腹腔镜肾切除术简化 - 一种“双窗口技术”，为新手提供更安全的入路

概要
虽然腹腔镜肾切除术（简单或根治）的总体安全性已经确立，但对于新手来说仍然是一个挑战。腹腔镜肾切除术的经典描述需要从尾侧到头侧进行解剖，反之亦然。在这里，作者描述了在腹腔镜（单纯/根治）肾切除术中管理肾门的“双窗技术”。作者描述这种技术的主要目的是降低新手泌尿科医生进行腹腔镜肾切除术的担忧程度。在结肠操作之后，在肝门周围形成连续的下窗和上窗，随后当门从任一窗口牵引时，肝门血管被周向解剖。这种方法有多种潜在的优点，包括更容易和更安全的解剖，特别是对于该领域的新手，通过在血管出血的情况下给出血管钳的应用的安全窗口。拉伸状态下的膀胱内夹层在360°左右的视力下变得更安全，可安全应用Hem-o-lok®夹子。由于广泛暴露的场地，肾上腺静脉和腰静脉的损伤将被最小化并且错过辅助血管的机会将被最小化。在部分肾切除术的情况下，使用血管钳进行大规模肺门控制是可能的，同样的方法以及在肾切除术中使用en block stapling是可行的。在将其作为实践标准考虑之前，需要通过比较研究对多个中心进行验证。作者真诚地相信这是安全的，并且易于被新手重现。

介绍
在Clayman等人开始进行肾切除术的腹腔镜手术后。 1991年，微创手术领域为更高的进步铺平了道路。[1]在过去的二十年中，作者目睹了这种增长，这种增长不仅限于单端口腹腔镜手术，还包括自然孔腔内腔镜手术（NOTES），这是一种真正的无疤取样方法。[2,3,4]腹腔镜供肾切除术是大多数大容量移植中心的标准治疗方法。虽然腹腔镜肾切除术（简单或根治）的总体安全性已经确立，但对于新手来说，它仍然是一个挑战。这次手术中最可怕的部分是肺门解剖。在这里，作者描述了在腹腔镜（单纯/根治）肾切除术中管理肾门的“双窗技术”。作者描述这种技术的主要目的是降低新手泌尿科医生对以更安全的方式进行腹腔镜肾切除术的担忧程度。

采用“双窗技术”的腹腔镜下肾切除术（简单/根治）的逐步说明
患者定位
一旦患者处于全身麻醉状态，就放置导管和鼻胃管。将患者置于完全90°侧卧位，手术侧朝上。患者位于床边缘附近，朝向外科医生，以避免仪器使用中的任何问题。小腿直放，上腿在臀部和膝关节处弯曲，并支撑在两腿之间的枕头上。两个臂在肩部和肘部弯曲并支撑在凸缘上，使得臂的最终位置类似于胎儿位置。所有压力点均填充良好，包括腋窝滚动，以最大限度地减少臂丛神经损伤。在背部放置大垫子以支撑患者，然后将患者绑在桌子上。在将胸带放在胸部附近时，要注意确保足够的胸部扩张。使用气动小腿泵和暖身器。

初始访问和端口放置
使用Veress针头创建气腹，确保插入所有安全预防措施。[5]对于儿科病例，优选开放通路，其还要求缝合线固定端口以避免移位。通常保持的标准工作压力为15 mmHg。端口采用棒球钻石配置，以对工作臂进行三角测量，将摄像机位置保持在肝门水平，同时适当考虑患者的习惯。外部界标可以通过在计算机断层扫描（CT）中分析脐相对于脐的位置来确定。对于右侧肾切除术，根据需要放置肝脏回缩口。在较薄的患者中，肝脏回缩端口的入口点应该更颅，并且朝向中线的左侧，并且每当在上极附近预期更多的解剖以更加颅骨抬起肝叶时。这里要理解的另一点是，在腹腔镜肾切除术中应放置额外的5毫米端口，以防有人难以与现有端口一起操作以使解剖更容易和更安全。[5]

结肠操作
在进入内部解剖结构后，解剖的第一步始于结肠操作。结肠脂肪和Gerota脂肪之间的平面是解剖的关键平面。初始切口位于结肠的外侧，其中看到毛细血管垂直于结肠朝向侧腹壁延伸。白线是多个筋膜层的融合。结肠的切口略微位于结肠的白线内侧，使脂肪组织朝向结肠。确定正确的平面有一定的技术要点。 Mesocolonic平面轻松翻过Gerota筋膜。如果一个位于任一平面内，则无法进行这种滚动运动。结肠脂肪和肾周脂肪之间的区别也可以通过其颜色和紧密性来实现。结肠脂肪为亮黄色，而肾周脂肪为淡黄色[图1a-CF，GF]。[5]结肠脂肪更松散地堆积，而肾周围脂肪密集地堆积在Gerota筋膜层内，如果作者不经意地打开筋膜，它会立即弹出。此外，如果一个人在正确的平面上，解剖通常是不流血的，需要最少的能量使用。尾侧结肠动员的程度通常直到髂血管水平。在右侧，肝脏和肝实质之间的腹膜反射继续切开肝脏弯曲反射，其从下腔静脉（IVC）的外侧边缘进入顶壁[图2a]。如果需要，可以在此阶段重新调整肝脏回缩。这个切口使人们可以通过切开Gerota筋膜来解剖脂肪组织，从而在右肾上方创造一个空间。右侧的结肠反折暴露出十二指肠的一部分和IVC的外侧边界。进行标准的kocher化以暴露IVC的侧边界，其形成进一步解剖的标志[图2b-IVC，D]。在上极的左侧，解剖直到连续层中的膜片水平。在浅表平面，肾上腺韧带的附着物被分开。之后，确定了Gerota筋膜和脾脏表面之间的平面，在脾脏和肾脏之间形成一个空间，进一步延伸，直到遇到更大的胃和膈肌弯曲[图1b-GCS]。这里的另一个里程碑是下膈静脉，它沿隔膜延伸，最终合并成肾上腺静脉[图1b-IPV]。在这种机动中通常会遇到胰腺和脾脏血管的尾部，这是保护的[图1c-TOP，SV]。在这种肾上腺韧带中完全分裂的优点是双重的：首先是脾脏完全从肾脏中移出并且在没有任何收缩的情况下在内侧下降，并且第二个优点是在进一步解剖期间最小化脾脏损伤。


图1
左侧腹腔镜肾切除术步骤。 （a）从结肠脂肪（GF，CF）中分离出来的结肠操作。 （b）在肾上腺韧带的上极附近进行解剖，以显示胃大变和下膈静脉（GCS，IPV）。 （c）解剖和分离脾脏血管和胰腺尾部（SV，TOP）。 （d）左侧下窗解剖，以提升输尿管性腺包（U，GV）


图2
右侧腹腔镜肾切除术步骤。 （a）肝和肾之间的腹膜褶皱切口。 （b）沿下腔静脉侧缘切开的Kocherization，以十二指肠内侧化（D，IVC）。 （c）取出输卵管性腺小包以识别上述肾静脉（RV，P，GV）的腰肌。 （d）在下窗和上窗完成解剖（LW，UW）

在第一个窗口解剖（下）
在内侧收缩结肠后，同一平面是下极下方的输尿管性腺切除的指导。在右侧，IVC的侧边界是性腺静脉识别的标志，通常终止于肺门下方的IVC [图2c]。大血管附近的筋膜层可以在上方反折，或者如果发现较厚以识别腰肌，则可以在血管的侧面切开。对于右侧的根治性肾切除术，在Gondal静脉和IVC之间形成平面以识别腰肌[图2c-GV，IVC，P]。对于简单的肾切除术，性腺静脉通常保持在IVC侧，只有输尿管被抬起以识别保留性腺静脉的腰肌。在左侧，当性腺静脉排入肾静脉时，在左侧根治性和单纯性肾切除术的情况下，提取输尿管性腺小包以识别腰大肌[图1d-U，GV]。这里要注意的另一个方面是记住输尿管和性腺在下极附近交叉，使得性腺静脉更靠近输尿管的尾侧。在左侧，当从尾侧接近脐带时，遇到通常从主动脉供应输尿管的小血管。这些是垂直于大血管轴线遇到的第一组结构，之后必须小心解剖，因为肝门只是这些穿支的头侧。在该区域进行更精确的解剖将描绘肾静脉后侧的腰静脉引流，其在由腰肌产生后可相对于肾动脉具有平行或周向的路线[图3a-LV]。[6]在分割之前，用Hem-o-lok®夹子控制腰静脉，之后左肾动脉被描绘得更好。


图3
左侧腹腔镜肾切除术步骤继续进行。 （a）在下窗中解剖暴露腰静脉引流至肾静脉（LV，RV）。 （b）在肾上腺切除上窗（A，K）的肾上腺和肾之间的槽中切开Gerota。 （c）解剖上窗以暴露肾静脉引流至肾静脉（AV，RV）。 （d）切断的肾上腺静脉，在上极部完成解剖（肾上腺静脉通常不受影响，除非它太侧面而不能在其外侧创造一个空间）

在第二个窗口解剖（上）
在完成下部窗口之后，在完成肺门解剖之前，创建上部窗口。对于肾上腺保留夹层，确定肾和肾上腺的上极之间的轮廓，并且在该槽中切开Gerota筋膜[图3b-A，K]。对于肾上腺切除以及肾脏切除术，无论何时指示，该平面同样地将内侧移至肾上腺。右侧的肾上腺静脉通常对于脐部非常颅骨，不需要用于创建上部窗口。在左侧，由于已经切断了脾肾韧带，已经存在足够的空间用于解剖。当从侧面到内侧接近时，要遇到的第一个血管结构是左侧的肾上腺静脉[图3c-AV]。对于临床判断，肾上腺静脉在插入左肾静脉之前几乎与主动脉齐平。先前描绘的左性腺静脉插入可以是肾上腺静脉识别的粗略指导，因为肾上腺静脉插入肾静脉比性腺静脉更近端。夹住肾上腺静脉以在其上方形成窗口[图3d]。如果肾上腺静脉似乎更侧向，则可以在其上方窗口下方创建平面以识别腰肌。一旦肾上腺静脉被夹住，肺门颅侧的脂肪组织变得松散，这使得在该窗口中的解剖更容易。在两侧，肾上腺保留夹层要求肾上腺颅骨牵引，同时在肾上极上反向牵引，打开空间，可视化由肾动脉进入肾上腺引起的滋养。这些滋养由能量源控制，以避免轻微的出血和无意中试图控制那些可能过早地损伤肾血管结构，因为肝门结构被冲洗到此。

门的解剖
在两个窗口都被创建到两侧的腰肌水平之后，门窗变得突出，并且来自任一窗口的肾组织上的细微侧向牵引[图[图2d2d和5a-UW，5a-UW，LW]。这使得肝门内解剖更容易。此外，可以确定肾动脉的附属肾动脉或肾动脉的早期分支，因为从两侧暴露完整的肝门以提供完整的360°视图[图[图4a，4a和5b] .5b]。可以使用具有低间歇抽吸的钝头抽吸来解剖肾动脉和静脉周围，从而清除脂肪组织，使纤维结构更加突出以便解剖。肾动脉接着静脉夹在夹子之间并充分考虑安全应用Hem-o-lok®夹子，将两个夹子保持在大血管两侧[图[图4b4b和5c5c]。[7] ]在控制主要肾动脉后，在可疑的第二动脉的情况下，在实际剪切之前将近端闭塞静脉以查看超过闭塞水平的丰满度总是一个好的做法[图[图4C4c和5d] .5d]。通过使用能量控制淋巴管，注意完全裸露血管。在剪切之前必须完全周向移动血管。


图4
右侧腹腔镜肾切除术继续进行。 （a）暴露和鉴定肾静脉后的肾动脉早期分支（RA，RV）。 （b）肾动脉的夹闭。 （c）肾静脉的剪切。 （d）在髂血管水平（U，CIA）夹闭输尿管


图5
左侧腹腔镜肾切除术步骤继续进行。 （a）完成上下窗口解剖（UW，LW）。 （b）周围解剖，肾静脉和动脉之间有微妙的解剖。 （c）肾动脉的剪切。 （d）肾静脉的剪切

输尿管夹和标本提取
输尿管被夹在髂骨交叉的水平，肾脏与外侧附着物分开。标本被装袋并从肌肉分裂改良的Gibson切口中提取[图4d-U，CIA]。在降低腹内压力后确保止血。根据外科医生的偏好放置引流管。

讨论
虽然腹腔镜肾切除术是标准治疗方法，但文献中描述的学习曲线约为15-50例。[8,9]潜在的并发症，尤其是血管并发症，是开放转换的主要原因。[10]导致开放转换的这些血管损伤有时可能是紧急情况下的噩梦，尤其是活体肾切​​除术，这实际上是腹腔镜肾切除术开放转换的最常见原因。[10]为了进入腹腔镜肾切除术领域，从新手的角度来看最困难的部分是肝门解剖。到目前为止，对于肾切除术有不同的方法，但作者认为的主要局限性是安全性肝门解剖的精确方法不是经典阐述的[5,11]。大多数描述提到解剖从尾部到头部进行或者相反的方式。[5]作者相信，作者所描述的腹腔镜肾切除术的方法，无论是简单的还是根本的，都是安全和可重复的。在作者看来，作者的方法有许多优点，便于完成程序，特别是从新手的角度来看。

首先，在接近实际的门之前，在两侧完成解剖以创建窗户。在该过程的学习过程中，如果有任何主要的血管肝门出血，由于已经在周围解剖了肺门，可以立即使用软血管夹或Satinsky以避免任何过多的失血。即使作为一种临时措施，在肝门出血的情况下，也可以用带有棘轮的抓紧器握住门。这可以通过在专家的一些干预下通过解决损伤来避免开放转换，或者可以在决定开放转换的情况下由于过度出血而使潜在的并发症最小化。另一个优点是，对于通常位于静脉后方的肾动脉的解剖，可以有机会从两个窗口中的任一个完成解剖。作者相信，如果从双方进行完全解剖，血管的骨架化会好得多。为了安全应用Hem-o-lok®夹子，必须采取的步骤是在应用夹子之前将血管完全解剖，以去除所有纤维脂肪组织。[7]在针对肾切除术描述的常规方法中，其通常在一个方向上进行，从另一侧解剖的潜在优势或甚至在应用夹子之前确认完全解剖被损害。这可能会产生一些不利影响，因为一侧的解剖与在狭窄的洞中工作相似，而不是完全暴露场地。同样，为了安全使用Hem-o-lok®夹子，建议在第一个夹子在身体侧面之前保持约3毫米的长度，在最后一个夹子的远端约2毫米的残端。[10]事实上，对于由包括肾，性腺和椎静脉的夹子控制的所有血管结构都是如此。在解剖两个窗口后，一旦脐带处于伸展状态，就可以获得足够的长度以便安全地剪切和切割蒂。同样适用于性腺，肾上腺和腰部静脉的夹闭，因为在切开这些静脉之前，在门的两侧都有完全解剖的窗口。

在作者接近的过程中，由于在实际进行肺内解剖之前从双方进行解剖以缩小内容，所以最小化错过辅助血管的机会。这可以最大限度地减少肾静脉夹闭后无意中出血或充血。习惯于在切断主要肾动脉后用钝性抓紧器压迫肾静脉。[5]但在这种情况下，识别第二次错过动脉的混乱和尝试可能会导致学习者手中可能出现并发症。由于常规成像可能不如CT血管造影或磁共振成像血管造影术对辅助动脉的术前评估可靠，作者的方法在常规实践中可能是谨慎的。[10,12]辅助动脉或早期分支的发生率几乎是程度为30％。[13]通过作者的方法，在这三分之一的病例中，夹住主要肾动脉后夹住肾静脉会更加安全，因为夹层几乎变窄到肾脏几乎仅通过内侧脐带附着的程度。主要船只。肾上腺静脉出血是一种可能危及生命的并发症，也是腹腔镜肾切除术中开放转换的可能原因。对于学习曲线的评估，150例腹腔镜肾切除术的分析有4例肾动脉损伤需要开放转换。[9]在同一系列中，有5例肾静脉损伤和3例肾上腺静脉损伤。[9]肾上腺静脉损伤是另一个需要解决的噩梦，如果作者通过直接接近左侧的肾上腺静脉在开始时解剖上部窗口可能会更容易。[9,10]解剖下部窗口以描绘性腺静脉插入在上侧窗口引导左侧肾切除术中可能的肾上腺静脉插入部位。因此，这种逐步的双窗口方法使这些潜在的并发症最小化。

在左侧肾切除术中效果最差的最可怕的并发症是肠系膜上动脉的结扎或损伤[10]。如果没有早期移植血运重建常见的结果是肠缺血导致死亡。[10,14]作者认为这些损伤是两种情况的结合，在解剖过程中肾脏没有被移动远离大血管在无意的肝门出血的情况下。在作者的方法中，在创建两个窗口之后，通过任何窗口中的工作仪器向上牵引肾脏使得牵引的肝门远离主动脉。这最大限度地减少了夹子在主动脉前表面上的潜在应用，以避免这种危及生命的并发症。在夹住血管之前的微妙横向拉伸可以避免这种并发症。

尽管作者不是整体血管吻合器的支持者，但是一项比较整体与单个吻合的随机对照试验显示，在临床和放射学随访中瘘管形成方面没有任何长期并发症的可比结果[15]。 在使用EndoGIA®吻合器整体吻合是常规练习的中心，双窗技术将是进行肾切除术的最简单方法。 这种方法在腹腔镜肾部分切除术中也具有优势，其中使用Satinsky钳夹来控制整个肝门。[16] 由于这个程序不强制进行肝门内解剖，因此两侧充分创建的窗口可以通过实现跨越肺门的夹钳肢体的可视化来提供安全控制肝门的机会[图[图6aa和andbb]。


图6
腹腔镜肾部分切除术中应用Satinsky钳夹横门的双窗技术。 （a）Satinsky在下窗和上窗（LW，UW）中充分暴露在横梁上。 （b）在最终应用之前安全地应用夹具以使两个臂可视化

在腹腔镜肾切除术中，已经尝试模拟血管损伤和模拟器中模拟器的管理，这在每个中心都是不可行的。[17]作者真诚地相信，这种方法将为学员和学习者提供更多的安慰。作者承认，在将其作为一种实践标准之前，需要在多个中心和前瞻性比较研究中验证该技术。作者认为以下几点是作者的“双窗技术”的潜在优势。

通过应用血管钳或抓钳，可以很容易地控制解剖过程中的肝门血管出血

根据要求，在相对伸展的门中进行解剖，并且可以从两侧获得可能的视力，从而更容易和更安全地进行膀胱内解剖

在切断主要肾动脉之前，可以确定辅助性肾动脉或早期分支，因为从两侧进行解剖以使肾脏附着仅限于肝门。

由于充分暴露导致最小化开放转化，可以容易地控制肾上腺静脉或腰静脉出血

这个领域的新手更容易完成该过程

对于相信整块血管吻合的中心，可以很容易地进行整体吻合

在没有实际的肝门内剥离的情况下，在腹腔镜肾部分切除术期间可以用Satinsky或血管夹钳夹住肝门。

结论
腹腔镜肾切除术（简单/根治）的“双窗技术”是安全且易于重复的，特别是对于可能导致血管并发症最小化和/或容易抢救的新手，这可能导致危及生命的出血。

参考：
Laparoscopic nephrectomy simplified – A “two-window technique” for safer approach to hilum for a novice
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