手指和手腕的化脓性关节炎：作者可以缩短抗菌治疗持续时间吗？

概要
背景。
手和手腕的小关节的化脓性关节炎是已知但很难描述的实体。这项工作的目的是描述在作者的三级中心治疗的原发性小关节炎（SJA）的临床表现，抗菌治疗和外科手术干预。

方法。
根据预定义变量，回顾性分析了2005年至2013年间在瑞士大学医院接受SJA治疗的成年患者的医疗记录。

结果。
97例患者（101个关节）的中位年龄为52岁（四分位距[IQR]，38-68岁）; 52％没有合并症。第二和第三指的小关节关节炎占感染的53％，最常见的是掌骨 - 指骨和近端指间关节。在86例（89％）外源性发作中，63例（65％）发生创伤。最常见的分离微生物是金黄色葡萄球菌（38％），其次是β-溶血性链球菌（13％）和巴斯德氏菌（11％）。随访检查患者中有87个发作（89个关节）被纳入治疗和结果分析。在74个（83％）关节中，需要多达2个手术干预来治愈感染。中位抗菌治疗持续时间为14天（IQR，12-28天），阿莫西林/克拉维酸盐在74（85％）次发作中给药。在随访中，在所有发作中都注意到感染的治愈，并且在79％的发作中具有良好的功能结果。

结论。
小关节关节炎与大关节报告的临床模式显示出相当大的差异。在作者的系列研究中，结果良好，不超过2次手术干预，中位治疗持续时间为14天，占79％。

关键词：手部感染，化脓性关节炎，化脓性关节炎，小关节。
手和手腕的小关节的化脓性关节炎是已知但很难描述的实体。在之前的报告中，这种情况占所有关节感染的不到5％[1]。在最近对248例化脓性关节炎的分析中，37例（14.9％）涉及手部，20例（8.1％）涉及手腕[2]。对于手术治疗和抗微生物治疗，化脓性小关节关节炎（SJA）的管理不如大关节（例如，髋关节或膝关节）的脓毒性关节炎的标准化。导致SJA的微生物的流行病学尚未确定，因为很少有研究描述它[3-5]。此外，抗菌治疗的最佳持续时间尚待阐明[3,4]。不确定是否应该对较小和较大的关节进行同样长的处理。这项工作的目的是描述在作者的三级中心治疗的本地SJA的临床表现，外科干预和抗生素治疗持续时间。

方法
主题，设置和数据集
根据广泛预定义的变量，作者回顾了2005年至2013年在瑞士伯尔尼大学医院整形和手外科接受治疗的成人（即年龄≥18岁）的成人病历（即年龄≥18岁）。数据采集​​后建立了两个数据集：一个用于临床表现，一个用于治疗结果分析。对于临床表现分析，所有发作都进行了审查。对于结果评估，仅包括那些随访调查的感染事件。

定义
感染发作需要临床怀疑SJA并且至少有下列标准之一：（1）关节周围的术中脓液，（2）获得的样品的显微镜分析中白细胞的证据，和（3）微生物的生长与SJA。 SJA的最终诊断还需要排除替代诊断（例如，痛风）。

对于除手术治疗外的所有分析，感染事件的总数被定义为分母。因此，每个患者可能只有1次发作，不论涉及的关节数量如何，除非在前一次发作被分类为已被根除之后再次发生。第二次发作进一步分类为复发（即，用相同的微生物感染）或新感染（即，用新培养的微生物感染）。对于手术治疗的分析，涉及的关节的总数被定义为分母。

根据患者的病史，发病机理分为血源性，外源性或不确定性。每次发作分为急性（血液性症状<3周或外源性发病机制<4周）或慢性症状（血源性症状≥3周或外源性发病机制≥4周）。这些定义是从用于假体周围关节感染分类的定义中推断的[6]。

手术治疗被分类为复杂或非复杂的手术。后者包括切口，清创，灌洗和引流，旨在保护关节。更广泛的外科手术被归类为复杂的干预措施。

对于结果评估，使用了最新的随访检查。评估包括治愈感染和恢复关节功能。

统计分析
GraphPad Prism 5.0用于统计分析。如果频率小于5，则通过列联表和χ2检验或（2）通过Fisher精确概率检验评估组比例的差异（1）。双尾P值≤.05被认为是显著的。瑞士伯尔尼大学医院的当地伦理委员会和研究部批准了这项研究（伯尔尼州立法委员会：2016-01756）。

结果
原发性小关节炎发作次数
在研究中包括的9年期间，作者确定了137次。由于未满足的感染标准（20次），数据不足（5次），替代诊断（1次）或患者年龄<18岁（1次），排除了27次。十三集是涉及植入物的感染。因此，97个原生SJA事件可用于临床表现分析。每位患者仅有1例感染发作，未发现复发或第二次感染。在这97次中，涉及101个小关节。 10例伴有12个关节的10例患者失访。因此，87个SJA感染事件涉及89个关节，可用于结果分析。

临床表现
人口统计学
患者的中位年龄为52岁（四分位距[IQR]，38-68岁），62％为男性。五十（52％）的患者没有合并症。在其他47例（48％）患者中，合并症包括慢性心力衰竭（11％），动脉高血压（9％），肾功能不全（9％）和糖尿病（8％）。风湿性疾病（Sj&#246;gren综合征，类风湿性关节炎，痛风，晶体关节炎[如焦磷酸钙二水合物晶体沉积疾病]，结缔组织病，牛皮癣，系统性红斑狼疮）在16例（16％）患者中被描述，13例（13％） ）个体正在服用免疫抑制药物（如泼尼松龙）或具有免疫功能受损的合并症（如慢性淋巴性白血病）。

涉及小关节和假定的发病机制
48例（49％）患者右侧感染，49例（51％）患者左侧感染。所涉及关节的分布如图1所示。第二和第三指的小关节关节炎共占所有关节的一半以上（n = 53，即53％，53％）。这两个手指的掌骨 - 指骨和近端指间关节的感染占所有相关关节的40％（n = 40的101）。


图1。
97个小关节的分布涉及97次化脓性关节炎。

在所有情况下都可能对发病机制进行分类。在86例（89％）发作中，假定的发病机制是外源性的，并且在63例（65％）中，感染是在创伤后发生的。最常见的创伤是与工作或家庭活动相关的割伤，刺伤或瘀伤（97次发作中45 [46％]，63次外源性发作中占71％），其次是动物咬伤（97次发作中18 [19％]， 63个外源事件中有29％）。在属于外源性组的其余23集中，感染从邻近的感染组织（例如，感染的痛风神经鞘穿孔进入关节，未经处理的皮肤和软组织感染）进化14次，并且来自之前的医疗干预（医源性）在9集中。在具有假定的血源性发病机理的11次（11％）发作中，在大多数情况下（11次发作中的8次）仍未检测到感染源。在这些病例中，发病机制是从先前败血症或已证实的菌血症的历史中推测的。用于血行播种的病灶在3次发作中被鉴定，包括主动脉瓣感染性心内膜炎，静脉注射吸毒者的针注射脓肿和尿路感染。出现前症状的持续时间通常很短。总平均持续时间为5.4天，97个SJA事件中的82个（85％）被归类为急性感染。

微生物学
表1中列出了已鉴定的微生物。最常见的分离微生物是金黄色葡萄球菌（38％），其次是β-溶血性链球菌（13％）和巴斯德氏菌（11％）。在7次（7％）发作中，鉴定出超过1种病原体（即，多种微生物感染），而在剩余的61次（63％）发作中，仅培养了1种微生物。在97集中的29个（30％）中，没有发现有机体，但是满足了感染的定义。回想起来，分离的微生物的抗性谱表明，阿莫西林/克拉维酸的经验性治疗对83种不同病原体中的84％具有活性。

表格1。
手部和手腕小关节炎97例患者的微生物培养

a.由于多种微生物感染，微生物百分比的总和为77％（在感染发作的71％中增长）。

b.革兰阴性杆菌由阴沟肠杆菌，大肠杆菌，成团泛菌，嗜水气单胞菌和铜绿假单胞菌组成。

c.Fungi由白色念珠菌和旋毛虫（Trichosporon asahii）组成。

d.其他由凝固酶阴性葡萄球菌和假结核棒状杆菌（Corynebacterium pseudotuberculosis）组成，这些微生物被治疗团队认为具有临床相关性。

97例中有56例（58％）在作者获得活组织检查样本之前进行了抗菌预防。最常用的化合物是阿莫西林/克拉维酸盐（66％）。获得活组织检查样本前培养阴性SJA与抗生素预防的差异（14％）和仅在获得样本后施用抗生素治疗的培养阳性SJA（27％）在统计学上不显著（χ2与Yates校正） ，双尾P = .314）。

治疗和结果
在这些分析中仅包括至少1次随访检查的感染发作（87次发作涉及89个关节）。

外科治疗
在作者的手术治疗分析中，关节数量（而不是发作次数）被用作分母。在非复杂病例中，89个关节中的63个（71％）仅需要1次干预，11个（12％）需要2次手术干预。在这74个（83％）关节中，第一次干预包括切口，灌洗和清创，而第二次干预被认为是第二次干预。在3（3％）个额外关节中，需要超过2个干预。其他12个（13％）关节的外科手术被认为是复杂的。在4个关节中，进行了关节固定术（1个临时，3个永久性）;在4个关节中，软组织损伤需要皮瓣;在4个关节中，感染程度需要截肢（远端指间2个，近端指间2个）。

抗菌化疗的作用和持续时间
阿莫西林/克拉维酸盐是术后最常用的化合物（87次发作中有74例[85％]）。静脉内（IV）给予化合物，剂量范围为每2至8小时1.2至2.2克。在这74次发作的60次（81％）中，在获得微生物学结果后，继续使用阿莫西林/克拉维酸进行经验性治疗。口服剂量范围为每8小时625至1000毫克，绝大部分病例在确定手术后3至5天从静脉注射途径转为口服途径。其他化合物，例如克林霉素（n = 17,20％）和环丙沙星（n = 9,10％，单一疗法或与另一种化合物组合），较不频繁地给药。总体中位治疗持续时间为14天（IQR，12-28天）。在涉及74个关节仅需要1或2个非复杂手术干预的72集中，中位治疗持续时间也是14天（IQR，9-19天）。

后续测试
从最后一次手术干预到门诊随访调查的中位时间间隔为2.3个月（IQR，1-5个月）。在所有发作中观察到感染消退。关节功能在89个关节的12个（13％）中受损或不存在（参见手术治疗部分）。在另外7例（8％）病例中，疼痛性关节病发展并需要关节固定术。在1例中，发生感染后伸肌腱粘连并进行肌腱溶解。进一步的跟进是平安无事的。因此，感染在作者100％的严重原生SJA发作中得到治愈，79％的发作中关节功能没有明显受损。

讨论
手和腕的化脓性SJA需要及时治疗，以避免关节功能受损[7]。因此，SJA患者应迅速转移到由化学手术医生和传染病专家组成的跨学科团队管理化脓性SJA的中心。

在这项研究中，作者能够分析比以前报道的更多的SJA事件[3,4,8-10]。作者注意到文献中描述的较大关节（例如，髋关节或膝关节）的化脓性关节炎与作者的化脓性SJA系列之间存在3个显著差异。

首先，化脓性SJA的诊断不如大关节中化脓性关节炎的诊断标准化。虽然局部疼痛，温暖，肿胀和关节活动范围减小是诊断SJA的重要临床特征，但未获得滑液来确定白细胞计数或多形核白细胞的比例，也未获得确定葡萄糖或乳酸水平。相比之下，滑液的实验室分析有助于更大关节的诊断[11]。尽管如此，在SJA中，必须获得用于微生物和晶体分析的样品，因为可能同时发生结晶和细菌关节炎。除了革兰氏染色样品的显微镜检查外，还应进行半定量白细胞计数，尽管这种方法不精确。据作者所知，没有制定SJA定义的标准。在本研究中，作者在获得数据之前假设了严格的标准。然而，在广泛使用定义之前，需要在不同的患者群体（内部验证）和其他中心（外部验证）中验证这些标准。

其次，相当大比例的关节较大的脓毒性关节炎患者年龄超过60岁，或者合并症是已知的感染危险因素[12,13]。相比之下，超过一半的患者没有合并症，中位年龄为52岁。在作者大约10％的人群中报告了糖尿病，风湿性疾病或免疫抑制。因此，患有SJA的患者通常比具有较大关节的脓毒性关节炎的文献中报道的更年轻且更健康。

第三，大多数化脓性关节炎的发病机制较大的关节是血行[14]。这些关节内的较大体积允许积聚大量导致炎症的细胞。血清中的白细胞计数或C反应蛋白等实验室值有助于诊断大关节炎。在SJA中，大多数感染是外源性的。关节体积较小。血清中的全身炎症参数通常没有显著升高。在作者的系列中，绝大多数感染发生在创伤后，例如与工作或家庭活动或动物咬伤相关的伤害。有趣的是，与其他报告相比[15]，作者的队列中没有发现任何斗争。

伤害的类型与最常见的病原体相似。金黄色葡萄球菌，β-溶血性葡萄球菌和巴斯德氏菌占所有分离微生物的62％。此外，84％的已鉴定微生物对阿莫西林/克拉维酸治疗敏感的观察结果证明作者的政策是使用该药物作为经验性术后药物。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或多重耐药革兰氏阴性杆菌的患病率高于作者机构的其他中心，情况可能并非如此。

大部分患者（58％）在手术前接受抗生素治疗。这种观察可以通过大多数感染是创伤后的事实来解释。根据瑞士的建议，动物咬伤应该用抗生素进行经验治疗[16]。此外，在医院内可用的手术室中，在紧急情况下优先考虑手部感染以外的手术适应症[17]。如果手术的等待时间很长，患者可能会接受先发制人的抗生素治疗。这种做法可以改变术中获得的样本的微生物学结果[18]。虽然作者没有发现有和没有抗菌药物预防的患者之间细菌生长的统计学差异，但作者无法仅估计抗菌药物在易感微生物中的作用。换句话说，抗微生物预防的病原体的生长可能偏向于分类变量。

切口，灌洗和清创术在SJA中非常有效。在作者研究的绝大多数感染事件中（83％），只需要1或2次干预。该结果表明彻底清洗小关节的手术可能性，这在大关节中可能是困难的。它还指出了快速转诊患者以保护关节的重要性。在89个关节中的12个（13％）中，感染与破坏性发展相关，需要大量手术。这一比例与其他系列报道的比例相当[3,4]。

SJA的最佳抗菌治疗持续时间尚未确定。在较大的关节中，抗生素给予长达6周，前2周静脉注射抗生素[19]。在作者的患者群体中，治疗持续时间的决定是在跨学科团队的临床检查的基础上进行的。无论分离的微生物如何，作者的一半患者接受了14天或更短的治疗。在非复杂病例中，75％的患者的治疗持续时间为19天或更短。在作者的机构中&#8203;&#8203;，从静脉注射到口服治疗的转换通常不迟于手术后第5天进行。由于作者的研究设计不包括对照组，作者不能肯定地总结SJAs中的抗生素治疗持续时间是否可以缩短。尽管如此，作者在本研究中经历了高治愈率和短治疗时间。

作者的研究存在局限性，包括其回顾性和使用医疗记录进行数据收集。但是，在获得数据之前确定所有变量和定义。感染的定义也需要验证。急性和慢性感染的分类是任意的。它是从假体周围关节感染的分类转移而来的，因为没有统一接受的SJA分类。然而，回想起来，无论分类如何，绝大多数病例的症状持续时间都很短。作者无法分析抗菌药物预防对培养阴性的真正影响，但所有感染都被归类为在随访检查中治愈。作者没有比较各种外科医生之间的手术技术，作者认为非复杂病例的外科手术是标准手术。治愈没有标准化的定义。虽然截肢可以治愈感染，但也会导致功能丧失。在这项研究中，作者区分了感染的治愈和关节功能的恢复，尽管只有在两个变量都满足时才考虑成功的结果。最后，患者随访检查的时间差异很大，其中四分之三的患者在手术后5个月内进行了检查。因此，作者的结果可能被高估了。尽管如此，作者还是预计失败的患者会被转介到作者的中心。作为这项研究的结果，作者在门诊诊所为脓毒症SJA患者提供了每个方案的定期和结构化随访检查。

结论
总之，作者的回顾性单中心分析显示，化脓性SJA患者通常比较大关节的化脓性关节炎患者更年轻，更健康。 最常见的发病机制是外伤性接种金黄色葡萄球菌，β-溶血性链球菌或创伤后的巴斯德氏菌。 非复杂病例成功治疗，不超过2次手术干预，中位抗菌治疗持续时间为14天。


参考：
Pyogenic Arthritis of the Fingers and the Wrist: Can We Shorten Antimicrobial Treatment Duration?
1. Dubost JJ, Soubrier M, Sauvezie B. Pyogenic arthritis in adults. Joint Bone Spine 2000; 67:11–21. [PubMed] [Google Scholar]
2. Kennedy N, Chambers ST, Nolan I, et al. Native joint septic arthritis: epidemiology, clinical features, and microbiological causes in a New Zealand population. J Rheumatol 2015; 42:2392–7. [PubMed] [Google Scholar]
3. Kowalski TJ, Thompson LA, Gundrum JD. Antimicrobial management of septic arthritis of the hand and wrist. Infection 2014; 42:379–84. [PubMed] [Google Scholar]
4. Angly B, Steiger R, Zimmerli W. [Septic arthritis of finger joints]. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39:118–23. [PubMed] [Google Scholar]
5. Weinzweig N, Gonzalez M. Surgical infections of the hand and upper extremity: a county hospital experience. Ann Plast Surg 2002; 49:621–7. [PubMed] [Google Scholar]
6. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56:e1–25. [PubMed] [Google Scholar]
7. Osterman M, Draeger R, Stern P. Acute hand infections. J Hand Surg Am 2014; 39:1628–1635. [PubMed] [Google Scholar]
8. Sinha M, Jain S, Woods DA. Septic arthritis of the small joints of the hand. J Hand Surg Br 2006; 31:665–72. [PubMed] [Google Scholar]
9. Richard JC, Vilain R. Acute septic arthritis of the fingers. A clinical study of 87 cases. Ann Chir Main 1982; 1:214–20. [PubMed] [Google Scholar]
10. Boustred AM, Singer M, Hudson DA, Bolitho GE. Septic arthritis of the metacarpophalangeal and interphalangeal joints of the hand. Ann Plast Surg 1999; 42: 623–8. [PubMed] [Google Scholar]
11. Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med 2011; 18:781–96. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
12. Dubost JJ, Couderc M, Tatar Z, et al. Three-decade trends in the distribution of organisms causing septic arthritis in native joints: single-center study of 374 cases. Joint Bone Spine 2014; 81:438–40. [PubMed] [Google Scholar]
13. Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990–2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis 2008; 67:638–43. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002; 15:527–44. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Goon PK, Mahmoud M, Rajaratnam V. Hand trauma pitfalls: a retrospective study of fight bites. Eur J Trauma Emerg Surg 2008; 34:135–40. [PubMed] [Google Scholar]
16. Vogt M. Diagnosis and treatment of bites by cats, dogs and humans. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128:1059–63. [PubMed] [Google Scholar]
17. Juon BH, Iseli M, Kreutziger J, et al. Treatment of open hand injuries: does timing of surgery matter? A single-centre prospective analysis. J Plast Surg Hand Surg 2014; 48:330–3. [PubMed] [Google Scholar]
18. Al-Mayahi M, Cian A, Lipsky BA, et al. Administration of antibiotic agents before intraoperative sampling in orthopedic infections alters culture results. J Infect 2015; 71:518–25. [PubMed] [Google Scholar]
19. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375:846–55. [PubMed] [Google Scholar]