不寻常的完全孤立舟状骨脱位，病例报告

概要
孤立性舟状骨脱位是极为罕见的损伤，通常伴有明显的韧带中断。手上的背屈 - 旋后力被认为是最常见的损伤机制。已经提出了不同的治疗方案来管理这个不常见的实体，从保守治疗，闭合复位和铸造到广泛的开放或经皮手术技术。在这篇文章中，作者报道了这种罕见损伤的病例，其中包括开放复位和钉扎以及韧带重建。

关键词：腕舟骨，完全，脱位，孤立

介绍
没有相关骨折或腕骨脱位的腕骨舟状骨脱位是罕见的损伤，文献中只有病例报告（1-3）。这些报告表明手腕尺骨偏离的手腕背屈是最常见的损伤机制（4,5）。文献中已经提出了各种治疗策略，从闭合复位和铸造到闭合复位和经皮钉扎（6）。这些损伤可伴有不同程度的韧带破坏，其中舟月骨，放射性鞭毛虫和放射性核素韧带被认为是主要的损伤。在这篇文章中，报道了一例用开放复位，克氏针固定和韧带重建治疗这种损伤的病例，作为恢复腕关节和保持运动的主要治疗方法。

案例介绍
一名27岁的男性在跑步过程中受到创伤性摔伤右手腕后，被送入上肢科，手外科和显微手术。在介绍时没有发现额外的伤害。

患者抱怨受影响区域有剧烈疼痛，手腕肿胀和肿胀，运动范围受到明显限制。在体格检查中，皮肤完好无损，手腕掌侧出现明显的血肿。没有神经肌肉受损的迹象。前后位和侧位X线片显示腕掌位于掌侧，但没有其他腕骨和掌骨移位或骨折的证据[图1A-B]。


图1A-B
术前前后位（A）和侧位（B）腕部X线片显示孤立的完全掌侧舟状骨脱位。

最初，尝试在全身麻醉下进行闭合复位。 应用腕关节的纵向牵引，背屈和尺骨偏离以及舟状骨上的直接压力。 在未能获得解剖复位和腕关节对准后，患者被带到手术室进行开放复位和内固定。 选择放射性食管切口并将血肿抽空。 发现舟月韧带完全破裂。 在识别骨结构后，很容易获得开放复位[图2]。 将韧带撕裂缝合并用迷你缝线骨锚增强[图3]。 使用两根16mm 克氏针固定修复和解剖学腕骨对齐，一根穿过舟状骨和月骨，另一根穿过舟状骨和头状[图4A-B]。


图2
在背部操作后完全脱位骨的术中视图。


图3
添加骨缝合锚以闭合舟月骨交界处并提供额外的稳定性。


图4A-B
术后前后位（A）和侧位（B）X线片显示克氏针固定和韧带修复。

术后，应用舟状型铸造6周。在六周时取出克氏针，然后开始物理治疗以恢复运动和力量。患者在手术后4个月恢复工作。

在最近一次随访中，持续受伤16个月后，患者对功能结果感到满意，并且在休息时没有疼痛。这里转向他之前作为卡车司机的职业，开始毫无问题地开展日常活动。在受影响的一侧测量背屈为50度，而在未受伤的左手上测量为75度。两侧的旋前，旋后和握力均相等[图5]。 X射线照片显示，解剖学腕关节保持良好，舟状骨相对于腕骨的其余部分略微硬化。没有发现腕关节不稳或退行性关节炎的证据[图6A-B] .B]。在作者最近的一次随访中，损伤后16个月，MRI扫描显示冠状面上的舟状骨，月骨和头状骨的强度略高[图7]。没有明确的证据表明缺血性坏死。


图5A-D
与未受伤的左手相比，受影响手腕背屈的轻微限制。 在随访16个月时，双侧的旋前，旋后和握力均相等。


图6A-B
术后16个月的前后位（A）和侧位（B）腕部放射线照片显示保留解剖学腕骨对齐。 显示了舟状骨的轻度硬化。


图7
冠状STIR MRI图像显示舟状骨，月骨和头状骨中的信号略高。

讨论
孤立的腕骨舟状骨脱位是一种极为罕见的损伤。希格斯于1930年首次描述了这种伤害（1）。迄今为止，文献中已发表少量病例报告（2,3）。

机动车事故和手腕尺骨偏离的手腕背屈是损伤的主要机制（4,5）。将舟状骨脱离其窝所需的大量力通常引起舟状骨的桡骨茎突骨折或腰部骨折，这描述了这种创伤事件的罕见性（7）。损伤的严重程度很大程度上取决于被破坏的韧带数量。已经指出，放射性颅鞘和舟月韧带最初破裂，然后是放射性核酸和肩胛韧带（8）。在平片上，Gillula弧的识别对于排除韧带损伤至关重要。 MRI和CT也是评估软组织损伤的有用工具。

理查德等人。根据腕管远端的完整性将舟状骨脱位分为简单和复杂的病例（9）。最近，Leung等人。将此伤害分类为（4）：

（i）小学与中学。原发性脱位是损伤的直接结果，而继发性脱位表示闭合复位后持续性脱位。它主要归因于韧带插入。

（ii）简单与复杂。复杂病例包括远端腕管受累。简单类型仅影响舟月骨和放射性椎体关节。

（iii）部分与完整。在部分脱位中，远端软组织附件保持完整，而在完整类型中，在其解剖位置没有软组织附着。

（iv）根据脱位类型和受伤时间描述了几种治疗方案。 Chloros等。创建了一个管理这个罕见实体的算法（9）。他们建议在手掌 - 尺骨以外的简单脱位中使用石膏固定进行闭合复位，距离创伤事件不到一周。在闭合复位后，一旦舟月骨静止仍然大于2mm，则需要开放复位和内固定。在手掌 - 尺骨盂移位的简单脱位中，提倡ORIF和正中神经减压，因为在所有这种类型的脱位患者中，发现正中神经在术中被压缩。

复杂的脱位需要ORIF来恢复正常的手腕对齐。额外的韧带重建可以提供额外的稳定性，这取决于外科医生的偏好。

在作者患有原发性掌侧脱位的患者中，使用骨缝合锚修复韧带提供了额外的稳定性，尽管在查看当前证据时并非常规使用。

孤立性舟状骨脱位后的缺血性坏死仅描述一次。似乎完整骨内的骨内通道促进了周围软组织的血运重建，从而防止了这种并发症（4）。

其他报道的并发症包括退行性关节病和腕骨不稳定，并且在被忽视的病例中最为明显（9）。

总之，如果没有延迟治疗，孤立性舟状骨腕骨脱位是一种非常罕见的损伤，预后良好。 作者建议在所有复杂病例中使用克氏针和韧带重建进行开放复位和内固定，以防止晚期并发症。

参考：
Unusual Complete Isolated Scaphoid Dislocation, Report of a Case
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