加拿大首次获得机器人腹腔镜单点与标准腹腔镜活体供肾切除术的经验：

加拿大首次获得机器人腹腔镜单点与标准腹腔镜活体供肾切除术的经验：一项前瞻性比较研究

概要
介绍
作者的目的是比较机器人腹腔镜单点活体供肾切除术（R-LESS LDN）与标准腹腔镜活体供肾切除术（LLDN）的结果。

方法
2013年10月至2015年11月期间，39名患者被分配到标准LLDN（n = 25）或R-LESS LDN（n = 14）。前瞻性收集患者人口统计学，围手术期结果，镇痛要求，术后第1,3,7和30天疼痛的视觉模拟评分，以及健康相关的生活质量和身体图像问卷。

结果
两组人群的人口统计学和术中结果无显著差异。 R-LESS LDN队列在第1天和第3天具有较低的镇痛要求（p = 0.002）和较低的视觉疼痛评分（p = 0.001）。此外，与LLDN队列相比，R-LESS组的身体形象和满意度评分也更优越（p = 0.008）。根据Clavien-Dindo系统，术后并发症无显著差异。受体移植物功能结果是相同的。

结论
与LLDN相比，这是R-LESS LDN安全且与可比较的手术和早期功能结果相关的第一个证据，而疼痛，供体图像和满意度评分与LLDN相比有所改善。

介绍
肾移植是终末期肾病患者的首选方案。然而，由于供体器官短缺，作者转向活体供肾移植，与已故捐献者的器官相比，其提供更好的移植功能和存活率.1,2 历史上，活体供肾切除术（LDN）是作为一种开放技术进行的，这带来了显著的共病并影响了捐赠者的生活质量。在过去的二十年中，开发了外科手术，旨在改善术后供体恢复，同时保持手术质量;对捐赠手术的这些修改包括通过背部腰椎切开术进行小切口肌肉分裂开放式LDN，3包括微创技术，包括标准腹腔镜检查，4 手辅助腹腔镜检查，5和腹膜后检查.6腹腔镜LDN的出现不仅仅是与全球活体捐献者数量显著增加有关，但也对患者对手术的满意度和术后恢复和疼痛评分的改善产生了重大影响。最近，引入了新的微创技术，包括腹腔镜单点手术（LESS），7例自然腔内腔镜手术（NOTES） - 辅助腹腔镜检查，8,9微型腹腔镜手术，10例机器人辅助腹腔镜手术，11例全部其中已应用于活体捐献手术。

随着手术技术朝着侵入性较小的方法发展，并且患者越来越大的压力将这些新技术付诸实践，数据已经出现，表明单切口手术可能是活体捐献手术的下一个重大进步。在最近对超过1500例腹腔镜和LESS肾切除术的系统评价和荟萃分析中，Autorino等[12-14]显示LESS患者术后疼痛减轻，镇痛要求降低，住院时间缩短，恢复时间更短，并且不足为奇，更好的美容效果。由于作者希望尽量减少对健康，年轻，活跃的个体进行活体捐献手术的负担，因此最小化皮肤切口的概念很有吸引力，并可能进一步激励器官捐赠。

即使在经验丰富的中心，LESS供肾切除术程序的学习曲线也是非常陡峭的。作者预测机器人辅助的使用将对LESS手术的学习曲线产生重大影响，因为它在可视化和体内机动性和灵活性方面提供了显著的改善。因此，作者假设机器人辅助的LESS活体捐献手术（R-LESS）是可行的，对手术时间和并发症的影响最小。此外，作者评估了R-LESS是否对活体捐献后的患者预后，疼痛和生活质量产生了积极影响。

方法
2013年10月至2015年11月期间，46名患者在加拿大安大略省伦敦市伦敦健康科学中心大学医院接受LDN治疗。在第一次临床评估时接近连续患者进入前瞻性研究（REB＃101769）。所有患者均同意接受标准腹腔镜供肾切除术或R-LESS肾切除术;随机化是不可能的，因为对机器人的访问是不可预测的。所有捐赠手术都由两位外科医生（Patrick Luke，Alp Sener）完成。一名外科医生在进行供肾切除术之前有过R-LESS肾盂成形术，肾切除术，部分肾切除术和肾上腺切除术的经验。捐助者被安排了一个站立的日期;如果机器人当天有空，患者被放在R-LESS手臂中;如果机器人不可用，则将患者插入研究的LLDN组。七名患者决定不参加。患者接受标准腹腔镜活体供肾切除术（LLDN）（n = 25）或R-LESS LDN（n = 14）。收集供体和受体人口统计学特征，包括：年龄，性别，体重指数（BMI），手术侧和肾动脉数。两个手术之间的围手术期结果比较手术时间，热缺血时间（WIT），估计失血量，住院时间长度，镇痛要求（以氢吗啡酮当量计算），术后第1,3天疼痛的视觉模拟评分15基于血清肌酐和基于肾脏疾病（MDRD）的饮食改变的移植物功能基于第3天和第1年的估计肾小球滤过率（eGFR）测量，以及与健康相关的生活质量和身体形象问卷16也在捐献后第3天，第7天和第30天进行。延迟移植物功能（DGF）定义为移植后第一周需要血液透析。根据Clavien-Dindo系统对术后并发症进行分级

供体肾切除手术技术
机器人辅助腹腔镜单点技术
da Vinci Si手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale CA，U.S。）用于所有程序。 患者位于右侧卧位位置。 通过长约4.0厘米的脐部进行单个切口，并用四个套管针（相机端口，两个8毫米机器人工作套管针和10毫米）预刺穿GelPort（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，US）。 通过脐管放置附件套管针（图1）。 一旦腹部充气，daVinci机器人就会停在患者肩部后面，第一个设置关节锁定在一个直线位置，以便于正确插入工作仪器，如前所述（图2）.18


图。1
（A）使用GelPort装置放置内。 （B）通过GelPort装置放置的一次性和8mm机器人端口。


图2
（A）将机器人定位在患者的后肩上以进行单切口手术。患者位于右侧倾斜位置45度。 （B）第一个安装接头锁定在一个直的位置，以便于在脐带端口正确插入多个工作仪器。渲染

手术开始于操作降结肠。然后鉴定输尿管并沿性腺静脉周向切开。在头部方向上的左性腺之后，随后鉴定左肾静脉。切开Gerota筋膜，将肾脏与其左侧肾上腺和脾脏的附着物分开。肾静脉周向切开。在夹子之间将性腺静脉分开靠近肾静脉。左肾动脉周向隔离至其主动脉起飞水平。然后取下机器人，用10毫米Hemolock夹子分开输尿管。在用15mm端口（Ethicon Endosurgery，Cincinnati OH，U.S.）更换10mm端口后，使用35mm血管内吻合器（Ethicon，Cincinnati OH，U.S.）依次控制和缝合肾动脉和静脉。

然后用15cm端口袋（Ethicon Endosurgery，Cincinnati OH，U.S.）取出肾脏，通过15mm端口放置并通过GelPort回收。立即用含有10000IU肝素的Custodiol HTK溶液（Odyssey pharmaceuticals Inc.，Florham Park，NJ，U.S。）冲洗肾脏直至流出物澄清并置于冰上直至移植。

标准多端口LDN
标准的LDN以通常的方式进行.18一旦患者以上述方式定位，将Hasson钝尖端套管插入直视下，正好位于脐下方;这被用作相机端口。一旦腹部充气，在肋下方下方的5毫米套管和10-12毫米的套管插入下象限。在所有情况下都使用标准仪器。在器官摘取时，作者制作了Pfannenstiel切口并引入了15mm Endocatch袋用于取出，其以与上述类似的方式完成。

在两组中，WIT定义为初始吻合器应用于肾动脉和低温器官灌注与保存溶液之间的时间。

统计分析
比较两组之间的人口统计学特征，以及围手术期和术后结果。根据Clavien-Dindo系统对并发症进行分类。每个量表的内部可靠性由Cronbach的alpha评估。人体图像量表的Cronbach's alpha为0.82，Cosmetic问卷的Cronbach's alpha为0.76。这些值表明鳞片显示出良好的内部一致性。使用非参数Wilcoxon符号秩检验对重复测量的假设检验评估术后第1,3,7和30天的每个量表的平均量表得分。使用配对学生t检验分析用于评估R-LESS LDN组和LLDN组的差异的分类数据。使用SPSS 22.0版（SPSS，Inc。Chicago，IL，U.S。）进行数据分析。

结果
两组患者的人口统计学特征，术中和术后结果列于表1和表2.2中。术中结果无显著差异，包括LLDN和R-LESS LDN之间的手术时间。虽然没有R-LESS转换为LLDN或开放式DN，但需要通过GelPort添加5 mm端口，以便在脾脏收缩困难的四种情况下促进R-LESS。作者在两组中均未观察到DGF，并且在移植后一年内接受者的平均血清肌酸酐没有统计学差异。在两个队列中，供体的平均肌酸酐在第3天是相等的。 R-LESS队列在第1天和第3天具有统计学上优越的视觉疼痛评分（p <0.001），并且在手术后48小时内R-LESS队列中所需的平均氢吗啡酮等效镇痛为15.9±3.3mg，而18.15±5.1 LLDN群组的mg（p = 0.002）。

表格1
人口特征
-
数据表示为平均值±标准偏差。 BMI：体重指数。 R-LESS：机器人腹腔镜单点。

表2
腹腔镜与机器人辅助LESS供肾切除术患者的术中和术后结果

根据Clavien-Dindo系统，所有并发症归类为2级。数据表示为平均值±标准偏差。 DGF：延迟移植功能; eGFR：估计肾小球滤过率; R-LESS：机器人腹腔镜单点; WIT：热缺血时间。

在R-LESS LDN组中，一名患者出现了腹膜后血肿，经过保守治疗并输注了两单位的红细胞。在LLDN组中，两名患者出现腹壁血肿（保守治疗），两名患者出现双侧腰部不适的神经肌肉疼痛，另一名BMI为38的患者发生了端口部位感染。总体而言，两组之间的术后并发症发生率较低，根据Clavien-Dindo系统，所有并发症均归类为2级。

所有14名接受R-LESS LDN的患者和所有接受LLDN治疗的25名患者均对身体图像量表，Cosmesis量表和视觉模拟疼痛量表进行了回答。答案如表3 3-7所示。

表3
身体图像比例 - 自手术以来，您对身体不满意吗？

R-LESS组，92％的受访者表示在第3天完全满意，而LLDN组中只有50％的受访者在第3天报告完全满意（p = 0.002），但到第7天和第30天，两组都有相似 满意度得分（p = 0.71）。 LLDN：腹腔镜活体供肾切除术; R-LESS：机器人腹腔镜单点。

表4
身体图像比例 - 你认为手术已经损坏了你的身体吗？

与LLDN组相比，R-LESS组报告在第3天和第7天没有对其身体造成损害的感觉（p = 0.001）; 然而，到第30天，两组都报告了相似的感知（p = 0.51）。 LLDN：腹腔镜活体供肾切除术; R-LESS：机器人腹腔镜单点。

表5
身体图像比例 - 操作后是否难以裸露自己？

两组在术后第3天，第7天和第30天的所有时间点都报告了对该问题的类似反应（p = 0.41）。 少：腹腔镜单点。

表6
Cosmesis量表 - 在1-7的范围内，您对疤痕的满意度如何？

在术后第3天，第7天和第30天，R-LESS组对LLDN组的手术美容效果更满意（p = 0.008）。 LLDN：腹腔镜活体供肾切除术; R-LESS：机器人腹腔镜单点。

表7
视觉模拟疼痛量表

R-LESS组在第1天和第3天报告疼痛评分较低（无/轻度疼痛R-LESS 50％vs。26％LLDN组）（p <0.001）;然而，从第7天开始，两组都表现出类似的疼痛感（p = 0.16）。 LLDN：腹腔镜活体供肾切除术; R-LESS：机器人腹腔镜单点。

活体捐赠后的身体形象和美容
捐赠者提出的第一个问题是，“自手术以来，您对自己的身体不满意吗？”在R-LESS组中，92％的受访者表示第3天完全满意，而腹腔镜组仅有50％的受访者表示满意报告第三天完全满意（p = 0.002）。虽然这持续长达7天，但在术后第30天，两组的满意度得分相似（p = 0.71）（表3）。在回答第二个问题时，“你认为手术有损伤你的身体吗？”在第3天和第7天，接受R-LESS治疗的患者认为与腹腔镜组相比，他们的身体没有或几乎没有损伤（p <0.001），但到第30天，两组均报告了类似的发现（p = 0.51）（表4）。身体图像索引中的最后一个问题是，“手术后是否很难裸露自己？”两组在术后第3天，第7天和第30天的所有时间点都报告了对此问题的类似回答（p = 0.41）（表5）。关于美容，要求患者按1-7的等级评价他们对手术瘢痕的满意度。在美容方面，活体捐献者在术后第3天，第7天和第30天的所有时间点与RLDN组相比，对R-LESS组的切口更满意（p = 0.008）（表6）。

视觉模拟疼痛评分
来自每个队列的活体捐献者被询问他们如何根据术后第1,3,7和30天的1-10视觉模拟疼痛评分评估他们的疼痛.R-LESS队列具有统计学上优越的疼痛评分（无/轻度疼痛R） - 在第1天和第3天，50％对比26％LLDN组（p <0.001）;然而，从第7天起，两组均表现出相似的疼痛感，临床上并不显著（p = 0.16）（表7）。

讨论
随着需要肾移植的患者数量的增加，已经开发出多种增加供体数量的策略，包括腹腔镜活体捐赠。腹腔镜检查的进步导致LESS手术在活体捐赠中的应用;不幸的是，单端口手术的人体工程学使得学习曲线非常陡峭。目前的研究旨在评估单切口机器人平台是否允许外科医生实现单切口活体捐献手术的跨越。作者是第一个证明LLDN和R-LESS-LDN队列之间术中结果没有显著差异的人。分析显示在R-LESS LDN和LLDN队列之间在第1天和第3天的视觉模拟疼痛评分的统计学差异（p <0.001），然而，从第7天开始，两组显示出相似且临床上非显著的疼痛感知（p = 0.16）。此外，手术后立即对R-LESS队列（p = 0.002）的镇痛要求较低。他们证明了供体图像的早期改善，并且与LLDN队列相比，R-LESS LDN队列中的患者具有更高的满意度得分（p = 0.008）。两组患者的术后并发症发生率无显著差异。

Gill等人7首次报道了四个单端口转运LDN的成功完成。不久之后，同一组报告了第一次LESS LDN与标准LDN的回顾性匹配对比较，得出结论认为LESS方法可能与更快恢复期和早期同种异体移植结果相关.19此后，其他组报告了对此进行比较评估。两种LDN方法，发现相互矛盾.20-22当采用新型手术技术时，患者安全是一个关键因素，在LDN的情况下尤其如此。作为一般原则，所有符合条件的腹腔镜手术患者均可考虑为LESS。同时，使用LESS进行患者选择必须更加严格，以尽量减少手术风险。

在作者的研究中，作者发现R-LESS LDN之间的总操作时间没有显著差异，包括机器人设置时间与LLDN（p = 0.90）。通常将操作时间视为估计手术学习曲线的参数。在这方面，Stamatakis等[23]观察到他们的系列过程略有变化，表明学习曲线非常浅，对于已经经历过LDN的外科医生来说，LESS LDN病例数在确定高原后的手术时间方面可能并不那么重要已达到。作者队列中的两位外科医生在腹腔镜手术方面拥有丰富的专业知识，其中一位具有R-LESS手术的经验，主要是肾盂成形术.18这种经验为捐赠者提供了安全性，但限制了评估R-LESS学习曲线的能力。

传统上，WIT被认为是LDN期间手术质量的替代指标.24作者没有发现两组之间WIT的显著差异（p = 0.52）。在他们的比较研究中，Canes等[19]发现在LESS LDN组中WIT是两倍长，并且大部分额外时间用于创建足够的筋膜切口，因为该部位在提取前未准备好。相比之下，Stamatakis等[23]首次记录了与LDN相比，LESS LDN在WIT中的统计学显著性下降（0.5分钟）。作者将这一发现归因于使用GelPoint&#8482;，无需在切除肾血管后完成切口。作者使用GelPort进行接触的技术允许更大的面部切口，这使得能够快速提取肾脏，同时仍然保持通过脐部的较小皮肤切口。比WIT更具临床意义的是移植物功能，仅在少数研究中使用肌酐水平评估.19,20在本研究中，作者证明两组间血清肌酐和eGFR水平相似（p = 0.51） ，甚至在移植后一年。此外，作者在两组中均未发现DGF，这是早期移植物损伤和较差长期功能的强预测因子，因此进一步支持R-LESS活体捐赠方法不会影响移植物结果。

由于左肾静脉的长度与右肾静脉相比较长，因此大多数移植外科医生首选单肾动脉左肾是一个公认的原则。在本研究中，所有R-LESS组均进行了左侧肾切除术。作者没有故意排除右侧供肾切除术。更重要的是，即使在将病例分配到R-LESS队列之前，作者仍选择了左侧，尽管也有超数动脉，这表明多个血管也可以用R-LESS方法处理，并且不应排除这些患者。在其他报道的研究中，一些研究者仅考虑左侧捐献者19,21和非复杂血管21,26作为LESS捐献的纳入标准，而其他研究者则没有.20,21因为LDN具有正确的长期预后效果和/或需要重建的复杂血管解剖结构，多个肾动脉的存在理想情况下不应排除R-LESS肾脏捐赠，25至少在经验丰富的分数中采用LESS背后的理由主要基于患者的潜在收益。术后疼痛较轻，住院时间较短，最终恢复较快。住院时间代表该患者人群中不可靠的终点，因为受到社会心理因素的考虑，捐赠者可能表示希望更长时间留在医院.12在本研究中，分析显示第1天和第3天视觉模拟疼痛评分的统计学差异（ p-0.001）R-LESS LDN和LLDN组之间，以及镇痛要求;然而，从第7天起，两组均显示出相似且临床上无显著的疼痛感（p = 0.16）。他们证明了供体图像的早期改善，R-LESS LDN队列与LLDN队列相比具有较高的满意度评分（p = 0.008）。然而，R-LESS LDN与LLDN之间的住院时间没有显著差异（p = 0.81）。根据作者的研究结果，Fan等[12]也报道了LESS肾切除术后术后疼痛减轻和镇痛要求降低。这与作者观察到的情况一致，并且在R-LESS队列中切口总长度较小时也是如此。

并发症发生率被广泛认为是手术复杂性的替代指标。准确报告并发症对于术前咨询和确定可改变的危险因素以降低并发症发生率非常重要。 Greco等[27]研究了针对一系列上尿路疾病的多机构LESS手术系列并发症的危险因素，发现总体并发症发生率为17％。在对LESS混合适应症患者手术结果的更大分析中，Autorino等[28]报道术后总体并发症发生率为9.4％，其中大部分为低卡尔维恩分级。在目前的分析中，作者没有发现两个队列的术后并发症发生率有任何显著差异，根据Clavien-Dindo分类，所有并发症均为2级。

虽然没有随机化，但这是对R-LESS技术进行LDN的第一次详细的前瞻性评估。尽管作者的数据很少，但作者将这些结果公布为作者新技术的质量指标，并在这些年轻，健康的患者群体中展示了适度但显著的益处，这些患者可以从美容优越的手术中获益。一个限制是作者无法在术前或术后立即使患者失明（使用腹部粘合剂掩盖疤痕）;这可能是未来真正创建随机试验所需要的。然而，作者并未强调在同意过程中，一种技术比另一种技术更有益，以尽量减少患者的偏见。作者希望这种技术的微创性能增加健康，活跃的个体参与活体捐赠的胃口。事实上，令人感兴趣的是，R-LESS技术的可用性与作者机构中潜在捐赠患者对生命捐赠的兴趣增加有关。此外，作者希望作者出色的初步结果将鼓励其他团体评估R-LESS供体肾切除术，作为多中心前瞻性研究的一部分，以确立该程序作为供体肾切除术的合理选择。随着Titan MedicalTM和IntuitiveSurgical&#174;等公司用于单切口手术的机器人平台的进步，机器人手术在供体肾切除术中的作用应该不断重新评估。

结论
这些是首次报道的结果，证明与标准LDN相比，R-LESS LDN手术提供了可比较的手术和早期功能结果，但术后疼痛减少，身体图像评分改善，以及对捐赠过程的总体满意度。 R-LESS在技术上比标准LLDN对应物更具挑战性。然而，随着许多中心用户的专业知识水平的提高以及机器人技术的不断发展，这种新方法应该在设计良好，大型，前瞻性，随机，中心研究中与标准LLDN进行比较，然后才能获得更广泛的认可。

参考：
First Canadian experience with robotic laparoendoscopic single-site vs. standard laparoscopic living-donor nephrectomy: A prospective comparative study
1. Louis G, Hubert J, Ladriere M, et al. Robotic-assisted laparoscopic donor nephrectomy for kidney transplantation. An evaluation of 35 procedures. Nephrol Ther. 2009;5:623. doi: 10.1016/j.nephro.2009.06.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Cecka JM. The UNOS Scientific Renal Transplant Registry – 2000. Clin Transpl. 2000:1–8. [PubMed] [Google Scholar]
3. Antcliffe D, Nanidis TG, Darzi AW, et al. A meta-analysis of mini-open vs. standard open and laparoscopic living donor nephrectomy. Transpl Int. 2009;22:463–74. doi: 10.1111/j.1432-2277.2008.00828.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation. 1995;60:1047–9. [PubMed] [Google Scholar]
5. Wadstr&#246;m J, Martin AL, Estok R, et al. Comparison of hand-assisted laparoscopy vs. open and laparoscopic techniques in urology procedures: A systematic review and meta-analysis. J Endourol. 2011;25:1095–104. doi: 10.1089/end.2010.0348. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Bachmann A, Wolff T, Ruszat R, et al. Retroperitoneoscopic donor nephrectomy: A retrospective, nonrandomized comparison of early complications, donor, and recipient outcome with the standard open approach. Eur Urol. 2005;48:90–6. doi: 10.1016/j.eururo.2005.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Gill IS, Canes D, Aron M, et al. Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy. J Urol. 2008;180:637–41. doi: 10.1016/j.juro.2008.04.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Alcaraz A, Musquera M, Peri L, et al. Feasibility of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery-assisted living donor nephrectomy: Is kidney vaginal delivery the approach of the future? Eur Urol. 2011;59:1019–25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Kaouk JH, Khalifeh A, Laydner H, et al. Transvaginal hybrid natural orifice transluminal surgery robotic donor nephrectomy: First clinical application. Urology. 2012;80:1171–5. doi: 10.1016/j.urology.2012.08.061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Breda A, Villamizar JM, Faba OR, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy with the use of 3 mm instruments and laparoscope: Initial experience at a tertiary centre. Eur Urol. 2012;61:840–4. doi: 10.1016/j.eururo.2011.11.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Renoult E, Hubert J, Ladrière M, et al. Robot-assisted laparoscopic and open live-donor nephrectomy: A comparison of donor morbidity and early renal allograft outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:472–7. doi: 10.1093/ndt/gfi150. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Fan X, Lin T, Xu K, et al. Laparoendoscopic single-site nephrectomy compared with conventional laparoscopic nephrectomy: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Urol. 2012;62:601–12. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.055. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Autorino R, Brandao LF, Sankari B, et al. Laparoendoscopic single-site (LESS) vs. laparoscopic living-donor nephrectomy: A systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2015;115:206–15. doi: 10.1111/bju.12724. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Richstone L, Rais-Bahrami S, Waingankar N, et al. Pfannenstiel laparoendoscopic single-site (LESS) vs. conventional multiport laparoscopic live donor nephrectomy: A prospective randomized controlled trial. BJU Int. 2013;112:616–22. doi: 10.1111/bju.12202. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, et al. Assessment of pain intensity and pain relief in acute pain. Br J Anaesth. 2008;101:17–24. doi: 10.1093/bja/aen103. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Chin T, Nikitin D, Nibhanupudy B, et al. Initial experience with single-incision laparoscopic donor nephrectomy. Am J Transplant. 9:48. 209. [Google Scholar]
17. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: 398 a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients 399 and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Law J, Sener A, Luke PP, et al. First Canadian experience with robotic single-incision pyeloplasty: Comparison with multi-incision technique. Can Urol Assoc J. 2016;10:83–8. doi: 10.5489/cuaj.3440. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Canes D, Berger A, Aron M, et al. Laparo-endoscopic single site (LESS) vs. standard laparoscopic left donor nephrectomy: Matched-pair comparison. Eur Urol. 2010;57:95–101. doi: 10.1016/j.eururo.2009.07.023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Afaneh C, Aull MJ, Gimenez E, et al. Comparison of laparoendoscopic single-site donor nephrectomy and conventional laparoscopic donor nephrectomy: Donor and recipient outcomes. Urology. 2011;78:1332–7. doi: 10.1016/j.urology.2011.04.077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Lunsford KE, Harris MT, Nicoll KN, et al. Single-site laparoscopic living donor nephrectomy offers comparable perioperative outcomes to conventional laparoscopic living donor nephrectomy at a higher cost. Transplantation. 2011;91:e16–7. doi: 10.1097/TP.0b013e3181fecfe6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Andonian S, Rais-Bahrami S, Atalla MA, et al. Laparoendoscopic single-site Pfannenstiel vs. standard laparoscopic donor nephrectomy. J Endourol. 2010;24:429–32. doi: 10.1089/end.2009.0185. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Stamatakis L, Mercado MA, Choi JM, et al. Comparison of laparoendoscopic single-site (LESS) and conventional laparoscopic donor nephrectomy at a single institution. BJU Int. 2013;112:198–206. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11763.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Hellegering J, Visser J, Kloke HJ, et al. Deleterious influence of prolonged warm ischemia in living donor kidney transplantation. Transplant Proc. 2012;44:1222–6. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.01.118. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Abouchacra S, Chaaban A, Hakim R, et al. Renal biomarkers for assessment of kidney function in renal transplant recipients: How do they compare? Int Urol Nephrol. 2012;44:1871–6. doi: 10.1007/s11255-012-0188-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Kurien A, Rajapurkar S, Sinha L, et al. First prize: Standard laparoscopic donor nephrectomy vs. laparoendoscopic single-site donor nephrectomy: A randomized comparative study. J Endourol. 2011;25:365–70. doi: 10.1089/end.2010.0250. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Greco F, Cindolo L, Autorino R, et al. Laparoendoscopic single-site upper urinary tract surgery: Assessment of postoperative complications and analysis of risk factors. Eur Urol. 2012;61:510–6. doi: 10.1016/j.eururo.2011.08.032. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Autorino R, Kaouk JH, Yakoubi R, et al. Urological laparoendoscopic single-site surgery: Multi-institutional analysis of risk factors for conversion and postoperative complications. J Urol. 2012;187:1989–94. doi: 10.1016/j.juro.2012.01.062. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]