手术治疗闭合槌拇指损伤：病例报告

概要
在本报告中，描述了闭合槌拇指损伤的情况，其在临床上被诊断并且通过超声检查确认了手术治疗的指征。 EPL-肌腱成功重建，效果极佳。作者建议对所有闭合的槌拇指损伤进行强制性超声检查。

关键词：闭合槌拇指，EPL破裂，超声检查，撕脱

介绍
没有指骨骨折的闭合槌拇指损伤极为罕见。根据Doyle对槌指损伤的分类，封闭式末端EPL肌腱断裂范围为I型[1]。 1983年，Din和Meggitt首次推荐对这种损伤进行手术治疗[2]。

之后，几位作者描述了成功的保守治疗，使用了拇指指间关节的夹板在1986年[3-6]。在目前的文献中，仅存在36个报告的病例，这导致目前缺乏标准化治疗的信息。最近，Abe等人。发表了该领域的第一篇系统性文献综述，并比较了他们的10例患者的病例系列和26例先前报道的病例。他们发现保守治疗和手术治疗对最终结果没有显著差异，但手术可能会导致基于早期操作的更快恢复[7]。作者提出了一例闭合槌拇指损伤，其中手术至关重要。

案例报告
一名28岁的白人女性在持续右侧显性拇指的过度屈曲创伤后立即应用于作者的急诊室。她报告说，当动物在不同方向上多次严重拉动指间（IP）关节时，马缰包裹着她的拇指。除此之外，患者是健康的，非吸烟者并且没有先前手部受伤的病史。

体格检查显示受伤的右拇指完整的体表，IP关节约30°屈曲和强烈的局部疼痛。更密切的功能测试显示，当被动地实现时，主动延伸和维持IP关节的完全延伸的独特能力。这种关节稳定，没有骨折的临床症状。受影响的拇指的掌指（MCP）关节由于疼痛而在其生理活动范围（ROM）中受到损害但未受伤害。没有观察到其他组合损伤。因此，设定了拇长伸肌（EPL）肌腱闭合性破裂的临床诊断。

平片X射线证实作者在体检中的发现没有显示骨质缺陷（图1）。在急诊室立即进行超声检查以确认闭合槌拇指损伤的临床诊断并评估是否指示了外科手术。根据近端残端的撕脱，它在EPL肌腱撕裂端之间显示出相当大的17 mm间隙（图2）。因此，给出了手术修复的指征。在清醒的麻醉中，进行以IP关节（H形）为中心的背侧切口。手术部位呈现出EPL肌腱的完全撕脱，具有显著的间隙（图3（A））。需要通过肌腱的解剖重新插入进行手术重建。由于破裂位于肌腱的最外端，因此缝合是不可能的。因此，使用MiniQUICKANCHOR缝合锚（USP 2/0; Mitek-DePuy Synthes，Raynham，MA）在解剖学上重新插入撕裂的结构。另外，IP接头用完全伸展的克氏针（1.25mm）固定，以确保在初始愈合过程中固定。


图1。
受伤的右拇指的术前X射线显示没有骨折。 （A）后视图; （B）侧视图。


图2。
受伤右拇指的术前超声检查显示EPL肌腱撕脱，完全伸展时间隙为17 mm。


图3。
术中照片文件。 （A）接近远端插入的EPL总破裂; （B）使用MiniQUICKANCHOR®缝合锚固定EPL肌腱并使用克氏针（1.25 mm）固定IP关节。

术后恢复顺利。最初无力活动立即开始手部理疗，直到手术后三周取出经皮针。在经验丰富的手部治疗师的指导下，随后积极操作并增加负重。手术后8周，建立了完全活动和不受限制的负重。创伤后的早期活动是维持和恢复关节功能和避免依从性所必需的。

手术后一年，患者获得右侧IP关节的0/0 / 65°的ROM与对侧拇指的5/0 / 70°相比（图4（A，B））。右拇指的正常Kapandji评分为9，关键的捏力为7 Kg，而对侧为11 Kg。


图4。
手术后1年的临床结果。 （A）完全积极扩展; （B）最大主动弯曲。

讨论
与槌指伤相比，急性闭合槌拇指损伤很少见。这导致证据不足，对闭合槌拇指损伤的诊断和治疗仍然很少。

与作者的病例报告中描述的患者一样，患者不可能仅通过保守治疗恢复足够的功能。由于早期活动，手术干预进一步有利于保持手部功能[7]。重要的是要认识到手术的适应症，例如在作者的病例中呈现的EPL肌腱的撕脱，当X射线显示没有骨质缺陷时。可能的是，这种误导的治疗得到了文献中描述的成功保守治疗的槌拇指损伤病例的支持。

该病例报告证明，必须更加区分对闭合槌拇指损伤进行手术或保守治疗的决定。在作者看来，超声检查应该是诊断所有闭合肌腱断裂的必要条件，没有骨性病变，特别是拇指。这种经济有效的工具易于快速执行，并提供可靠的信息，以识别那些无需手术干预即无法愈合的病例。如Tabbal等人所建议的，磁共振成像将是另一种选择。以及LEE等人。在他们的情况下，但可用性和成本是这种方法的主要缺点[8,9]。

总之，作者建议超声检查应成为必须确定所有需要手术治疗的闭合槌拇指损伤的病例，特别是在紧急情况下和急性损伤中。对于闭合的槌拇指损伤，需要考虑肌腱间隙的诊断方法和治疗方案的标准化治疗方案。

参考:
Closed mallet thumb injury treated surgically: a case report
Doyle J. Extensor tendons acute injuries. In: Green DP, editor. Operative hand surgery. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1993. pp. 1950–1987. [Google Scholar]
Din KM, Meggitt BF. Mallet thumb. J Bone Joint Surg Br. 1983;65:606–7. [PubMed] [Google Scholar]
Patel MR, Lipson LB, Desai SS. Conservative treatment of mallet thumb. J Hand Surg Am. 1986;11:45–7. [PubMed] [Google Scholar]
McCarten GM, Bennett CS, Marshall DR. Treatment of mallet thumb. Aust N Z J Surg. 1986;56:285–6. [PubMed] [Google Scholar]
Miura T, Nakamura R, Torii S. Conservative treatment for a ruptured extensor tendon on the dorsum of the proximal phalanges of the thumb (mallet thumb). J Hand Surg Am. 1986;11:229–33. [PubMed] [Google Scholar]
Primiano GA. Conservative treatment of two cases of mallet thumb. J Hand Surg Am. 1986;11:233–5. [PubMed] [Google Scholar]
Abe Y, Rokkaku T, Tokunaga S, et al. Closed mallet thumb injury: our experience of 10 patients treated with surgery and a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:835–42. [PubMed] [Google Scholar]
Lee YC, Chiu HY, Shieh SJ. Unrecognized closed mallet thumb injury complicating a closed proximal phalangeal fracture of the thumb. J Hand Surg Eur. 2013;38:204–6. [PubMed] [Google Scholar]
Tabbal GN, Bastidas N, Sharma S. Closed mallet thumb injury: a review of the literature and case study of the use of magnetic resonance imaging in deciding treatment. Plast Reconstr Surg. 2009;124:222–6. [PubMed] [Google Scholar]