腹腔镜肾部分切除术后夹子向结肠移位

概要
一名78岁的男性接受腹腔镜肾部分切除术治疗左肾下极4 cm肿瘤。患者术后2天出院。术前无转移迹象;病理学表明完全切除肿瘤，即肾细胞癌。术后53天患者出现急性直肠出血。结肠镜检查显示结肠壁上有坏死和三个夹子，对应于降结肠通过左肾的位置。患者接受了保守治疗。先前已经报道了剪辑迁移，但据作者所知，作者提出了第一例在腹腔镜肾部分切除术后向结肠移位的情况。建议避免出现复杂情况。

关键词：泌尿外科肿瘤，外科肿瘤学，泌尿外科

背景
泌尿外科腹腔镜检查被广泛接受。在腹腔镜手术期间，使用不同的手术材料。手术材料的迁移很少见，但有报道称有几例夹子向泌尿道移植。作者提出了第一例在部分肾切除术后手术夹移植到结肠的情况。

案例介绍
一名患有肩胛骨肌营养不良症和缺血性心脏病合并症的78岁男性被称为左肾下极4cm肿瘤而没有转移（图1）。手术辅助腹腔镜肾部分切除术，患者术后2天出院。用夹子和滑动技术完成肾脏的缝合。病理报告显示肾细胞癌Fuhrman 2级pT1a和阴性边缘。


图1
来自主要CT扫描的图像显示肿瘤在左肾下极的位置。

二十三天后，患者因尿路感染和便秘症状入院。 CT扫描显示肾脏周围有血肿，没有尿外渗的迹象。患者接受静脉注射抗生素和泻药治疗，10天后出院。

术后53天，患者出现急性直肠出血。亚急性结肠镜检查显示结肠左侧弯曲处出现坏死并出血，但概况较差。活组织检查显示坏死，但临床怀疑肿瘤。 10天后进行另一次结肠镜检查。再次发现坏死区域有三个夹子（图2）。夹子没有被移除，而是由患者通过。 CT扫描显示没有进一步并发症或肾癌复发的迹象。活组织检查显示坏死和肉芽肿性炎症。患者接受保守治疗，直肠出血消退，5个月后患者出院，3个月后进行结肠镜检查。后来的结肠镜检查后来被放弃，因为患者没有任何症状，计划的检查被认为是不必要的。


图2
在直肠出血入院期间进行急性结肠镜检查的照片。 照片显示粘膜坏死和三个可见的夹子通过肠道迁移。

患者被要求提供他的情况说明，但表示他没有任何其他内容可以添加到描述中。 他并不认为这种并发症导致了他的整体发病率。

结果和后续行动
后来的结肠镜检查后来被放弃，因为患者没有任何症状，计划的检查被认为是不必要的。

患者进入正常的随访计划，并未表现出原发疾病进一步并发症或复发的迹象。

讨论
保留肾单位手术（NS）是治疗T1a肾脏肿瘤的金标准。1

根据肿瘤学和功能结果1，腹腔镜NS与开放性NS相当，但是是一种先进的方法。腹腔镜NS最具挑战性的步骤是缝合和重建收集系统和实质缺陷，以尽量减少温暖的缺血时间。

在作者早期的经验中，作者使用一个带倒钩的缝合线将夹子固定在外面的收集系统作为滑动夹子技术。薄壁组织闭合，用一排中断的Vicryl缝合线固定滑动夹技术。放置具有止血剂的贴剂以密封切除床并覆盖夹子和缝合材料。

Park等人，Massoud和Miller等人提交了关于部分肾切除术后移植到收集系统或输尿管的手术夹的病例报告.2-4 Brusky和Tran5报告了肾盂成形术后夹子向输尿管移位的情况。 Shin等人，Yi等人，Mora等人，Tugcu等人，以及Tunnard和Biyani报道了根治性前列腺切除术后移植到尿膀胱的夹子.6-10 Wu等报道了根治性前列腺切除术后夹子向直肠移位的情况。 据作者所知，据报道，部分肾切除术后没有先前的结肠移位/侵蚀病例。

夹子迁移背后的机制是复杂的，并且涉及在手术创伤和对异物的炎症反应之后的修复机制。夹子向下行结肠的迁移/侵蚀背后的可能机制可能是结肠的浆膜表面被夹子或肾脏表面上的带倒刺的缝合线的短刚性末端捕获。由于排便，产生小的病变并且引发炎症过程，导致管腔穿孔/侵蚀。夹子从吸收的缝线中及时释放并与粪便一起通过。

为了避免由于夹子侵蚀和迁移引起的并发症，作者建议在切除表面的基部使用单丝缝合而不是倒刺缝合，因为这可以钩住附近肠的浆膜表面。使用尽可能少的剪辑，不会影响程序的安全性。此外，考虑使用止血剂贴片覆盖夹子和切除区域，以避免切除区域中的肠和夹子之间的直接接触。这也可以通过关闭Gerota筋膜来实现。

学习要点
当患者在手术后使用夹子呈现邻近器官的症状时，应考虑所述夹子的迁移。

CT扫描不是诊断过程中的可靠工具，因为夹子是不透射线的。

缝合线的选择以及用筋膜或止血剂覆盖切除表面和夹子可以降低夹子迁移的风险。

参考：
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