桡骨远端骨折术后钢板切除与Soong分级的关系

概要
本研究的目的是确定固定治疗桡骨远端骨折后掌侧钢板移除与Soong分级之间的关系。在这项回顾性队列研究中，对2011  -  2015年期间对桡骨远端骨折进行掌侧钢板固定的所有连续患者进行了回顾。分析了去除钢板的患者与未进行钢板切除的患者之间Soong分类的差异。计算了板移除的总发生率并分析了适应症。共纳入323名患者。所有患者的板移除率均为17％。与没有去除板的患者相比，去除板的患者的Soong分类显著更高。对于分类为Soong 2级的钢板放置患者，钢板移除的发生率几乎是分类为Soong 0级的6倍。掌侧钢板移除与较高的Soong分级之间的关系强调精确钢板定位的重要性。

证据等级：IV

关键词：Soong分类，钢板切除，桡骨远端骨折

介绍
开放复位和内固定板是一种越来越被接受的治疗移位桡骨远端骨折的方法，提供生物力学稳定的固定，从而允许早期康复（Berglund等，2009; Boretto等，2014; Johnson等，2017） ; Tanaka等，2016; Walenkamp等，2016; Yoon等，2017）。报道的远端桡骨骨折移除掌侧钢板的发生率在3-10％的范围内（Lutsky等，2015; Snoddy等，2015）。移除的指征因疼痛和僵硬，肌腱炎或肌腱断裂，硬件突出和硬件失效等因素而异（Gyuricza等，2011; Lutsky等，2015）。不正确的板位或错位或突出的螺钉可能会导致肌腱损伤或损坏关节表面（Arora等，2009）。屈肌腱炎或破裂是远端桡骨骨折的掌侧钢板固定的公认并发症。屈水肌腱最靠近的分水岭处的板突出是导致这种并发症的一个因素（Soong等，2011）。 Soong等。开发了一个分类系统，以确定与流域线相关的板突出。未将掌侧延伸到临界线的板被归类为0级，那些掌握到线上但靠近掌侧边缘的板作为1级，并且直接在掌侧缘上或远端作为2级板。在一组患者中存在2级掌侧突出，屈肌腱断裂发生率增加接近统计学意义（Soong等，2011）。因此，作者提出，向临界线和掌侧边缘远端放置平板可能会增加屈肌腱断裂的风险。

这项研究的主要目的是确定掌侧板移除和宋分类系统之间的关系。作者假设较高的Soong等级与板相关的倾诉相关，因此在发生板移除的患者组中更常见。次要结果测量是桡骨远端骨折治疗后移除掌侧钢板的发生率和适应症。

方法
在这项回顾性队列研究中，所有连续的患者在2011年至2015年间进行了掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折。纳入标准是在作者医院手术的有掌侧钢板固定的成年患者，有或没有随后的钢板移除。患者必须在初始钢板固定后至少进行一年的随访。

主要结局指标是掌侧切除与Soong分类之间的关系。次要结果测量是板移除的发生率，计算为移除板的患者数除以具有远端桡骨板固定的患者，以及移除板的指示。

根据Soong分类对板块突出度进行分级。这是在术后X光片上完成的。掌侧缘被定义为侧位X线片上掌侧皮质的最高掌侧范围。在术后X线片上，绘制一条与掌侧边缘相切的线，平行于桡轴的骨干骨。将手掌不延伸至该线的板记录为0级。术后掌侧至掌侧边缘的平板记录为1级。直接位于掌侧边缘或远端的平板记录为2级（Soong等人） 。，2011）。

在研究过程中使用了各种平板。全部由Synthes（DePuy Synthes Companies，Zuchwil，Switzerland）提供。这些板被分类为关节外或掌侧柱板（设计用于分水岭线附近）和近关节和掌侧缘板（设计为准确位于分水线或远离分水岭线）（图1）。


图1。
相对于分水岭线的理想位置。 （a）关节外板，Soong 0.（b）Volar柱板，Soong 0.（c）Juxta-articular plate，Soong 1.（d）Volar rim plate，Soong 2。

统计
收集患者性别和基线年龄的一般描述性统计数据，并以百分比（分类变量）或平均值和标准差（正常数据）或中位数和四分位数范围（IQR;非正常数据）（如适用）表示。使用非配对T检验（在正态分布的情况下）或Mann-Whitney U检验（其中分布不正常）分析组之间的差异。使用Shapiro-Wilk测试确定正态性，并通过在直方图中绘制数据分布进行目视检查。

在一组中N <5的情况下，使用卡方检验或Fisher精确检验分析Soong分类，平板放置和AO骨折类型的差异。进行逻辑回归以确定平板移除和各种协变量之间的关系。在回归分析中，将板分组为设计用于分水岭线附近的板和设计用于位于分水线或远离分水线的那些板。

结果
共纳入323名患者。总人口的中位年龄为61岁（智商为48-70），76％为女性。无平板移除组的中位年龄为63岁（IQR 52-71），而去除钢板组的年龄为54岁（IQR 39-61）（p = <0.001）。患者特征和AO骨折类型如表1所示。

表格1。
患者特征。


*表示为N（％）。
所有患有掌板的患者均接受了Soong评分。 在未移除平板的组中，每个Soong等级的患者百分比为0％，56％1级和13％2级。对于板移除组，这是19％0级，37％ 1级和44％2级。组间Soong等级有显著差异（p <0.001）。 与Soong等级相比，板的类型也有显著差异。 Juxta关节板和掌侧缘板更常被分类为Soong 2级（表2）。 39个关节外板中的15个和13个掌侧柱板中的4个被评为Soong 2.关节外，掌侧柱，近关节和掌侧缘板的板移除率为15％，31％，16 分别为％和100％。

表2。
Soong等级与板材去除和板材类型有关。


回归分析显示较高的Soong分类与去除掌侧板的需要呈正相关（p <0.001）。 此外，它显示年龄的负相关（p = 0.001）和板型的负相关趋势（p = 0.61）。 表3显示了回归分析中变量的优势比。

表3。
回归分析中变量的优势比。

板型（在分水岭上或过去的分水岭线0.81 0.61（0.35-1.84）
掌侧板移除的总发生率为17％（n = 54）。 从医疗记录中确定了移除板的指征（表4）。 大多数是疼痛或“僵硬”。 在一名患者中，在从咬合咬合处穿透损伤后移除掌侧板。 由于伸肌腱断裂，表明有两例切除钢板。 在第一种情况下，伸肌拇长（EPL）的破裂用伸肌腱（EIP）转移治疗。 在第二种情况下，EPL，EIP和食指的常见伸肌被破坏，但由于患者的意愿而没有进行重建。 没有观察到屈肌腱断裂。

表4。
去除板的指示。

在移植钢板手术后的患者随访中，89％（48例患者）没有出现并发症。观察到的并发症是疼痛性瘢痕形成，需要在两名患者中进行额外治疗，并且在移除板时患者的板移除似乎具有不愈合（n = 1）。该患者接受了手腕的关节固定术。另有三名患者失访。

讨论
作者的研究结果表明，掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折后更大的钢板突出与最终硬件切除的发生率增加有关。对于分类为Soong 2级的钢板放置患者，钢板切除的发生率几乎是分类为Soong 0的6倍。此外，患者的钢板固定手术年龄与钢板切除手术呈负相关。手术时间越高，就越不可能需要更换硬件。这可能是由于年轻患者更多地意识到他们的手腕功能，并且与老年患者相比需要更多。

在作者的机构中&#8203;&#8203;不常规进行板材的清除。然而，作者发现去除钢板的发生率相对较高，为17％。在先前的研究中，发现了10％或更低的发生率（Lutsky等，2015; Snoddy等，2015）。作者通常会进行为期一年的随访，以评估患者是否存在与板块相关的问题，这可能是作者人群中板块移除率较高的原因。此外，作者研究中硬件清除的原因主要是疼痛或僵硬。在掌侧边缘板特别设计为向远侧放置的情况下，该板总是超过分水线。因此，平板放置将始终被评为Soong 2.有人可能认为这些患者的平板移除应该定期进行。

Soong等。 （2011）设计了一个分类系统，以确定板突出，并将其与不同类型的掌板处理的两组进行比较。这项研究表明，板块设计应考虑到它们在流域线上的突出性。在桡骨远端分水岭线处板更为突出的组中，屈肌腱断裂的发生率为4％，而在具有较低轮廓的组中，这是0％（p = 0.08） ）。因此，作者建议外科医生采取措施避免不正确的钢板位置。然而，一些板专门设计用于实现远端固定，并且这些板不适合分水岭线。虽然不经常使用，但作者研究中的所有掌侧边缘板都必须被移除。此外，近关节平板更常被分类为Soong 1级和2级。在67％的掌侧平板（掌侧柱和关节外平板）中，尽管被设计为近端，但这些平板正好放置在分水岭线上或远端。到分水岭线。作者的回归分析显示，板移除与Soong等级之间存在统计学上显著的相关性，但是板移除与板型之间呈负相关。远端定位板的数量可能太小而不具有统计学意义，这可以解释这一发现。然而，这些结果可能表明板位置比板类型更重要。外科医生应该了解正确的放置和板的类型及其与术后投诉的可能关系。

Snoddy等人。 （2015）还调查了宋氏等级与肌腱炎和钢板切除之间的关系。他们还使用逻辑回归模型来评估与板移除相关的协变量，但没有发现Soong等级和板移除之间的显著关系。作者对作者的研究与Snoddy之间的差异没有合理的解释。可能较少数的硬件移除患者，33与作者人口中的54人相比，可能导致统计分析不足。

作者没有观察到一例屈肌腱断裂。屈肌腱腱炎，特别是屈肌腱，可能在人群中被低估并记录为疼痛。然而，作者观察到两例伸肌腱断裂。在这两种情况下，EPL都破裂了，其中一个EIP和食指的常见伸肌也破裂了。两名患者都有掌侧板，伸肌腱断裂可能是一名患者背侧螺钉突出和另一名患者缺血的结果。在这些情况下，板移除可能与板位置无关。

这项研究有几个局限性。由于其回顾性，未知和已知的偏差可能会产生影响。除非通常有详细的医疗记录，否则切除板的具体原因可能没有下划线。此外，在最初一年的随访后，患者仍有可能在其他地方经历过硬件移除。

Soong分类系统是描述掌侧板位置的有用方法，其内部和内部观察者的可靠性分别高达78％和0.80-0.94％（Lutsky等，2011）。作者的结果强调了Soong分级系统作为去除板的预测因子的价值。作者建议在标准的术中和术后评估中实施分级系统，以确保最佳的板定位。

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