从指甲角度看指尖端截肢

概要
本文提出的用于指尖截肢的管理策略提倡二次愈合，同时保持外观和功能。与许多临床情况下的手术治疗相比，保守性愈合更可能导致敏感，无拘束和美容上可接受的指尖。本手稿详细检查指尖损伤的程度，并确定损伤与最终指尖结果的关系。提出了一种分类，可以对预后进行充分的初步咨询，并预测需要进行二次矫正手术。

1.简介
指尖截肢的合理治疗策略应考虑美容和功能结果。保守的方法不需要手术技巧，并发症的风险较低，并且很可能导致手指的敏感，无拘束和美观[1-11]。根据以往的经验和文献证据，许多指尖截肢可以通过二次治疗来治愈。这里采用的分类系统预测需要进行二次矫正手术。

2.管理
对于非手术治疗，应考虑通过生发基质或远端的任何指尖截肢。例外是急性截肢或对生发基质有明显严重损伤的截肢。如果生发基质的损伤程度和功能性指甲的可能性不明确，则通过二次治疗进行治疗是一个很好的主要选择。

适合于二次愈合的伤害的管理包括向患者咨询伤口护理的选择并提供关于最终功能的信息，包括受伤手指的外观。有时提供数字块用于急性疼痛缓解，并且伤口被包扎。为了最大限度地减少指甲畸形，即使骨头突出超过截肢水平，也很少会缩短骨骼。没有必要用软组织覆盖远端指骨的暴露端。任何非粘性敷料材料都可能是足够的[1,10-12]，并且伤口护理很简单，每周一次或两次肥皂和水的清洁和敷料更换（图1）。


图1
简单覆盖远端截肢伤。

最初的压痛在7-10天明显消退，当患者准备好重返工作岗位时，舒适而不是愈合。 完全愈合发生在4-6周内[3,6,9,10,12-19]; 骨暴露较大的伤口[1,8]需要最长的愈合时间。 在最初的1-2周内，截肢残端几乎没有变化，肉芽垫逐渐覆盖暴露的骨骼。 此后，伤口收缩并围绕周围皮肤和甲床扩张。 所产生的疤痕通常是不嫩的，形状是横向的，位于指甲下（图2）。


图2

3.分类
以下分类系统有助于评估远端截肢损伤（表1和图3）。 I型截肢仅包括软组织或软组织和骨，但保留至少一半的甲床（图4（a）和4（b））。 这些手指中的大多数，尤其是儿童手指，在很少或没有初始损伤的证据的情况下愈合。 当发生指甲畸形（钩钉）时，它们很少发生严重[20]。 I型伤害极不可能需要进行二次手术矫正。


图 3


图4

表格1
截肢伤的分类系统。

II型截肢通过指甲的近端半部分发生，远离角质层。 在这些损伤中，再生指甲具有不充分的骨支撑并且会形成钩畸形。 在愈合过程中，甲床扩张，以提供缩短但可能有功能的指甲[11]。 如果患者要求矫正，最好在初始损伤后6-12个月进行“天线手术”[21]或其他用于矫正预期钩钉畸形的修正（图5（a）和5（b））。


图5
III型截肢在近端褶皱附近，但在屈肌和伸肌插入的远端。由于难以辨别生发基质的损伤程度，作者避免了主要消融。这代表有症状的指甲残余物的风险，但也保留了功能性指甲的可能性。如果指甲基质完好无损，指甲就会生长，但是会出现严重的钩状畸形。所有III型损伤都可能需要在以后进行手术，包括消融指甲残留物或纠正钩钉。

除非进行再植，否则IV型截肢不具有指甲装置的可能性（图6（a）和6（b））。如果不选择再植，长度的保持通常不再是至关重要的，并且二次愈合没有优先于一次闭合或覆盖。在某些情况下，例如拇指有明显的软组织损伤，如果感觉到主要闭合会导致明显的缩短，则可以指示皮瓣覆盖。另外，保留完整的屈肌和伸肌插入以及最远端的指间关节可能有一些显著的益处。


图6
V型损伤是倾斜截肢，与手指的长轴成小于45°的角度（图7（a）和7（b））。 这些损伤通常需要手术，重新植入或皮瓣覆盖。


图7

4.讨论
最常见的上肢创伤性截肢是远端指间关节的远端[5,22]。这些看似平凡的伤害对社会和受影响的个人来说是一个巨大的成本，因为他们需要治疗，也不会因生产减少而造成损失。持续的冷不耐受[1,8,23-25]，压痛和毁容[1,8,11]可能对个人和职业活动产生重大的长期影响[26]。在每种情况下，最终结果在某种程度上取决于初始治疗，这可能导致比伤害本身更多的残疾。因此，治疗应该优化手指的最终外观和功能，并最小化医源性损伤的风险。

保守治疗不需要手术技巧或训练，也不会带来医源性损伤的风险。这个因素很重要，因为大多数病例都是由医生治疗，没有手外科的深入培训[27]。初级保健医生可以并且应该管理许多指尖截肢，而如果需要，二次指甲重建应该由手外科医生在稍后阶段进行。

在大多数I-III型截肢术中，初次直接闭合并不令人满意。这种类型的修复需要骨质缩短[22,28,29]或在张力下缝合[22]，这两种都可能导致进一步的畸形和其他症状[22]。修剪甲床的骨支撑会缩短手指并增加钩畸形。初级闭合可以防止当指尖通过二次意图愈合时发生的甲床分离，并且在张力下的修复增加了冷不耐受和髓压痛的风险[5,9,11,19,22,28,30]。

据报道截肢尖端的自由复合移植是一种成功的技术[3,14,31-33]。作者没有设法复制这些结果，并且在作者的患者中重新附着的组织仅仅作为临时的生物敷料。特别是在儿童中，作者更喜欢避免外科手术[16]。皮肤移植物与二次愈合后的疼痛，冷不耐受和敏感性相关[5,11,22,28,34,35]。

局部皮瓣[9,18,20,23,26,31,36-40]执行起来很繁琐，并且与皮瓣衰竭的风险相关[20,30,37,40-43]。此外，即使经验丰富的手外科医生进行手术，医源性感觉丧失也很常见[22,26,36,44]。最初由Mennen和Wiese [45]描述的手掌推进皮瓣容易引起指间屈曲挛缩[26]，并且在四个尺骨位数，背部皮肤的血运重建[43]。另外，对于任何这些皮瓣，有时需要骨缩短来完成闭合[20,21,38,42]。

对于特别大的软组织缺损的覆盖可能需要远处皮瓣，但对I-III型截肢的二次愈合没有任何好处。像局部皮瓣一样，它们与一定的失败率和其他并发症有关，如感染，关节僵硬，感觉过敏或感觉不佳[18,35,37,38,44,46-55]。

微血管重建，包括再植或趾髓转移，如果成功，可以提供优异的结果，并可能降低感冒不耐受和疼痛神经瘤的风险[9,33,39,49,49,56-59,59-61]。极少数患者可以选择这种方案，因为大多数病例都是在无法立即获得微血管技术的情况下进行治疗的。

通过二次治疗愈合仍然是优选的治疗方法，因为它提供了最佳的功能和美容效果，并且具有最小的医源性并发症风险。尽管简单，但该方法需要遵守一些基本原则。重要的是不要去除骨支撑，因为这会增加再生钉的钩住[5,17,30,38,42,62]。可以修剪尖锐的骨针，但指骨突出1-3毫米很少会引起问题[1,16]。

对骨感染的恐惧促使外科医生提供即时的软组织覆盖[20,30,34]。除了主要的软组织覆盖，通常建议在骨头暴露的指尖截肢中使用抗生素[3]。然而，感染是罕见的[1,3-6,10-13,16,17,28,30,60]，当骨头暴露在指尖进行二次愈合时，预防性抗生素从未在作者的方案中使用。相反，如果治疗包括伤口的主要覆盖，可能并且确实会发生感染[22,38]。不通过初次手术覆盖这些伤口的另一个原因是稳定的覆盖会干扰伤口收缩[3,10]。这个事实经常被忽视，当需要进行二次手术时，可能会质疑“为什么不在受伤时简单地覆盖伤口？”显而易见的原因是“生物组织扩张”和导致的组织远端推进通过伤口收缩是理想的。在此过程中，钉床向远端扩张，数字无毛皮收缩以覆盖裸露的骨[3,11,13]。因此，皮瓣的主要应用对指甲的最终长度和手指的感觉都是有害的。除了可能的再植之外，没有任何一种方法可以最终确定可以预防指甲畸形[19,30,31,38,41,46,59,60,62]。

当尖端截肢通过次要目的而不是在初次覆盖后愈合时，愈合时间可能更长[34]，但是定义工作能力的因素更多地与局部压痛相关，而不是与造粒伤口的存在相关。没有证据表明粒状指尖比主要覆盖的指尖受伤更多。也没有证据表明保守治疗导致短期残疾的发生时间长于任何其他重建方法。事实上，无论是保守治疗，皮肤移植，原发性闭合还是皮瓣覆盖，下班时间平均为3-4周[1,3-8,10-13,15,17,19,28,30] ，35,46]。

尽管在指出时通过二次治疗仍然是作者的首选治疗方法，但仍存在进行手术治疗的情况。这些包括无法忍受开放性伤口的患者或在知情同意讨论后选择手术的患者。有些患者根本不喜欢开放性伤口的想法或认为由于各种原因手术必须优越。

已经提出了几种用于指尖截肢的分类方案来确定治疗策略[4,8,17,57,58,61,63]。由于作者对大多数损伤采取保守治疗，因此作者提出的分类主要用于评估功能和美容预后。对于I型截肢，具有最小残余畸形的功能性尖端的可能性很高。 II型损伤通常会有一定程度的钩畸形愈合，只有在严重时才需要进行二次手术。 III型病变导致严重变形的指甲，通过矫正手术可以或不可以挽救。在初始评估中难以评估预后，但生发指甲基质的初步消融肯定消除了后来恢复功能性指甲的任何机会。

IV型和V型截肢通常需要进行初级手术[40,61]，很少需要二次手术[33]。二级外科手术除了少数例外，仅限于III型病变中指甲残余的切除或II-III型病变中钩钉畸形的矫正[22,26,62]。天线程序是作者首选的钩钉方法[21]。

5.结论
有许多方法可以控制指尖受伤。通过二次意图治疗仍然是优选的治疗策略。该策略避免了初次手术及其疼痛和并发症，同时提供了极好的功能和美容效果。对于所有指尖损伤，二次愈合应该是管理算法的一部分。

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