简化腹腔镜肾切除术：肾门整体缝合下入路

概要
介绍：
腹腔镜肾切除术（LN）可能是普通泌尿科医生在没有正式腹腔镜训练的情况下进行的最常见的腹腔镜手术。传统技术很麻烦，因为它需要早期进入肝门，有出血风险和需要转换。作者执行一种作者认为更容易学习和教授的不同技术。它包括对肾脏的下部和后部方面的完全解剖，然后是肾门的整块缝合。本报告详细描述了作者的技术，包括结果和并发症。

材料和方法：
对2003年11月至2007年9月期间接受LN的129例连续患者的围手术期数据进行前瞻性收集和回顾性分析。使用Clavien分类系统报告并发症，并根据作者机构的方案进行随访，包括每次就诊时的体格检查，血细胞计数，血液化学和肾功能检查，以及手术后6个月的腹部计算机断层扫描。根据疾病阶段和等级安排额外的成像。

结果：
平均患者年龄，肿瘤大小和手术时间分别为63±15.6岁，6.3±2.4cm和128±41.4分钟。中位估计失血量为0 mL（0.200）。 3.1％的患者转为开放手术，8％的患者进行了输血。 26％的患者记录并发症;其中91％的Clavien成绩为1分或2分。

结论：
作者提出了LN的标准化技术。它的主要优点是，在易于识别和控制的过程中，将对门的任何操作推迟到后续步骤。这减少了早期出血和主要血管并发症。

关键词：肾切除术，腹腔镜检查

介绍
腹腔镜肾切除术（LN）可能是普通泌尿科医生最常用的腹腔镜手术.1，-3 LN的标准技术被发展为类似于开放式对应物，因此需要通过肾静脉的细致解剖来早期接近肾门。和动脉，随后用夹子或钉子分开分开。在手术过程中尽早解剖脐带需要先进的腹腔镜技术，这在新手腹腔镜外科医生中可能无法完全发展，从而增加了出血的风险和开放转换的需要。

在作者的机构，作者执行一种作者认为更容易学习和教学的不同技术，并且自2003年以来一直是作者用于LN和腹腔镜肾盂切除术（LNU）的既定方法。它包括对下方和后方方面的完整解剖。肾脏，然后是整个肾门的整块。本报告详细描述了作者的技术，包括结果和并发症。

材料和方法
患者和研究设计
在机构委员会审查批准后，回顾性分析了2003年11月至2007年9月期间连续129例接受LN或LNU治疗的患者的临床资料。术前数据包括年龄，性别，手术方，美国麻醉医师协会评分，术前诊断和肿瘤大小（如果适用，通过对比增强计算机断层扫描测量其最大直径）。术中数据包括手术时间，估计的失血量，手术并发症和血液制品的输血。术后数据包括并发症，组织病理学结果和门诊随访。使用Clavien分类系统报告并发症，4 并根据作者机构的方案进行随访，包括每次就诊时的体格检查，血细胞计数，血液化学和肾功能检查，以及手术后6个月的腹部计算机断层扫描。根据疾病阶段和等级安排额外的成像。

统计分析
将正态分布的定量数据总结为平均值，并将变异性的测量值报告为标准偏差，而将非正态分布的数据汇总为中值，并将变异性报告为四分位数间距（IQR）。定性数据以百分比形式报告。

手术技术
45°至60°侧面位置和三端口或四端口经腹入路是优选的。 在右侧，剑突下方的额外端口始终用于适当的肝脏收缩（图1）。


图1。
显示了作者优选的肝脏收缩方法。将内窥镜无创伤抓紧器置于剑突下穿过5mm套管针并锁定在腹侧壁上。

步骤1：从腹膜内结构中分离
沿着Told筋膜的腹膜的后部切开。结肠在内侧移位，并确定Gerota筋膜的前方。此时，重要的是省略切开肾脏的侧面附着物，因为它会在内侧落下并妨碍对主要结构的正确识别。此外，解剖应继续在Gerota筋膜外进行，因为这将允许结肠和十二指肠的完全内侧移位，并且容易识别腔静脉和肾静脉。肾脏周围继续切口。在右侧，切开肝结肠，三角和肝肾韧带。在左侧，切开脾，脾肾和脾膈韧带，使脾脏自由落在内侧（图2）。


图2。
LT肾切除术期间脾脏脱离。 用无创伤抓紧器的胫骨轻轻抬起脾脏，并进行所有脾肾和脾结肠附着物的切割解剖。 重要的是不要用抓紧器的尖端取代脾脏，因为这会导致无意的脾脏损伤。

第2步：下后位解剖
在腰肌的前表面上在肾的下极处产生暴露窗口。 非主导手用于抬起输尿管和肾周围组织，使肝门处于紧张状态并帮助其识别。 然后在腰大肌表面上继续解剖，直到确定了肝门（图3 [A和B]）。 在右侧，也应清楚地识别下腔静脉的前壁（图3 [A]）。 然后清除位于肾门后面的所有组织。 没有尝试识别肝门结构。


图3。
腰肌在其前方清楚地被识别。肾脏从输尿管下方抬起，目的是在腰大肌表面上进行头部解剖。 A，在右侧，可以清楚地看到腰肌，输尿管和腔静脉。 B，左侧还可见腰肌和性腺静脉。

第3步：内侧解剖和肝门识别
此时，肾脏完全脱离了所有的下部和后部附着物。随着解剖继续头颅，可以识别出不明确的肾门。现在的目标是确定肾静脉的内侧面（图4 [A和B]）。在肾静脉的头部外侧形成一个小窗口，以便放置吻合器的一个钳口（图5 [A和B]）。应注意不要伤害左侧的主要肾上腺静脉和右侧肾上腺附件（如果有的话）。没有尝试解剖肾静脉和动脉之间的平面。


图4。
A，右侧; B，左侧。 使肾门处于拉伸状态，并清除位于腰肌表面上方的所有组织。 请注意，没有尝试在肝门结构之间进行解剖。


图5。
A，右侧; B，左侧。创建一个窗口，其中抽吸套管头到肾静脉，以允许钉的一个钳口。请注意，广泛的解剖允许在肾门后侧有一个清晰的窗口。

第4步：Hilum的吻合
将肾脏置于张力中可以识别肾静脉的前壁，包含肾动脉的可变大体积后脂肪组织和由腰肌和腹侧壁描绘的宽大的后外侧窗口。插入并闭合装有2.5mm钛夹的45mm血管内窥镜，包括缝合静脉和剩余的后肝门组织。吻合器的正确定位是最重要的。在右侧，它通过肋下12毫米端口放置，并从头到尾和内侧到外侧（图6 [A]）。重要的是确保吻合器在下腔静脉的前壁上运行并且不会卡在十二指肠中。通过这种方式，尖端到达已经解剖的肾的后外侧面，其中没有发现基本结构。在左侧，它通过左下象限的12毫米端口放置，从尾部到头部。钳口的方向应尽可能水平，以防止钉住主动脉并可靠地捕获垂直于吻合器的肾动脉（图6 [B]）。在射击之前应始终检查钉的尖端;特别值得关注的是胰腺的尾部，肠系膜上动脉，脾血管以及可能通过脾脏外侧下降的部分胃。射击后，通常会观察到包括静脉和动脉的良好吻合线。作者首选的肝门控制技术是整体吻合术5; 然而，如果门的厚度不允许安全的整体缝合，则在肾静脉和所有后部元件之间形成平面，以允许吻合器的一个夹爪进入。一个负载用于钉住所有后肝门组织，另一个用于钉住剩余的肾静脉。然后释放剩余的外侧和上侧杆附件，并将肾脏提取到腹腔镜袋内。


图6。
安全整块的脐区。脐区保持张紧状态。 A，在右侧，缝钉部署在下腔静脉上并远离十二指肠。 B，在左侧，应注意远离结肠，脾门和胰腺尾部。

结果
一位主治泌尿科医生与一位住院医师或同伴一起进行手术，实习生执行可变步骤，包括肾脏解剖和肝门控制。

患者的特征和结果在表1中描述。转换为开放手术记录在4例（3.1％）中：2例由继发于厚的肾周炎症组织而未能进展，1例由错过的异常动脉出血引起，以及仍然是静脉出血的结果，不允许适当的可视化。没有患者对肾门造成血管损伤。 33例患者共发现39例并发症（表2）。 3例患者接受了再次介入治疗：1例因标本取出切口发生事故而进行了再次手术;一是因为术后出血和低血压，其来源为肾静脉残端，主要内层不足;并且由于无意的肠损伤继发腹膜炎。此外，一名患者在肾功能不全的单纯肾切除术后出现腹腔脓肿，并经皮下引流治疗成功。大多数患者术中出现轻微出血，其中82例（64％）出现<50 mL可量化的失血。中位随访28个月后，未发现动静脉瘘病例。

表格1。
患者的特征和结果

BMI，体重指数; NU，肾输尿管切除术; RCC，肾细胞癌; RN根治性肾切除术; SN，单纯肾切除术; UC，尿路上皮癌。

表2。
并发症根据Clavien分类系统

括号中给出了相应等级的简要说明。

讨论
腹腔镜手术越来越多地由未接受过正式腹腔镜训练的普通泌尿科医生进行。欧洲调查[6,7]显示，在多达71％的抽样部门中进行了腹腔镜检查，其余大部分都打算在未来几年内建立。其他人2,3发现在进行腹腔镜检查和在住院医师计划期间接受腹腔镜训练之间存在很强的相关性。令人惊讶的是，病例负担并&#8203;&#8203;不是一个决定性因素，因为73％的表现不到15例的居民继续进行腹腔镜检查，其中LN是主要表现之一.1,2短暂的“手头”课程已成为另一个受欢迎的来源训练。研究生泌尿科医生为期五天的“小型住院医师”课程报告显示，81％的参与者在课程结束后的8个月内进行了腹腔镜检查 - 尤其是LN-尽管他们都没有接受腹腔镜检查的正式奖学金培训。

LN的标准技术需要对肾门进行早期和细致的解剖，对所有遇到的动脉进行单独夹闭，以及缝合或夹住静脉。收缩和暴露的局限性，即使少量出血也失去足够的视力，以及隐藏得很好且位于后方的动脉可使这一步骤变得麻烦，甚至在没有经验的腹腔镜外科医生的手中也是危险的。手术过程中的早期出血会严重影响成功，并且一直是转为开放手术的常见原因。一项日本研究报道，78例腹腔镜肾切除术中有11.5％的血管并发症在他们的经验开始时进行.8在这篇有趣的报告中，遇到了继发于肾门解剖的各种事故：解剖动脉周围组织时的肾动脉病变在钉在现有夹子上后从肾动脉出血，在将其误导为左肾动脉后夹住肠系膜上动脉，在肾动脉分开后吻合下腔静脉而不是右肾静脉，以及损伤右肝门切除术中的腔静脉。他们在与Vallancien等人的协议中得出结论，9至少需要50个案例才能获得LN所需的技能。其他人报告说，经过12个月的专门腹腔镜训练，可以克服学习曲线。10

作者相信作者的技术代表了对传统LN方法的演变，这种方法更符合当前的实践模式，因为作者已经发现作者的居民可以通过出色的反馈轻松地理解其概念。由于作者的技术不同于接近和控制门的传统方式，因此应该特别考虑这种方法。通过装订进行血管控制的技术不同于剪切或打结的技术。要在LN期间进行安全的肝门吻合，应提前采取某些技术步骤。在进行左肾切除术时完全解剖和释放脾脏是至关重要的。这允许脾脏在内侧滚动，在上极解剖期间没有无意中撕裂的风险。此外，这种操作还将胰腺和脾脏血管的尾部放置在手术区域之外，更重要的是，将其放置在吻合器的线外。释放脾脏的适当技术包括专门切割解剖。辅助抓紧器置于脾脏下方，其尖端位于腹侧壁（图2）。以这种方式，用仪器的轴轻轻地提起脾脏，并且切割前面提到的韧带。不应该用抓钳的尖端抬起脾脏，因为这可能会导致无意中的刺伤，这是术后出血和再次介入的常见原因，即使是在术中发现。在右侧，必须清楚地识别腔静脉的前壁以将吻合器放置在腔静脉上并避免不经意地伤害它。

为了进行安全的吻合和切割，肾门必须始终保持张紧状态，并且必须没有组织位于肝门的后外侧。这是通过将肾脏附着物保持在侧腹壁上而将腰肌在下方和侧向暴露于肾门来实现的。这些操作允许在张紧时提升脐带时暴露出用于装订的透明窗口。

在吻合钉被点燃之前，应确保完美对齐的钉线。被困在钉爪（例如夹子）之间的固体结构，庞大组织的钉子或被钉在吻合器尖端的组织都将阻止钉线的适当对准，因此切割将通过不适当固定的边界进行。为了适当地评估这些缺陷，应在放置吻合器之前创建一个宽大的窗口，并在整个长度上评估钳口的闭合。

动静脉瘘在整个肾门控制期间一直是传统的关注点。虽然如前所述，对于用丝线缝合整块可能也是如此，但对于非反应性钛夹，情况似乎并非如此。在报告的400例整块吻合器中，包括最近的一项随机试验，没有发现AVF病例.12,13

作者意识到研究的局限性 - 主要是回顾性设计和缺乏与其他肾切除术技术的比较。作者相信作者的技术简化了LN的教学，并使其更接近普通泌尿科医生。它的主要优点是，在易于识别和控制的过程中，将对门的任何操作推迟到后续步骤。这减少了早期出血和主要血管并发症。此时，肾门已逐步脱离其下、后附着物，其上极已脱离周围结构。在吻合器定位的那一刻，有足够的空间来安全和软包裹肾蒂。

参考:
Simplifying Laparoscopic Nephrectomy: The Inferior Approach with En Bloc Stapling of the Renal Hilum
1. Abdelshehid CS, Eichel L, Lee D, et al. . Current trends in urologic laparoscopic surgery. J Endourol. 2005;19(1):15–20 [PubMed] [Google Scholar]
2. Shay BF, Thomas R, Monga M. Urology practice patterns after residency training in laparoscopy. J Endourol. 2002;16(4):251–256 [PubMed] [Google Scholar]
3. Corica FA, Boker JR, Chou DS, et al. . Short-term impact of a laparoscopic “mini-residency” experience on postgraduate urologists' practice patterns. J Am Coll Surg. 2006;203(5):692–698 [PubMed] [Google Scholar]
4. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–213 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Schatloff O, Ramon J, Lindner U, et al. . Is postoperative arteriovenous fistula still a concern after en bloc stapling of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy? J Endourol. 2009;23:639–643 [PubMed] [Google Scholar]
6. V&#246;geli TA, Burchardt M, Fornara P, Rassweiler J, Sulser T; Laparoscopic Working Group of the German Urological Association. Current laparoscopic practice patterns in urology: results of a survey among urologists in Germany and Switzerland. Eur Urol. 2002;42(5):441–446 [PubMed] [Google Scholar]
7. Laguna MP, Schreuders LC, Rassweiler JJ, et al. ; European Society of Uro-Technology. Development of laparoscopic surgery and training facilities in Europe: results of a survey of the European Society of Uro-Technology (ESUT). Eur Urol. 2005;47(3):346–351 [PubMed] [Google Scholar]
8. Kanno T, Shichiri Y, Oida T, Kanamaru H, Takao N, Shimizu Y. Complications and the learning curve for a laparoscopic nephrectomy at a single institution. Int J Urol. 2006;13:101–104 [PubMed] [Google Scholar]
9. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, Doublet JD, Guillonneau B. Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of 1,311 procedures at a single center. J Urol. 2002;168:23–26 [PubMed] [Google Scholar]
10. Cadeddu JA, Wolfe JS, Jr, Nakada S, et al. . Complications of laparoscopic procedures after concentrated training in urological laparoscopy. J Urol. 2001;166:2109–2011 [PubMed] [Google Scholar]
11. Lacombe M. Renal arteriovenous fistula following nephrectomy. Urology. 1985;25:13–16 [PubMed] [Google Scholar]
12. Schatloff O, Lindner U, Lindner A. Current status of en bloc stapling of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20:631–633 [PubMed] [Google Scholar]
13. Chung JH, Lee SW, Lee KS, Cho WY, Kim TH. Safety of en bloc ligation of the renal hilum during laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a randomized controlled trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013;23:489–494 [PubMed] [Google Scholar]