桡骨远端乙状缺损的关节内骨折：手术治疗骨折远端桡尺骨关节炎的进展及对上肢功能

桡骨远端乙状缺损的关节内骨折：手术治疗骨折远端桡尺骨关节炎的进展及对上肢功能的影响

概要
背景研究已确定桡骨远端关节内骨折移位患者桡腕关节创伤后关节炎的风险增加，尽管这种现象尚未在远端桡尺关节（DRUJ）中进行评估。

目的作者假设，与没有乙状缺损的骨折相比，乙状切除术后关节内骨折的患者DRUJ关节炎患病率较高，桡骨远端骨折手术治疗后上肢功能障碍较多。作者还假设乙状缺口的程度与DRUJ关节炎的程度和上肢功能障碍的严重程度相关。

患者和方法通过术前和/或术后计算机断层扫描（CT）对手术治疗的桡骨远端骨折患者进行回顾性分析。根据是否存在骨折延伸到乙状切迹中将患者分成组。在乙状切口组内，术后CT扫描用于测量乙状切口骨折脱落和分离（mm），以及掌侧或背侧DRUJ半脱位（％）。给患者施用手臂，肩部和手部残疾（DASH）问卷，并使用Kellgren-Lawrence（KL）射线照相标准获得X射线照片以评定DRUJ关节炎。

结果共纳入33例患者（其中19例伴有乙状缺损，14例未进行），平均放射学随访时间为6。3年（范围：3.5-10.1岁）。所有患者均可获得DASH评分，24例患者（73％）可获得放射学随访。在患有乙状切迹的患者中发现DRUJ关节炎等级较高且平均DASH较差的趋势，但无统计学差异。在乙状缺口组中，冠状动脉脱离> 1.0mm的患者的DASH评分较差（p <0.05）。乙状切口脱落，心脏舒张或DRUJ半脱位与KL级关节炎或DASH评分之间无显著相关性。

结论在手术治疗的患者中，随访6年以上，涉及乙状切迹的骨折似乎没有更大的DRUJ创伤后关节炎患病率。术后乙状切口脱落，分离或DRUJ半脱位对上肢功能的影响极小，但冠状阻滞> 1.0 mm的骨折表现出较高的上肢功能障碍。

证据水平预测，III&#8203;&#8203;级病例对照。

关键词：桡骨远端关节，关节内远端桡骨，乙状切迹
桡骨远端骨折是美国每年最常见的骨折，尤其是老年人群.1过去几十年的研究表明，破坏桡腕关节面的骨折可能导致关节炎当软骨表面有位移时。 Knirk和Jupiter的具有里程碑意义的研究显示，关节下颌关节与早期创伤后关节炎在桡腕关节之间存在明显的相关性.3虽然需要恢复桡骨远端的关节同余已成为治疗这些骨折的公认教条，这不是没有争议的。例如，Kopylov及其同事在一组患有关节内远端桡骨骨折的患者中显示，骨折手腕与未受损侧的退行性变化发生率较高，但最小的主观证据是功能障碍.4 Forward和同事随后在一个队列中显示对于桡骨远端骨折患者，68％的关节内骨折患者有创伤后桡腕关节炎的影像学证据，这并不一定影响患者评分结果.5关于关节下颌和创伤后最佳证据的综述关节炎的结论是，在远端半径可测量的关节脱位和透析与创伤后关节炎的发生率相关，但对患者的预后没有明显影响.6

虽然迄今为止的研究集中于关节不协调对桡骨远端桡腕关节后期创伤后关节炎风险的影响，但对远端尺骨创伤后关节炎的影响因素知之甚少。之前的研究表明DRUJ的解剖学形态对退行性变化的发展有影响

Tanabe8先前显示，桡骨远端关节内骨折的S形切口发生率为77％，而Nakanishi发现DRUJ受累的发生率为83％，其中28％涉及多个骨折碎片.9 DRUJ关节炎已被假定由多种病因引起，包括炎症，先天性，退行性和创伤后过程.10虽然到目前为止尚未清楚地证明涉及DRUJ的远端桡骨骨折是否由于乙状切口的关节面移位而导致关节炎。

本研究的目的是确定与没有乙状切迹的患者相比，乙状切口关节面破坏的患者是否更容易发生DRUJ关节炎并且自我报告更差的结果。作者假设，与没有乙状缺损的骨折相比，乙状缺损的关节内骨折患者DRUJ关节炎的患病率更高，自我报告的结果更差。作者还假设，乙状切口关节面的关节不协调量增加与DRUJ中关节炎等级增加和全身上肢残疾程度增加有关。

材料和方法
患者研究组
在获得机构审查委员会批准后，进行回顾性分析以确定在10年期间（1999-2009）在单一机构中接受桡骨远端骨折手术治疗的所有患者的队列。对于使用掌侧锁定板（VLP）进行远端桡骨开放复位内固定（ORIF）的患者，对该机构的手术数据库进行了搜索。然后，作者对检查结果进行评估，根据以下标准评估患者入选情况：（1）在过去10年中在一个研究部位接受治疗的桡骨远端骨折患者，（2）患者术前计算机断层扫描（CT）扫描（对于没有乙状切迹的患者）或术后CT扫描显示明确的DRUJ受累（对于有乙状切迹的患者），（3）同意该研究的患者。排除标准包括在相同肢体中具有多个骨折的患者和使用具有VLP的ORIF以外的方法治疗的患者（例如，跨越外部固定）。

所有术前CT扫描显示没有骨折延伸进入乙状切口的患者被置于对照组。 CT扫描显示乙状切迹受累的患者，也进行了术后CT扫描，以便评估干燥后的乙状切口关节复位和DRIJ与ORP后的DRUJ一致性，进入实验组。记录患者人口统计学，例如年龄和性别。然后评估CT扫描以评估乙状切口和DRUJ一致性的关节缩小（在对照组中使用术前CT扫描，假设如果没有术前骨折，应该没有术后乙状切口关节不协调延伸到S形槽口）。两名作者（MAV和DMB）利用作者机构的专有电子放射学观察和测量软件（QREADS）对每位患者的CT扫描进行了乙状切口关节脱位和分期和DRUJ半脱位的测量。

在轴向和冠状切片上测量关节下降。在图像上的DRUJ的关节表面内的任何位置进行测量，其显示关节表面的骨折碎片的最大脱落量。类似地，在轴向和冠状CT切片上测量心脏舒张，并在图像上测量，该图像显示关节表面的最大间隙量（图1A-C）。 DRUJ半脱位以Ehman等人描述的方式计算可用的术后CT扫描.11简言之，在轴位CT图像上测量半脱位，其显示S形切口和尺骨头的最宽直径。从掌侧和背侧的拐点跨越S形切口的关节面绘制线。绘制一个圆圈以模拟尺骨头和关节面的弧形。然后从S形切口线绘制正交线以穿过尺骨圆的中间（图2）。如果A被定义为背线段，并且B是掌侧线段，则位移（D）计算为：D = B /（A + B）×100％-50％。


图1
患者（A）中的代表性轴向CT扫描切片显示1.8mm的轴向和4.4mm的分离。 另一名患者（B）中的代表性轴向CT扫描切片显示出隔离的1.6mm轴向分离，没有脱落。 在第三位患者（C）中的冠状CT扫描切片显示1.5mm冠状切除和2.7mm静脉。


图2
轴位CT扫描半脱位计算的实例。 A是从乙状切口关节面的最背侧到尺骨中心的距离。 B是来自乙状切口关节表面的最掌侧方向的线。位移（D）计算为D = B /（A + B）×100％-50％。

评估和文档
通过邮件或电话联系患者，并邀请他们通过邮件参与预期的其他研究数据收集。每位患者都被送去了手臂，肩膀和手部残疾（DASH）问卷，以评估上肢功能障碍。 DASH评分是一种确定的全球上肢特异性残疾工具，用于评估上肢各种疾病，评分范围为0到100（0表示无残疾，100表示&#8203;&#8203;最大残疾）.12 13所有完成这些表格的患者然后被邀请获得手术手腕的新的随访X射线。然后由所有四位作者独立地评估这些薄膜在DRUJ中的骨关节炎程度。使用Kellgren-Lawrence（KL）放射学标准对骨关节炎进行分级，并记录从损伤到最终随访的时间长度.14 KL评分系统以前曾被用于评估腕关节和其他关节中的骨关节炎.15简而言之，0级表示无关节炎证据，1级表示关节间隙可疑缩小，可能是骨赘，2级表示确定的骨赘，关节间隙明确缩小，3级表示中度多发性骨赘，关节间隙明确缩小部分硬化可能的骨骼轮廓畸形，4级表示大骨赘，关节间隙明显缩小，严重硬化，骨骼轮廓明显畸形（图3）。


图3
平均KL评分为0.0（A）的患者的后前位X线照片和另一位平均KL评分为2.8（B）的患者，其等级代表所有作者得分的平均值。

统计分析
使用Chronbachα的评估者间可靠性计算每个作者对之间的KL评分差异。独立t检验和Mann Whitney U检验分别用于评估组间平均DASH评分和KL评分的统计学显著性差异。计算Spearman相关系数，比较DASH评分与KL评分之间的关&#8203;&#8203;系，DRUJ（mm）软骨表面在轴向和冠状面的关节脱位程度，轴向的透视度（mm）和冠状面，以及DRUJ半脱位的程度（％）。功效分析显示，为了进行单侧独立t检验，在5点KL量表上检测关节炎等级的1点差异，标准差为1，α值为0.05，功效为0.80每组需要13名患者或共26名患者。使用SPSS（IBM SPSS Statistics for Windows，Version 21.0，IBM Corp，Armonk，NY）进行统计分析。

没有作者有任何与本文主题相关的利益冲突。

遵循的程序符合人体实验负责委员会（机构和国家）的道德标准，以及1975年和2008年修订的1975年赫尔辛基宣言。

根据机构协议获得了用于研究目的的知情同意。

结果
人口统计学
初步搜索作者的数据库，共计596名患者在指定的时间段内接受ORIF治疗，桡骨远端骨折的VLP。其中209例进行了术前CT扫描，但其中只有20例未进入DRUJ。在剩下的189例中，只有46例骨折扩展到DRUJ以及术后CT扫描。作者能够联系到没有DRUJ延长的20名患者中的14名，以及46名DRUJ延长患者中的19名。这产生了33名患者的最终样本量（19名患有乙状切迹，14名没有）。基线人口统计值总结在表1中。平均放射学随访时间为6。3年（标准差= 1。7年，最小值= 3。5年，最大值= 10。1年）。两组在基线人口统计学特征方面相似，年龄差异无统计学意义（p = 0.788，独立t检验），性别（p = 0.744，卡方检验），显性肢体损伤（p = 0.506，卡方检验）对于桡骨远端骨折伴有或不伴有乙状切迹的患者，进行射线照相随访（p = 0.258，独立t检验）。在患有乙状切迹的患者中，平均S形切口轴向平面下降为0.8 mm（最小= 0.0 mm，最大= 2.4 mm，SD = 0.7），平均S形切口冠状面下降为0.5（最小= 0.0，最大值） = 1.5毫米，SD = 0.5）。在同一组中，平均S形切口轴向平面分离为1.6 mm（最小= 0.0 mm，最大= 5.5 mm，SD = 1.5 mm），平均S形切口冠状面平面为0.8（最小= 0.0 mm，最大= 2.7） mm，SD = 0.7 mm）。在所有有或没有乙状缺损的患者中，平均绝对（背侧或掌侧）DRUJ半脱位为9.1％（最小= 0.3 %%，最大= 41.6％，SD = 10.2％）。

表格1
人口统计变量


问卷分数
所有33名患者均可获得DASH评分（100％问卷随访）。乙状切迹受累者（平均值= 53.4，SD = 26.5）与没有（平均值= 42.43，SD = 22.9）的患者相比，平均DASH较差;但这没有统计学差异（p = 0.142）（表2） ）。在患有乙状缺损的患者亚组中，冠状踩踏> 1.0 mm（平均值= 94.0，SD = 15.6，n = 2）的患者DASH得分明显较差，而踩踏≤1.0mm的患者（均值） = 49.4，SD = 23.9，n = 16，p = 0.022）。轴向踩踏> 1.0 mm的患者与踩踏≤1.0mm的患者DASH评分无显著差异。同样，冠状动脉或轴向静脉> 1.0 mm的患者DASH评分与DROJ半脱位≤10％的DASH评分与DASH评分差异无显著差异，与半脱位> 10％的患者相比（表3） ）。 Spearman的相关分析显示轴向或冠状脱离或分离，或DRUJ半脱位和DASH评分之间无相关性（表4）。

表2


表3
DASH评分为乙状缺失受累者

注：数据报告为平均值（SD）。 报告独立样本t检验的p值。

表4
DASH评分与KL评分的相关性分析

注意：数据报告为Spearman的rho相关系数（p值）。

射线照相分析
24例患者可获得长期放射学随访（72.7％的放射学随访）。 在Chronbach的α为0.883的证据中，四位评估者在随访X线片中对KL级关节炎有很强的一致性。 在那些乙状缺损受累（平均KL评分= 1.6，SD = 1.1）与没有乙状缺损的患者（平均KL评分= 1.1，SD = 0.8）之间存在更高等级的DRUJ放射学关节炎的趋势，但这没有统计学意义（ p = 0.319）（表5）。 Spearman的相关性分析显示，轴性或冠状乙状切口脱落或分离，或DRUJ半脱位和DRUJ关节炎的KL评分之间无相关性（表4）。

表5
在患有乙状缺损的患者中获得KL评分

注：数据报告为平均值（SD）。报告了Mann Whitney U-test的p值。

a由于0名受试者的步骤> 1.0 mm，因此无法获得（NA）用于统计比较。

讨论
先前的研究已经确定桡骨远端骨折中桡腕关节炎的风险增加，桡骨远端关节面持续关节脱位。 Knirk和Jupiter检查了一组40名年轻成人桡骨远端骨折患者的结果，这些患者采用保守和手术方法治疗，平均随访时间为6。7年.3他们发现，91％的患者出现关节炎的影像学证据任何桡腕关节关节不协调，而在全身关节愈合的患者中，只有11％在最终随访时证实有关节炎。在他们的系列中，100％患有桡骨远端关节≥2mm的残余关节不协调的患者出现了放射性关节炎的影像学证据。这项研究被认为是确定的教条的来源，即关节内骨折应固定在2毫米或更好的公差范围内。然而，随后人们注意到Knirk和Jupiter的数据经常被错误引用，很少考虑到91％表现出任何关节不协调的骨折在最终随访中有创伤后关节炎的证据，严格的2 mm阈值问题16持续性关节不协调对桡腕关节炎的影响由Porter和Tillman在一组22例高能量手腕损伤患者中进行了外固定治疗证实.17术后22例患者中有5例表现为桡腕关节脱位2毫米或更大，所有人报告症状性关节炎。

虽然Knirk和Jupiter的研究在本研究中作为评估残余关节脱位对DRUJ关节炎发展影响的催化剂，但应注意几种方法学缺陷。在最初的研究中，单个评价者确定了放射学参数，仅使用普通胶片评估关节一致性，没有患者提供功能结果参数.18 Rozental及其同事之前表明，在CT扫描中可检测到乙状切口关节脱落和间隙对于关节内桡骨远端骨折患者的手腕而非X射线的观察结果.19 Heo及其同事随后发现，关节内骨折的乙状切迹的移位常常因平片而漏诊，其灵敏度仅为74.7与CT扫描相比，20％.20目前研究的设计旨在通过利用CT扫描评估DRUJ关节一致性，分离和半脱位来解决上述缺点。在作者的研究中，四位不同的评价者分别评估了关于关节炎证据的最终X光片，并对观察者间的一致性进行了分析和量化，发现几乎完全一致。患者报告的结果也使用经过验证的全球上肢问卷进行测量。

尽管努力设计严格的研究设计，仍然不清楚是否存在延伸到DRUJ的乙状切口的关节边缘的骨折与随后的关节炎和上肢功能障碍的发展之间存在关系。目前的研究发现，在有和没有骨折延伸到DRUJ的乙状切迹的患者中，DASH评估的上肢功能之间没有显著差异。先前的一些研究还发现，虽然桡骨远端桡骨关节内关节受累的患者创伤后关节炎的发生率较高，但关节损伤患者往往对主观结果没有显著的有害影响。例如，Kopylov及其同事报道了一组76例桡骨远端骨折患者，其临床和影像学随访时间为27至36年。在该队列中的47名患者的一部分中，平均随访32年，关节内骨折，与未受伤的一侧相比，骨折手腕的退行性变化发生率更高，但87％的患者报告没有虽然37％的患者有轻微的抱怨，但有37％的患者有轻微的抱怨.4 Forward和同事随后研究了一组106名成人桡骨远端骨折，平均随访38年。在这个队列中有40名患者的内关节内远端桡骨骨折，而68％的患者有创伤后桡腕关节炎的影像学证据，DASH评分与人群规范，功能没有差异，通过患者评估测量（ PEM）受损不到10％，并且没有患者有足够的症状需要抢救程序。5

有趣的是，与CT扫描时在冠状面上测量的踩踏偏差≤1.0mm的患者相比，踩踏> 1.0 mm的患者的DASH评分明显较差。然而，应该注意的是，只有两名这样的患者符合大于1.0mm的冠状面平移的标准。虽然具有这种程度的冠状面位移的患者数量较少，但DASH评分存在强烈差异，作者认为值得进一步研究。应该注意的是，DASH是用于检测全局上肢功能障碍的有效仪器，尽管DASH分数的解释必须在认识到DASH不是手腕或DRUJ特定仪器的情况下进行。

Knirk和Jupiter的系列报道DRUJ关节炎在75％的手腕（8个手腕中的6个）中发展，具有残余的关节不协调性，而仅有23％的手腕（35个手腕中的8个）没有DRUJ不协调。作者假设DRUJ关节脱位或分离的程度与关节炎的程度和/或上肢功能障碍的名义评分相关。然而，与之前的研究结果相反，目前的一系列患者没有表现出任何显著的相关性，如Spearman在轴向或冠状面测量的关节性关节之间的相关系数，或CT扫描的轴向或冠状平面测量的关节静息。 KL分数或DASH分数。 Knirk和Jupiter的系列报告还指出，50％的桡骨远端桡骨关节伴有放射性DRUJ关节炎（8个腕关节中的4个）具有DRUJ松弛的临床证据。 DRUJ不稳定可由软组织损伤或骨质异常21引起，并且DRUJ的慢性不稳定可能导致进行性关节炎和功能障碍。然而，作者没有发现DRUJ半脱位百分比与KL分数或DASH分数之间存在显著相关性。值得注意的是，作者仅通过CT扫描评估了放射学DRUJ不稳定性，而不是通过体检评估的临床DRUJ不稳定性。可以想象，一些患者可能有DRUJ不稳定的临床证据而没有静态射线照相不稳定性;然而，临床DRUJ不稳定性的评估超出了本研究的范围。

应该指出的是，这项研究有一些局限性。通过识别具有可用CT扫描的患者以回顾性方式进行患者收集，而获得术前或术后CT扫描的决定由治疗外科医生决定。然而，前瞻性地获得了DASH问卷和后续X光片的完成。此外，鉴于该研究的回顾性，不可能排除DRUJ之前存在的关节炎。另一个限制是识别患有乙状缺口的患者可能引入了选择偏倚的因素，因为在手术后需要CT扫描的患者可能具有一些临床或放射学问题，需要进一步的这种成像使得它们与没有术后CT扫描的患者不同。同样，选择患者进行术前CT评估可能偏向于患有更严重损伤的患者。

样本量受到患者获得随访X光片的能力的限制，产生的样本量比初始确定的队列小得多。尽管先验的功效分析显示每组中有足够的样本量来检测组间KL分数的1点差异，但由于样本量不足，这可能会导致潜在的II型错误。最后，有少数患者在手术复位和固定后有大程度的脱落，分离或半脱位，这可能进一步降低了检测组之间存在显著性差异的能力。这是合乎逻辑的，因为大多数手术治疗的骨折可能被治疗的目的是恢复正常的解剖结构和对齐，并减少远端尺骨和桡腕关节中的关节不协调。

总之，作者的研究发现DRUJ脱落，舒张或半脱位，创伤后关节炎或患者上肢功能之间没有显著相关性。先前总结的36篇已发表论文中关于桡骨远端，髋臼，股骨远端和胫骨平台的关节内损伤的证据得出结论，各种关节的关节移位范围仅与创伤后关节炎和患者预后的影像学证据微弱相关，并且作者认为，同一关节的不同关节甚至不同区域似乎对创伤后关节脱位具有不同的耐受性.6 DRUJ实际上可能是一种比桡腕关节更容忍的关节损伤和不对称关节。然而，通过DASH评分测量，在冠状平面中步长> 1mm的患者表现出较差的上肢功能。尽管如此，这些结果仍应谨慎解释，因为本研究受到小样本量的限制。因此，需要进一步的工作来更好地确定DRUJ不协调对患者预后和创伤后关节炎发展的影响。

参考：
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