使用T形血管蒂进行流式吻合术治疗臂丛神经损伤的股薄肌功能

概要
目的：
在股薄肌功能性游离肌肉移植中，主要血管蒂的有限口径增加了吻合的复杂性和血管损害的风险。本研究的目的是表征使用T形血管蒂用于股薄肌功能性自由肌肉移植治疗臂丛神经损伤的流通吻合的结果。

方法：
回顾性分析了2005年至2013年接受股薄肌功能的游离肌肉移植的传统端端吻合术或直通吻合术的臂丛神经损伤患者的预后。在流通组中，蒂包括股骨深层的一段和股薄肌的营养动脉。受体动脉插入T形蒂。

结果：
共有46名患者接受了直通吻合术，25名患者接受了常规端端吻合术。两组之间的手术时间相似。流通组动脉吻合的直径明显大于端对端组（3.87 mm对比2.06 mm，p <0.001），血管受损情况明显减少。流通组（分别为2 [4.35％]与6 [24％]，p = 0.019）。流通组中的所有皮瓣都存活下来，而端到端组中的2个皮瓣都失败了。在两组中都注意到最小的供体部位发病率。

结论：
用于臂丛神经损伤的股薄肌功能中的流通吻合可以降低吻合的复杂性，降低皮瓣丢失的风险，并允许肌肉放置的更多变化。

关键词：臂丛神经损伤，功能性游离肌肉移植，直通吻合术，股薄肌，T形蒂

介绍
创伤性臂丛神经损伤（BPI）是一种严重且具有毁灭性的疾病，在多发性创伤患者中观察到高达4.2％1。虽然多发神经转移已显示创伤性BPI 2-5的满意结果，但总BPI或臂丛神经撕脱的处理，具有挑战性。功能性游离肌肉移植（FFMT）伴有或不伴有多个神经的转移已越来越多地被认为是实现功能重建的重要选择6-11。

FFMT包括正常肌肉的手术移植和神经血管吻合术，以取代被破坏或去神经支配的肌肉。 FFMT已被用于恢复创伤性BPI 12，肌肉丢失或去神经支配后的上肢功能13，Volkmann缺血性挛缩14和肿瘤切除15.与常见的游离皮肤或肌皮瓣转移相比，FFMT旨在恢复功能而不是提供简单的伤口覆盖和软组织修复。实质上，FFMT是血管化的游离组织转移，许多因素可能对皮瓣的结果产生不利影响，尤其是包括血管吻合失败16.因此，血管的可靠吻合是成功实施FFMT的最重要的先决条件之一。

股薄肌是FFMT中最广泛使用的供体肌肉，血管蒂的有限口径是有问题的。特别是，股薄肌动脉的直径仅为1.0mm至2.5mm 17-19，这导致难以找到匹配大小的受体血管并且还限制了吻合部位处的血流量。因此，使用股薄肌的FFMT易受血管损害。此外，与血管损伤相关的BPI并不少见。伴随的血管损伤虽然是阴险的，但通常涉及受体肢体中常用的动脉分支，导致血管吻合不足以及FFMT的失败风险增加。因此，需要除常规端对端或侧对侧方法之外的吻合方法以降低FFMT中股薄肌瓣失效的风险。

流通吻合术使用T形血管蒂来桥接受体血管。具有流通设计的皮瓣最初用于复杂创伤手术和恶性肿瘤切除，其需要同时伤口覆盖和血管修复。通过使用T形血管蒂，受体部位的受损或缺陷血管可以通过皮瓣循环修复，同时皮瓣同时通过受体血管血运重建。 Foucher等。 20在1984年首次报道了一种流通皮瓣，而Costa等人报道了这种情况。 21报道了1991年使用流通皮瓣对1例创伤肢体的1级覆盖和血运重建。从那时起，该技术已被广泛应用于创伤手术，以在22-24阶段实现伤口覆盖和血管修复。此外，由于其多功能性，流通技术已被用于各种自由皮瓣转移，以增加血液流入，降低整体阻力，并捕获更多变体穿支25-30。但是，很少有关于这种技术与FFMT一起使用的报道。

因此，本研究的目的是比较流式吻合术与用于修复创伤性BPI的股薄肌FFMT中传统端端吻合术的结果。

方法
耐心
回顾性分析了2005年至2013年作者中心用股薄肌FFMT治疗的创伤性BPI患者的病例。纳入本研究的标准是创伤性BPI患者，他们使用股薄肌作为供体肌肉接受FFMT。患有创伤性肌肉损失的患者和使用除了股薄肌以外的肌肉作为供体肌肉接受FFMT的患者被排除在外。在研究期开始时，作者在进行FFMT时使用传统的端到端血管吻合术，而在研究期的后期，作者使用了流通技术;因此，将患者分为传统吻合组和流通吻合组。

从医疗记录中收集有关患者年龄和性别，损伤的病因，采集时间，总手术时间，血管受损和其他术后并发症以及供体部位并发症的数据。这些数据是由未参与研究的医生专门从医疗记录中收集的，并且不知道进行了哪种类型的吻合术。按照作者部门的惯例，两组外科医生同时开始准备供体部位和受体部位。手术时间定义为从切口到伤口闭合的时间，采集时间定义为从切开到完全分离肌肉的时间。该研究得到了医院的机构审查委员会的批准，所有患者都为所进行的外科手术程序及其图像和数据提供了书面知情同意书，供研究之用。

手术技术
所有的FFMT都由一位资深教授和他的团队执行，包括一名住院医师和一名主治医生。每位患者均处于仰卧位，伴有髋关节屈曲，外展，外旋和膝关节屈曲。在这个位置，内收肌可以在大腿内侧触诊。另外，沿着从耻骨结节到内侧膝盖的突出部分绘制线以指示股薄肌的前部边界，并且标记覆盖在股薄肌上的皮瓣（图1）。


图1
股薄肌肌皮瓣的设计。

沿着皮瓣的前边缘切开切口，并在内收肌和股薄肌之间进行解剖，保留了股薄肌周围的筋膜。 在内收肌下方确定了主要的蒂和运动神经（图2A）; 然而，此时未解剖神经血管蒂。 接下来，将切口延伸至股薄肌的插入，并切开皮瓣的后边缘。 然后将股薄肌从前外侧内收肌和后内侧的内收肌中分离出来。


图2
术中图像。 A）主要血管蒂的暴露。为避免手术过程中受伤，首先不要解剖蒂。 B）股薄肌的神经血管蒂。注意，必须切除感觉神经分支（☆）以确保足够的运动神经纤维再生（a，b）。 C）深海股骨的暴露。准备了一部分股深层肌肉。没有必要进行长时间的解剖。 D）股薄肌肌皮瓣的T形动脉蒂（皮瓣向下放置皮瓣）。

随着内收肌向前收缩，将股薄肌的血管蒂暴露并解剖，并将结扎至内收肌，短肌和马格纳斯分支结扎。还鉴定了肌肉的神经分支（图2B）。内收肌也在后内侧缩回，以便动脉蒂可以追溯到其在股骨深处的起源。然后分离并切割2cm至3cm的股骨深度段（图2C）。采集包括股浅虫和股薄肌的营养动脉的T形动脉蒂，并且还从其起源采集营养动脉的静脉血管。股深动脉段的口径明显更大（图2D）。在分割运动神经后，采集股薄肌。

根据重建目标进行上肢切口。受体动脉，通常是肱动脉，腋动脉或桡动脉，被分开并插入T形蒂，两端吻合（图3）。股薄肌的静脉通道也以端对端的方式与匹配的受体静脉吻合。如果有2个静脉通道，它们分别与浅静脉和深静脉系统吻合（图3C）。当仅存在单个腔静脉时，仅进行一次吻合术。在端对端吻合组中，进行单次动脉端对端吻合术。脊髓副神经是两组神经支配的首选。对于脊髓副神经不可用的患者，使用肋间神经，内侧肱神经皮神经和由CC7重新神经支配的一束尺神经。


图3
T形蒂的直通吻合术。 A）股骨深段的直径明显大于股薄肌的营养动脉的直径。 B）切除肱动脉，股骨深段与肱动脉的直径相匹配。 C）插入吻合术以桥接肱动脉。两条静脉以直接的端对端方式吻合。

术后护理和随访
术后，给予患者抗生素预防感染，同时给予抗凝和抗惊厥治疗。手术后应用石膏夹板6周，手术后立即开始被动功能锻炼。康复方案包括针灸，艾灸和电刺激。

在FFMT后1年评估供体部位不适和功能障碍。使用改编自Carr等人的调查问卷专门评估主观供体部位不适。 31.简而言之，供体部位症状分为11个等级，0定义为无不适; 1至9，随着不适程度的增加;和10，难以忍受的不适。

统计分析
连续变量表示为平均值±标准差（SD），并使用独立样本t检验进行比较。分类变量表示为数字和百分比，并使用Fisher精确检验进行比较。双尾p <0.05被认为具有统计学意义。所有分析均使用SPSS Version 20（SPSS Statistics V20，IBM Corporation，Somers，New York）进行。

结果
共有71名患者因为摩托车事故，机器损伤或挤压伤而接受FFMT治疗创伤性BPI。共有46名患者接受了直通吻合术，25名患者接受了常规端端吻合术;这两组在年龄和性别方面具有可比性（均p> 0.05;表1）。流通组患者的重建目的是恢复肘关节屈曲和手指伸展（n = 33），恢复肘关节屈曲和手指屈曲（n = 12），或恢复肘关节伸直（n = 1） 。在端到端组中，重建的目标是恢复肘关节屈曲和手指伸展（n = 21）或恢复肘关节屈曲（n = 4）。在流通组中，受体血管包括32条肱动脉，5条腋动脉和9条桡动脉。在端对端组中，受体血管包括四个回旋的肱动脉，六个肱动脉分支，六个腋动脉分支，三个深肱动脉分支和两个胸肩动脉。

表格1
患者特征和结果。


数据表示为数字（百分比）或平均值±标准偏差。

如表1所示，两组的采集时间（p = 0.167），总手术时间（p = 0.721）和供体 - 部位评分（p = 0.288）相似。流通组动脉吻合的直径明显大于端对端组（3.87±0.42 mm对比2.06±0.44 mm，p <0.001），病例明显减少流通组血管受损分别为（2 [4.35％]对6 [24％]，p = 0.019）。此外，在流通组中，有两例可逆性静脉痉挛，并且在重新探查后挽救了皮瓣。相反，在端到端组中，有6例血管受损，包括1例静脉痉挛，4例静脉血栓形成和1例动脉血栓形成;四个皮瓣被抢救，而两个失败。

此外，流通组中的一名患者和端对端组中的两名患者发生供体部位血肿，这些血肿通过局部治疗解决。然而，通过手动肌肉力量测试确定，在任一组中在手术后1年没有观察到内收肌力量损失。两组的供体 - 部位评分相似（表1），两组均未发现3分或更高的评分。不适包括疤痕周围的瘙痒，麻木和感觉过敏。但是，所有的不适都很容易忍受，并且不会影响日常生活。

讨论
自2005年以来，作者已经进行了用于臂丛神经撕脱的FFMT，并且最初使用端对端血管吻合术。随着技术的发展，作者采用流通血管吻合术。在本研究中，作者使用流通或端对端吻合术比较了股薄肌FFMT对创伤性BPI的影响。结果显示，流通组的动脉吻合直径明显大于端对端组。此外，在流通吻合组中血管受损的病例明显减少，皮瓣失败较少，而各组之间的手术时间和供体部位发病率相似。

BPI的治疗具有挑战性，特别是如果臂丛神经完全撕脱。用于神经转移的有限供体神经和到目标肌肉的长距离是主要障碍。对于某些患者，FFMT是恢复肢体功能的唯一选择。在这些情况下，FFMT失败将是灾难性的。据报道，自由组织移植的成功率在91％至99％之间，大部分失败是由于血管吻合术的技术错误造成的，例如血管16的不匹配。一般来说，小血管比大血管更易受血栓形成的影响。直径血管，并且T形血管蒂可以提供更大的血管用于吻合。

虽然主要用于主要动脉损伤的创伤，但是流通技术的应用已经扩展到各种情况而没有血管损伤。例如，Haffey等人。 25报道了一种流经前外侧大腿游离皮瓣，无论蒂的血管分支模式如何，都能从不同来源捕获血管穿支。此外，Kawamura等人。 27报道了从肩胛区域采集流出皮瓣的可行性，Koshima等。 28报道了一条流动的自由前外侧或前内侧大腿皮瓣，宽而短的血管蒂，以避免与变异相关的问题，缩短手术时间，效果良好。因此，该技术的多功能性已经清楚地显示出来，为其在FFMT中的应用奠定了基础。

股薄肌具有II型血液供应系统32.主要的蒂进入距离耻骨结节下方6至10cm的肌肉，一个或两个小的蒂进入距离耻骨约20cm的肌肉。肌肉可以依靠主要的血管蒂而存活，优势蒂的口径为1至2.5毫米17.主要动脉通常来自股骨深部33，尽管某些作者报道它起源于内侧。股动脉34.无论起源如何，都可以很容易地识别股骨深层和旋股内侧动脉，并与受体动脉很好地匹配。

T形血管蒂最重要的优点是大口径，在FFMT中使用这种技术有独特的优势。 Miyamoto等。图35显示，流过的皮瓣允许更多的血液通过吻合部位流入皮瓣，而不是端对端和端侧吻合。对于FFMT，增加的血流量对于手术后早期的肌肉内血液循环特别有利。由于与肱动脉，腋动脉或桡动脉匹配，因此不需要额外的解剖以识别匿名的受体动脉。该方法成功地避免了由于先前的血管损伤引起的问题，并且还允许移植的肌肉的插入点的变化，而不受由于受体血管定位不方便的限制。另外，受体部位的血管系统可以保持完整，如果必须牺牲受体血管，则可以降低额外缺血的风险。

然而，T形静脉蒂的应用存在几个未解决的问题。 Ichinose等人。图36注意到，单独的静脉系统的双静脉吻合有助于降低皮瓣失效的风险，并通过自补偿机制提供对静脉灾难的保护。在股薄脉血管蒂中有一个或两个静脉通道，并且通过静脉吻合，通过单个静脉系统进行引流。因此，当有两个静脉通道时，建议它们分别与深静脉系统和浅静脉系统的分支吻合。相反，如果仅存在一个腔静脉，则由于大口径的优点，建议使用流通式静脉吻合术。

在本研究中，流式吻合术观察到较少的血管损害;增加的流入量不仅可以提供富含氧气的血液，还可以改善静脉血液的流出35.这可能是流出组中血管危象明显减少的原因，即使只有动脉进行了流经吻合术。由于大腿股动脉系统的充分交流，股骨深受伤后下肢缺血很少见。在作者的研究中，没有发生供体部位的缺血性坏死或肌肉挛缩，并且没有观察到肌肉力量的明显下降。

在FFMT中使用T形动脉蒂的流通吻合没有特定的禁忌症。但是，对有股动脉血管损伤病史的患者必须谨慎。计算机断层扫描血管造影（CTA）可用于术前评估股动脉系统的血流量。此外，如果选择同侧股薄肌作为供体肌肉，则不推荐该方法;由于供体和受体血管的相对位置，可能发生血管蒂的折叠和扭曲。

该报告的主要局限性是患者数量相对较少以及研究的回顾性。创伤性肌肉损失也是FFMT的重要指征;然而，作者将这项研究限制在没有肌肉损失的患者身上，以减少这一变量对结果的影响。最后，作者没有包括手术长期结果的数据，因为本报告的目的是检查流通技术对皮瓣存活的影响。

在股薄肌FFMT中使用流通吻合术治疗BPI可以降低吻合的复杂性并降低皮瓣丢失的风险。该技术允许选择受体动脉，使得可以根据重建目的进行肌肉放置，并且还允许保留受体肢体中的原始血管。因此，作者认为在进行FFMT时应考虑流通吻合术。

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