头状骨 - 韧带 - 骨移植治疗舟月骨损伤的结果

概要
目的为了更紧密地恢复自然腕骨运动学，已经描述了用于治疗舟月骨（SL）损伤的骨韧带骨（BLB）移植物。在本文中，作者报告了capitohamate BLB自体移植物治疗SL解离的长期结果。

方法回顾性分析经Capithamate BLB移植治疗SL患者的病历。二十三名患者可供评估。患者被送去了手臂，肩膀和手部残疾（DASH）和患者评分手腕评估（PRWE）问卷并返回检查。 13名患者返回问卷，检查了12个手腕。记录了运动范围，握力，疼痛，并发症，恢复工作和射线照相参数。

结果随访评估的平均时间为9。2年。术前平均SL间隙为4.5 mm，最终随访时为3.6 mm。术前平均SL角为70度，最终随访时为73度。术前与术后屈曲，伸展，桡骨偏离，尺骨偏离或握力没有统计学差异。平均术后视觉模拟评分（VAS）评分静息时为1.25，活动时为3.58。术前平均Mayo手腕评分为66.8，术后为70.9（p = 0.158）。术后平均PRWE为20.5，术后平均DASH为15.1。在最后的随访中，4名患者没有关节炎的影像学证据。两名患者有早期桡腕关节炎的证据，四名患者有中腕关节炎的证据，两名患者有轻度多角骨关节炎的影像学证据。一名患者需要进行四角融合的抢救程序。

讨论BLB重建可用于治疗SL不稳定性。在最后的随访中，大多数患者在临床或功能上没有恶化或需要二次抢救程序;然而，没有阻止关节炎的放射学进展。这些结果与其他SL重建方案的中期结果相当;因此，作者已经放弃了这种技术用于其他技术要求较低的程序。

证据水平IV

关键词：骨韧带骨重建，舟月骨不稳，舟月骨损伤，腕关节疼痛
舟月骨（SL）解离是腕骨不稳定的一种常见形式，如果不及时治疗可导致腕关节炎.1损伤的主要机制是伸直的手上有手腕尺骨偏离和外翻.2 SL韧带损伤导致腕部运动学改变。对外部支撑性韧带结构的继发性损伤使得舟状骨能够旋转并脱出舟状窝，从而导致最终的关节炎。

在急性期，直接修复背侧舟月骨间韧带（SLIL）和SL间期经皮钉扎后有良好效果.4 5 6 7 8 9在慢性环境中，需要更广泛的重建来维持SL清晰并防止舟状骨过度屈曲。已经描述了几种利用背腕腕或前臂肌腱来稳定舟状动作的外科手术.10 11 12 13 14虽然这些重建中的许多提供足够的支撑以将舟状骨和月骨暂时保持在其（近）解剖位置，但是没有实现了正常腕关节运动的真正恢复，并且长期结果已经混合.9 15 16 17 18 19 20 21

为了更加紧密地恢复自然腕骨运动并且长期保持SL关系，已经描述了具有骨 - 韧带 - 骨（BLB）移植物的SL重建。基于生物力学研究提出了几个供体部位，包括足部，髋部，伸肌支持带和腕骨.22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32然而，除了初步数据和技术描述外，很少有长期结果已有报道[33]。在本文中，作者报道了capitohamate BLB自体移植联合背侧囊膜囊肿术治疗SL解离的长期结果。

方法
研究对象
本研究得到了作者机构的机构审查委员会（IRB）的批准。研究纳入标准包括分离使用capitohamate BLB自体移植物和背侧囊膜囊肿治疗症状性，慢性（超过6周），柔性（可减少）SL不稳定性，而无桡骨舟状窝关节病的影像学证据。通过评估SL间期的可还原性，在术中确定畸形的灵活性。只有那些可以减少SL间期的畸形才能进行BLB重建。排除标准包括除了舟状骨外，在腕部其他区域进行伴随手腕操作的患者; perilunate伤害;和炎症性关节炎的任何术前病史。经过回顾性图表审查，作者确定了31名患者，他们在1999年10月至2006年11月期间在作者的机构接受了32例（1例双侧）帽细胞BLB自体移植物治疗症状性SL不稳定。 8名患者被排除在外，因为他们在指数操作时接受了额外的手腕操作。在IRB批准后，通过电话和信函联系了23名符合条件的剩余患者，并邀请他们参加该研究。所有人都被发送了手臂，肩膀和手的残疾（DASH）和患者相关的手腕评估（PRWE）问卷，并被要求返回诊室进行手腕检查和放射线照相评估。 11名患者（12只手腕）完成问卷并返回诊所进行重复评估。一名患者完成了调查问卷，但无法返回进行评估。其余11名患者不愿意填写问卷，返回进行后续评估，或无法联系到。

结果措施
对于每位患者，记录年龄，性别，手优势，职业，损伤机制，握力，手腕活动范围（ROM）测量，恢复工作状态和并发症。腕部X线片包括后前位（PA），侧位和斜视图。记录SL角度，SL分离，放射性角度和关节炎的存在或不存在的射线照相测量值。所有术前和术后X线片均由两名研究者（RVK和COB）进行评估。

向患者施用以下结果问卷：DASH，PRWE和视觉模拟量表（VAS）。计算每位患者的改良梅奥手腕评分（MMWS）.34报告疼痛为无，轻度（劳累时疼痛），中度（每日活动疼痛）和严重（疼痛限制日常活动）。使用测力计（Jamar，Clifton，NJ）测量夹紧强度。记录三次测量的平均值。

手术技术
除两个操作外，所有程序均由同一外科医生（RAB）执行。手术（图1a-c）是通过纵向切口和Mayo韧带保留的囊切开术暴露手腕引起的.35使用两到三根克氏针（克氏针）针来减少和保持手术的位置。在BLB手术期间，舟骨和月骨。如Weiss所述，采集背侧帽状的BLB移植物36并植入在背侧SL间隔产生的槽中.24用骨螺钉固定移植物。最后，通过旋转背侧腕韧带的近端条带并将其连接到月骨背上，通过骨锚或通过钻孔连接缝合线，进行Mayo capsulodesis。35 患者被固定4周。受保护的运动在4周开始并持续直到8周时针被移除。拔针后8周开始加强锻炼，20周时允许完全活动。


图1
BLB程序的示意图。 （a）使用韧带保留的囊切开术从手腕后部采集capitohamate BLB复合物。 （b）去除受损的背侧SL韧带复合体。 SL关系恢复并用克氏针（克氏针）固定。 （c）然后将capitohamate移植物放入骨空隙中并用小螺钉固定。

统计方法
使用Wilcoxon符号秩秩检验评估术前和术后值之间差异的统计学显著性。数据表示为平均值±标准偏差。 P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果
在评估的13个手腕中，3个具有动态（在关节镜上可视化），10个在术前具有静态SL不稳定性。静态不稳定性定义为术前X线片上存在SL分离（> 2 mm）和SL角度增加（> 60度）。动态不稳定性被定义为术前X射线照片的正常舟月间隔（≤2mm）和舟月角（≤60度），但有关于关节镜检查期间SL不稳定的证据。 11名患者为男性，1名为女性。受伤的机制是在六只手腕上伸出伸直的手或过度伸展伤。对于四个手腕，患者描述了一种不涉及跌倒的“扭转”机制。在一个手腕上，在抬起重物时发生了伤害。在一个手腕上，在进行网球发球时发生了伤害，而对于一个手腕，该机制是未知的。手术的平均年龄为48岁（范围29-66岁）。从受伤到手术的平均时间为16.5 mos（范围2-72 mos）。平均随访评估时间为9。2年（范围5.0-11.7岁）（表1）。在BLB重建之前，除了一名患者之外的所有患者都进行了诊断性关节镜检查，以验证SLIL损伤。根据Geissler等[37]，所有接受关节镜评估的患者被诊断为患有IV级SLIL撕裂，完全破坏了掌侧和背侧SLIL。未进行关节镜检查的患者在手术时发现完全掌侧韧带撕裂和部分完整的背侧SLIL。

表格1
人口统计数据

手腕1和2分别是同一患者的右手腕和左手腕。

手腕13的患者完成了问卷调查，但在最后的随访中无法进行临床评估。

缩写：F，女; L，左;M，男; R，右。

在最后的随访中，5名患者在休息和重度活动后的VAS评分均为0。 3名患者在休息时的VAS评分为0，在活动量增加时评分为3分。一名患者在休息时VAS评分为1，随着活动量增加至VAS为4。 3名患者在休息时的VAS大于3（范围3-6）;所有这三名患者均报告VAS增加至10，活动量很大。术后平均VAS评分为静息时为1.25，活动时为3.58。在静息时VAS大于3的三​​名患者中，一名患者因针管部位感染而早期切除克氏针;另一名患者在BLB手术后81个月决定接受四角融合的抢救手术。

在最后的随访中，4名患者没有关节炎的影像学证据（图2a-f）。两名患者有早期桡腕关节炎的证据。 4名患者有中腕关节炎的证据。两名患者有轻度多角骨关节炎的影像学证据，一名患者有明显的尺骨月骨易位。术前平均SL间隙为4.5 mm，术后2.5 mm，最终随访时为3.6 mm。术前平均SL角为70度，术后54度，最终随访时为73度（表2）。术前与术后屈曲（p = 0.67），伸展（p = 0.20），径向偏差（p = 0.76），尺骨偏差（p = 0.68）或握力（p = 0.69）无统计学差异（表3）。

表2
射线照相参数


表 3



图2
（a，b）手腕12的AP和侧位X线片，证明在capitohamate BLB手术前SL不稳定。 （c，d）在腕部12中的capitohamate BLB手术后立即进行术后AP和侧位X线片，证明SL关节减少。 （e，f）腕部12最后随访（术后142个月）的AP和侧位X线片，证明SL关系的维持和关节间隙的保留。

术前平均MMWS为66.8（范围45-80）。术后平均MMWS为70.9（范围40-95）。术前和术后MMWS之间无统计学差异（p = 0.16）。术后平均PRWE为20.5（范围0-54）。术后平均DASH为15.1（范围0-49.2）。术后平均工作DASH为12.0（范围0-100）（表4）。一名接受四角融合的患者在受伤时担任家具制造商。由于无法继续手腕不适，他在最后的随访中失业。其余患者因受伤而无需改变工作。

表4
结果措施


6例患者术后并发症。一名患者发生针道感染，需要在4周时使用抗生素和拔针。一名患者在其针头部位出现了化脓性肉芽肿，需要在6周时切除针。一名患者出现与复杂区域疼痛综合征1型相符的症状。她的症状通过周围神经阻滞和物理治疗解决。有三个硬件故障实例。一名患者需要进行二次手术，在原始手术后81个月进行四角融合治疗症状性舟月骨晚期塌陷（SLAC）关节炎改变。 X射线照片显示了在进行二次手术之前螺钉移位导致BLB硬件失效的证据（图3a，b）。另外两名患者在最终随访时有证据表明BLB硬件失效。其中一名患者除了疾病复发和桡腕关节病的发展外，还有螺旋移位的影像学证据（图4a-c）。另一名患者在最终放射学随访中有螺钉骨折的证据;然而，该患者具有良好维持的SL关系（SL间隙2 mm，SL角度50度），没有关节炎变化的影像学证据。


图3
（a，b）原始手术后81个月，手腕的AP和侧位X线片，显示螺钉断裂和SLAC变化的迁移和发展。 该患者进行了肩胛切除术和四角融合术。


图4
（a，b）手腕9的AP和侧位X线片显示在capitohamate BLB手术前SL不稳定。 （c）原始手术后54个月的腕部9的AP射线照片，显示螺钉移位和SLAC关节炎的发展。

讨论
作者之前已经证明，利用背侧韧带的自体移植物可以保留最小的供体部位不稳定性，因为保留了深部和掌侧的帽状甲，以及腕掌和掌骨间韧带.32 36在最近的一项尸体研究中，头状骨的生物力学特性 - 梯形，梯形 - 第二掌骨，第三掌骨 - 腕骨，4-5伸肌支持带和capitohamate自体移植物相互比较并与天然背侧SLIL进行比较.38背侧capitohamate韧带显示与天然背侧SL最接近的特性。韧带和capitohamate BLB移植物是唯一显示与天然SLIL在失败负荷方面没有显著差异的移植物。其他接受的移植物显著减弱.38

作者系列中接受capitohamate BLB移植的患者的平均随访时间为9。2年。长期结果与其他软组织重建的中期结果相当.15 17 21与其他治疗方式一样，结果并不总是可预测的，并且射线照相SL参数不能长期维持。可能的解释是，capitohamate BLB重建仅解决SLIL的背部成分。事实上，背侧SLIL已被证明对舟月骨稳定性的贡献最大;然而，掌侧SL韧带也是这种关节的重要稳定器。39

在作者的系列研究中，大多数接受了capitohamate BLB移植的患者报告了术前疼痛水平的改善，并且在DASH和PRWE问卷上显示出低的术后残疾水平。最终随访时有5名患者无疼痛。在最终随访中，有三名患者的硬件失败的影像学证据。虽然其中一名患者没有疾病复发或关节炎发展的证据，但其余两名患者表现出复发性舟月骨不稳和桡腕关节炎改变，一名患者需要进行四角融合的抢救手术。硬件故障可能导致BLB故障和救助操作的需要。需要进一步研究移植物固定的替代方法，以确定是否可以避免这种失败以及对后续手术的必要性。更新的腕骨固定选择，包括临时跨越SL螺钉，可以提供更好的移植物固定手段以及腕骨固定。

作者的研究存在一些局限性，包括其回顾性设计以及作者的研究无法显著调查静态和动态SL不稳定患者的结果差异。与大多数关于SLIL重建的报告一样，该系列包含相对较少的患者。此外，一些患者在最终随访时无法进行评估。然而，这是BLB重建报告的最大系列之一，据作者所知，这是唯一一项用capitohamate BLB移植技术报告重建结果的调查。

鉴于作者的结果，作者放弃了这种技术，转而采用其他技术要求较低的程序，因为结果看起来与模板化程序相当。这种用于BLB重建的技术可以被认为是在肌腱切除手术失败的患者中的二线治疗。作者确实认为BLB移植物是手外科医生用于治疗慢性SL解离的正面补充，但它可能受益于更新的固定装置或移植物放置的不同方向。

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