹腔镜同时行根治性膀胱切除术和肾输尿管切除术的病例报告最初由Deng等人（2002）撰写，然后由Barrows等人（2008）发表了第一批八名患者。随后，出版了一系列机器人辅助同步根治性膀胱切除术和肾输尿管切除术;然而，到目前为止，尚未发表使用减少端口手术（RPS）同时进行根治性膀胱切除术和肾输尿管切除术的研究。泌尿外科腹腔镜已迅速转向全球机器人辅助腹腔镜检查，机器人辅助手术越来越受欢迎。尽管如此，腹腔镜手术并不逊于机器人辅助腹腔镜手术，因为它们具有类似的肿瘤学安全性和手术效果。建议腹腔镜手术在减少术后疼痛，缩短住院时间，减少镇痛需求和缩短恢复时间方面具有重要优势。在过去的十年中，包括RPS在内的腹腔镜手术一直在使用和开发，以改善美容效果并降低患者的侵入性（Hermans等，2014; Tang等，2014; Aboumarzouk等，2013）。

作者描述了在Anjo Kosei医院同时进行腹腔镜膀胱切除术和脐带RPS肾盂切除术治疗的前4例同步UUT肿瘤和浸润性膀胱癌患者的结果和并发症。据作者所知，这是文献中第一个描述一小部分患者的手术步骤的系列，这些患者同时接受腹腔镜根治性膀胱切除术和肾盂切除术作为特定适应症的脐RPS。

材料和方法
作者描述了作者在2014年至2017年间在我院接受同时腹腔镜根治性膀胱切除术和单侧或双侧肾盂输尿管切除术和脐带RPS的4例患者的初步临床结果。 RPS被定义为腹腔镜手术，与传统的腹腔镜手术相比，减少了端口部位的数量和端口尺寸。为减少仪器干扰并应用标准腹腔镜器械，在脐部位旁放置多通道套管针。在作者的系列中，手术程序强调在每个手术中最多使用三个套管针（多通道端口，一个用于肾输尿管切除术的套管针，以及一个用于膀胱切除术和淋巴结清扫的端口）。但是，作者在两种情况下添加了一个额外的端口。

术前，所有患者均有先前的肌肉浸润或复发非肌肉浸润性UC病史。个体手术的适应症是伴有肾细胞癌的侵袭性膀胱癌（病例1），上消化道UC（病例2和3），以及终末期肾病肾（病例4）。

Clavien-Dindo分类用于评估术后并发症。

在获得所有患者的知情同意后进行手术，该研究得到当地伦理委员会的批准。

本研究检查了腹腔镜膀胱切除术和腹腔镜肾输尿管切除术与脐带RPS手术的安全性和初始有效性。因此，回顾性地收集和评估患者的人口统计学特征，手术程序和围手术期结果。

手术技术
所有手术均采用经腹腔入路和使用脐旁入路减少端口腹腔镜手术。所有这些程序均由一个机构的同一外科团队执行。作者之前已经报道了作者用于腹腔镜肾输尿管切除术和膀胱切除术的技术（Stifelman等，2005）。作者的程序技术详述如下。

腹腔镜肾输尿管切除术
最初，患者被置于60°侧卧位。确定定位后，制备经腹腔镜腹腔镜肾输尿管切除术。

套管放置如图1a-b.b所示。首先，通过10厘米的脐切口腹膜插入多通道端口。为了减少仪器干扰并应用标准腹腔镜仪器，引入了多通道套管针（E-ZACCESS®，Lapprotectoror®，Hakko Medical）（图2a）。将两个5毫米端口（E-Z套管针5mm®，Hakko Medical）和一个12毫米端口（E-Z套管针12mm®，Hakko Medical）插入多通道套管针中，该套管针分别用作相机端口和工作端口。随后，将5毫米套管针（EZ trocar5mm®，Hakko Medical）作为第二个端口放置在距离多通道端口6厘米处，沿着脐管和髂前上棘之间的线，以提供足够的工作角度以便于手术。在所有情况下，使用标准腹腔镜仪器（能量装置LigaSure®，Covidien和WECK Hem-o-lok结扎夹，Teleflex Medica）在脐旁部位的整个手术过程中使用柔性腹腔镜相机。


图1
（a）左侧肾输尿管切除术的端口放置。 脐部位的双圆圈表示多通道EZ接入端口（10厘米）。 图像右侧的三角表示5毫米端口。 图像左侧的圆圈表示额外的5毫米端口。 （b）根治性膀胱切除术的口岸放置。 双圆圈和图像左侧的三角是重复使用的端口。 图像右侧的三角表示5毫米端口。


图2
左侧肾输尿管切除术（a）和膀胱切除术（b）的术中位置和端口位置。

端口置换后确定输尿管和肾门的解剖结构。 如果由于肝脏收缩或严重粘连等原因难以进行抽吸，作者在多通道端口侧面放置一个额外的5毫米辅助端口，横向上方6-8厘米。 在完成肾和输尿管的制备和动员之后，用Weck Hem-o-loc结扎夹夹住肾动脉，并以相同的方式解剖肾静脉。 在从周围组织分离肾脏后，作者继续从输尿管向下解剖到髂血管水平。 最后，Jackson-Pratt Drain从上部横向放置的附加端口位置放置（图3（1））。


图3
Jackson-Pratt引流管从上部外侧附加端口部位放置到肾切除术空间（1）和骨盆空间（2）。该方块表示在5毫米套管针部位进行输尿管切开术的重复使用端口。

腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）
接下来，将患者的位置改变为截石位置，并重新准备手术区域并重新覆盖。保留了先前的多通道端口和髂骨部位的一个5毫米端口，然后沿另一个髂骨侧放置另一个5毫米端口（E-Z套管针5mm®，Hakko Medical）（图2b）。在膀胱切除术期间以及肾输尿管切除术期间，从多通道端口使用柔性腹腔镜进行所有手术。

鉴别分离的肾和下输尿管并从膀胱输尿管连接处剥离。另外，确定输尿管的另一侧并在膀胱旁边解剖，然后留下6-French单J输尿管导管。膀胱在尾侧分离，在前直肠内动员精囊和前列腺基部。随后，进行腹膜的双侧切除以暴露外侧蒂。使用endo-GIA吻合器断开两个蒂。在完成后部和侧部解剖后，腹膜在膀胱上方向前切开。内窥镜筋膜双侧切开。使用2-0可吸收缝线结扎背侧静脉复合体并横切，然后横切尿道。将Foley导管夹在Hem-o-lok夹子上以避免尿液泄漏和污染。整个标本，包括肾，输尿管，膀胱，前列腺和尿道，通过脐带多通道口切口被释放和移除。所有患者双侧进行常规盆腔淋巴结清扫术。

从脐开口部位进行开放辅助尿流改道。在所有三种情况下，除了全尿路切除的情况外，在重复使用5mm套管针部位以减少切口时进行输尿管切开术（图3（2））。

最后，灌洗盆腔器官的空隙，并实现止血。 Jackson-Pratt引流管位于髂侧口部位的另一侧。 术后，所有的端口部位都被重复使用，以便于缝合和引流（图3（1-2））。

结果
膀胱和上消化道肿瘤的人口统计学数据和病理特征见表1.临床特征和围手术期信息见表2。

表格1
膀胱和上段肿瘤的人口学数据和病理特征
                                
NO，号码; UC，尿路上皮癌; BCG，Bacillus Calmette-Guérin

表2
围手术期和术后数据及术后病理分期

NO，号码; UC，尿路上皮癌;RCC，肾细胞癌

所有接受肾输尿管切除术和膀胱切除术的患者均为男性。

患者的中位年龄为79岁（范围65-85岁），中位体重指数为24.2 kg / m2（范围21.4-27.3 kg / m2）。术前，所有患者均有肌肉浸润或复发性肌肉无创性膀胱UC的病史。他们被归类为美国麻醉医师协会1级或2级。病例2有既往膀胱内BCG免疫治疗史。没有患者原位癌。上部肿瘤部位的位点为1例患者为肾，1例为肾盂，2例为输尿管。 2例患者行左侧肾输尿管切除术，1例患者均行右侧肾输尿管切除术和双侧肾输尿管切除术。

围手术期和术后信息以及术后病理分期见表2.无需转换为标准多端口腹腔镜和开放手术。总中位手术时间为430分钟（范围372-481分钟），中位估计失血量为773毫升（范围153-923毫升），恢复口服摄入的中位间隔为2天（范围1-7天），中位数住院时间为16天（范围13-20天）。术中和术后并发症不超过Clavien-Dindo分级III级。病例1需要输血总量，以保持术后血流动力学稳定。中位随访期为27个月（范围10-42个月）。

每个套管针用于3-4个端口。术后1个月的术后瘢痕如图4所示（病例2）。


图4
术后瘢痕术后1个月。

讨论
作者在我院前4名患者中成功进行了腹腔镜膀胱切除术和单侧或双侧肾盂输尿管切除术。

所有泌尿器官疾病的手术技术包括腹腔镜手术，减少端口手术和机器人辅助根治性尿路膀胱切除术。在根治性前列腺切除术成功后，达芬奇机器人辅助骨盆手术程序开始流行（Abbou等，2001）。泌尿外科机器人辅助手术（例如，肾切除术，部分肾切除术和膀胱切除术）包括对几乎所有泌尿器官疾病的治疗（Binder等，2001; Guillonneau等，2001; Stifelman等，2001; Sung） et al。，1999）。然而，机器人辅助手术在每个领域都不可行，因为它不适用于所有设施，主要是由于经济费用。虽然机器人辅助手术具有影响力和有效性，但腹腔镜手术仍然是一种必要的手术技术。 RPS是获得可行结果和高美容质量的理想且合理的技术（Porpiglia等，2014）。此外，RPS为各种手术提供了足够的技术可行性，并且减少了经济负担，而无需任何特殊的腹腔镜弯曲，关节连接器械或更昂贵的机器人装置（Yu等，2012）。考虑到腹腔镜手术的未来，它不应局限于RPS技术似乎是合理的，它应该挑战小直径器械和新技术的使用。

Berglund等人（2006）首次报道了LRC双侧肾输尿管切除术的可行性。他们在整个过程中插入9个端口，最后，通过添加Pfannenstiel切口取出标本。 Barros等人（2008）报道了8例接受同时腹腔镜肾输尿管切除术和膀胱切除术的患者的手术技术。在手术过程中，他们需要至少8个端口（5个端口用于单侧肾输尿管切除术，3个端口用于骨盆部件），并从脐周空间移除标本。

Ou et al。，（2011）报道了尿毒症和多灶性UC患者同时机器人辅助肾输尿管切除术和膀胱切除术的可行性和安全性。外科手术需要5个端口（4个套管针进行肾盂切除术，并增加1个端口进行膀胱切除术和淋巴结清扫术）。通过延伸的4至5厘米脐上或脐下切口取出整个标本。此外，彼得等人。在德国报道了3例机器人辅助根治性膀胱前列腺切除术和腹腔镜肾输尿管切除术，所有手术中都需要6个端口（Peter et al。，2012）。通过脐上或脐下切口取出整个标本。最近，Buse等人（2016）描述了11例机器人辅助同时根治性膀胱切除术和肾输尿管切除术，在所有手术中需要7-8个端口。为了减少手术创伤，作者倾向于通过作者男性患者的Pfannenstiel切口提取完整的标本。根据作者的经验，这些操作可以最大限度地减少创伤并保持最佳的美容效果。

脐部手术在技术上对于各种手术都是可行的，包括消融和重建手术。脐带通路可在短期内为患者提供足够的手术效果，最小的术后疼痛和较少的并发症，并且具有明显的经济优势。此外，在上述研究中，脐部更常用于RPS。脐带端口可在以后的所有外科手术和计划的回肠导管造口部位用于LRC。该端口还可以延长脐周延长完整标本去除和所有肠道工作的进一步程序，包括新膀胱或回肠导管的建立以及肠连续性的重建（Angulo等，2015; Garcia等。，2014）。

随着技术和仪器的进步，泌尿外科腹腔镜手术在微创手术方面取得了很大进展，导致其可行性和安全性，以及相似的功能和肿瘤学结果，更好的美容效果，以及与开放式或机器人辅助相比的低成本手术。

作者研究的主要局限是样本量小（N = 4）。需要进行大规模的前瞻性随机对照试验，以便在不久的将来提供有关该主题的更多信息。

总之，作者证实了腹腔镜膀胱切除术和腹腔镜肾盂切除术与脐带RPS在伴有上消化道UC和膀胱癌的患者中的初步技术可行性。

参考：
Outcomes and Complications of Simultaneous Laparoscopic Cystectomy and Laparoscopic Nephroureterectomy with Umbilical Reduced Port Surgery
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