用于舟月骨离解的改良微创伸肌桡侧肌腱固定术：一项前瞻性观察研究

概要
背景
舟月骨解离是腕骨不稳定的最常见形式。但是，手术治疗没有金标准。在这项针对54名患者的前瞻性观察研究中，描述了一种改良的微创动态伸肌桡侧长肌腱固定术，其特点是较小的方法和应用空心螺钉和垫圈进行肌腱固定。

方法
分析了手臂，肩膀和手的快速残疾（DASH） - 问卷结果，术后满意度，运动范围和握力。

结果
术前观察到中位Quick-DASH为54.6，在手术后显著改善至中位数28.4（p <0.001）。中位随访时间为24个月。在46名完全随访的患者中，31名患者（67.4％）报告他们对结果感到满意。 37名患者（80.4％）会向朋友推荐该程序。在随访期间，35名患者（76.1％）在手术中报告了某种抱怨。症状和合并症的严重程度与结果无关。手术和非手术手腕之间的手掌屈曲和背侧伸展都没有显著差异。观察到操作的手腕具有比未操作的手腕更小的抓握力。

结论
所提出的方法似乎与文献中描述的其他技术一样成功。它侵入性较小，因此更加耐心，不会损害未来救助方案的可行性。但是，术后投诉率相当高。

关键词：舟月骨离解，ECRL-肌腱固定术，微创技术，腕关节手术，腕关节不稳，手腕创伤

介绍
舟月骨解离（SLD）是腕骨不稳定的最常见形式。这是舟月韧带部分或完全破裂的结果[1]。文献报道伴有远端桡骨骨折和/或舟状骨骨折的SLD伴发频率为7％~69％[2-4];当发生更复杂的创伤，如月骨脱位，分别是周围脱位，SLD是一种常见的相关损伤[4]。在严重创伤患者中经常会漏诊，特别是由于常常是非特异性症状和缺乏原发性放射学相关性。未经治疗的SLD导致掌骨的手掌屈曲和月骨的背侧屈曲，从长远来看会导致背侧插入段不稳定（DISI）和疼痛的腕关节病[5]。

已经报道了SLD管理的几种手术技术，选择的治疗方法取决于腕骨不稳定的阶段，周围关节和患者的状态，以及当地的偏好[6]。不同的手术范围从关节镜修复方法，临时固定与克氏针或螺钉，囊肿和肌腱固定技术到骨组织骨修复（BTB），到腕骨间融合和近端行脑切除术[1,6-8] 。然而，报告的结果含糊不清，最佳选择方法仍然存在争议。

在这项前瞻性观察研究中，描述了一种改良的微创动态伸肌桡侧长肌（ECRL） - 治疗SLD的术，这是一种基于Bleuler及其同事在2008年提出的技术的修改[9]。

患者和方法
这项前瞻性，观察性，单中心研究纳入了54例患者，他们采用改良的微创ECRL-肌腱固定术技术对症状性SLD进行手术治疗，该技术基于Bleuler及其同事首次描述的动态ECRL-模型[9]。

该研究在researchregistry上注册，获得研究注册唯一识别号988.Westerstede临床中心机构审查委员会同意研究方案，在纳入之前从每位患者获得了同意。

纳入和排除标准
2008年9月至2012年6月期间应用新技术的症状性SLD患者的所有连续手术被认为包括在本研究中。只有在保守治疗下没有改善的患者，如手部治疗，夹板或注射，才能进行手术治疗，并纳入本研究。因此，没有患者包括急性腕部创伤。结果分析中排除了9名患者（16.4％），这些患者无法进行术后检查和询问，因此无法进行随访。这些患者没有回复作者的邀请函，并打电话到门诊就诊。在纳入之前从所有患者获得书面知情同意书。

根据德国手外科学会最近的指南，SLD I° - 动态前期，SLD II° - 动态期和SLD III° - 静态期[10]，将舟月骨解离分为三个阶段。平均随访时间为术后24个月（中位数为24;范围为2.5-46.5个月）。

ECRL-tenodesis的改良Bleuler技术
在作者的机构中&#8203;&#8203;，手术通常采用丛麻醉和无血场进行。与Bleuler及其同事的技术相比，在所提出的方法中应用了微创方法。因此，在腕部的背侧方向上形成2cm的切口，在桡骨茎突的远侧约1cm处（参见图1）。保留桡神经的浅表分支，解剖第二伸肌隔室并切开以操作ECRL-肌腱。背侧囊在STT关节处打开，并且将0.8mm 克氏针插入远端舟状骨。这指向舟状结节的方向，用图像增强器检查（见图2）。然后在克氏针上插入插管的2.7毫米钻头。钻孔后，用钻骨钳去除钻孔周围的一小块皮质，这有利于肌腱插入和粘附到骨骼上。纵向分裂的ECRL-肌腱现在在远端方向上被拉到钻孔上并用4mm空心ASNIS钛螺钉（Stryker，Kalamazoo，密歇根州，美国）固定在远端舟状骨上，并且带有尖刺边缘的泰坦迷你垫圈穿过肌腱切口（图3和and4a4a / / b），b），而舟状骨由手掌侧的手动压力重新定位。这样做如下：在手腕的中立位置，ECRL肌腱尽可能用肌腱牵开器拉动，而舟状骨通过Watson动作重新定位。然后将螺钉和垫圈放在克氏针上，直到肌腱牢固地压在舟骨上。


图1
选择用于所提出的微创ECRL-肌腱切除术的手术方法


图2
显示的是克氏针插入远端舟状骨


图3
使用空心螺钉和钉状边缘垫圈来固定ECRL肌腱


图4
ECRL-肌腱固定的结果用a.p.中的图像增强器检查。 （a）和侧视图（b）

螺钉的长度通常为14-16 mm，应选择螺钉头与皮质接触良好。 用图像增强器检查结果，特别是减少DISI畸形。 在缝合胶囊和切口后，在腕背30°背侧伸展应用背侧前臂夹板（图5）。 手术治疗在术后6周开始，强迫手掌屈曲超过40°应该避免再持续3周。


图5
显示了改良的微创ECRL-肌腱切除术后闭合的皮肤切口

总之，Bleuler及其同事对原始技术的改进包括一种简化的微创方法，以及带有尖刺边缘的空心螺钉和垫圈的应用，用于固定肌腱固定。这种小型方法以及这种垫圈的应用都是对原始技术的改变。在这些方面，旨在降低术后肌腱脱位的速率和更稳定的SL减少。在手术过程中未接近关节，例如用于诊断确认，确保微创的好处。 SLD临床诊断为术前阳性Watson试验，局部麻醉，放射学评估和腕关节镜检查，所有患者均在微创ECRL-肌腱切除术前进行。

研究终点
主要研究终点是通过液压手动测力计（SH5001，Saehan Cooperation，Changwon，South Korea）评估的运动范围和握力测量的手部功能，以及通过手臂快速残疾测量的改良ECRL-肌腱固定术后的症状，肩部和手部（Quick-DASH）调查问卷，包括高性能运动/音乐以及工作部分[11,12]。此外，患者被要求在5个阶段中的一个阶段对他们的术后满意度进行分类：一个 - 完全满意，两个满意，三个无动于衷，四个 - 不满意，五个 - 完全不满意;以及他们是否会重复治疗或推荐给朋友。次要研究终点是术后并发症的发生。

统计分析
如果正态分布，则连续数据表示为平均值和标准偏差（SD），如果不是正态分布，则表示中值和范围。通过应用Kolmogorov-Smirnov检验评估正态分布。将正态分布的数据与成对的双侧t检验进行比较。应用Mann-Whitney-U检验来比较非参数数据。在适用的情况下，使用Pearson的Chi2检验分析患者满意度与患者特征之间的相关性。为了确定术后投诉发作的风险因素，应用单变量二元logistic回归。为了控制可能的混淆因素以及对结果参数的影响，应用了多变量主成分分析。在该图形分析中，评估变量对研究终点的影响被描述为分歧向量，这意味着多变量模型中的统计独立性。对于所有统计检验，p值<0.05被定义为显著。使用SPSS统计软件23.0（IBM，Somers，NY，USA）进行统计分析。

结果
所研究的研究人群的描述性统计总结在表1中。报告了54.6的中值Q-DASH（范围：9-86）作为术前物理功能的测量值。在用改良的ECRL-肌腱固定术进行手术治疗后，在平均24个月的随访后，Q-DASH评分显著改善至中位数28.4（范围：0-89）（p <0.001）。 Q-Dash工作模块也可显示出从术前中位数62.5（范围：0-100）到术后25.0（范围：0-75）的中位数（p <0.001）。中位数Q-DASH运动/音乐模块得分从手术前的71.9（范围：19-100）显著改善至术后中位数25.0（范围：0-100）（p = 0.001）。观察到平均随访24个月（SD：12.4个月）。

表格1
手术治疗时研究人群（n = 54）的描述性统计

        
表2总结了与未操作的相对手腕相比在手腕中术后实现的运动范围的结果。 观察到握力和尺骨偏差显著降低（均p <0.001）。

表2
与对侧腕关节相比，术后活动范围以及手术侧握力的结果总结


在二元回归分析中，术前Q-DASH结果与术后结果无显著相关性。

在46名随访患者中，31名患者（67.4％）报告他们对手术治疗的结果完全满意或满意。据报道，7名患者（15.2％）对手术结果无动于衷。总体而言，8名患者（17.4％）报告在用改良ECRL-肌腱固定术进行手术治疗后不满意（n = 7,15.2％）或完全不满意（n = 1,2.2％）。这导致中位满意度水平为2.0（满意）（范围：1-5）。

35名患者（76.1％）报告说，如果再次出现相同的症状，他们会重复手术治疗。此外，37名患者（80.4％）会将改良的ECRL-肌腱切除术推荐给朋友或家人作为SLD治疗。

所调查的患者接受术后治疗（例如手部治疗）中位数为3.5个月（范围：1-15个月），这通常在石膏固定6周后开始。据报告，患者在中位数3个月后恢复工作（范围：1-16个月）。所有患者都恢复了以前的工作。

观察术后投诉和风险因素
在随访期间，35名患者（76.1％）报告在手术中有某种抱怨。患者报告的最常见现象是螺钉撞击，其在手腕的径向偏离和/或过度伸展期间被描述为在手术组织区域中的无痛阻塞感，并且任选地通过移除螺钉进行治疗。螺钉撞击发生在20名患者（43.5％）。 5例患者（10.9％）报告手术入路区域暂时性感觉迟钝，可能影响桡神经浅表神经，不需要治疗。在两例（4.3％）中，部分破裂的ECRL-肌腱可能被揭示为手腕疼痛的原因，在再次手术中重新固定，对患者满意度有良好效果（p = 0.042）。据报道，每名患者（2.2％）发生神经瘤，螺钉衰竭以及复杂的局部疼痛综合征。没有患者报告症状复发。在随访期间没有舟状骨缺血性坏死的病例。

多变量主成分分析显示，Q-DASH的改善结果独立于可能的混杂因素，特别是术前症状严重程度，SLD分期，随访时间，患者年龄以及术后康复时间（见图6）。


图6
多变量主成分分析显示了可能的混杂因素的改善结果的独立性。在此图形分析中，评估变量对研究终点的影响被描述为分歧向量，这意味着多变量模型中的统计独立性

讨论
已经描述了用于SLD的手术治疗的多种程序和技术。它们的应用主要取决于SLD阶段，报告的结果是模糊和可变的[1-10]。因此，最佳选择方法仍然存在争议，并且对于SLD仍然没有真正的金标准治疗方法。对于患有SLD的患者，尤其是保守治疗和更高分离阶段的患者尤其如此，这正是检查患者组，术前平均舟月静脉窦间隙为3.5 mm（SD：1.2），表示韧带完全撕裂根据林道的分类[13]。

所提出的方法是快速的并且可以在日间护理的区域麻醉下完成。不需要克氏针稳定，因此不需要任何二次手术或相关的并发症。此外，它是微创的，并不妨碍其他更具侵入性的选择，如三韧带肌腱固定[14]或舟骨和月骨（RASL）方法的减少和关联[15]。更多侵入性选择，如中腕/四角融合或近端行椎体切除术也不会受到这一程序的影响，这使其成为有症状患者的宝贵选择。

在这项研究中患有静态SLD的患者比例相当高（78％），Ross及其同事研究了72％静态SLD，而Garcia-Elias报告他们在SLD手术治疗方案中的比例为21％[14,16] 。引人注目的是，尽管存在这些更具挑战性的患者特征，但这并未导致所呈现的研究中的结果较差。需要考虑的是，目前队列中手术治疗的目的是减轻手腕疼痛并恢复功能。这表现在改进的Q-DASH结果和100％的恢复工作率。

任何依赖于背部检查的SLD手术的主要批评之一是腕部手掌屈曲的限制。然而，所提出的方法并未导致腕关节屈曲和伸展的运动范围显著受损，尽管存在略微减小的运动范围而没有达到统计显著性的趋势。此外，需要牢记的是，与未受影响的手腕相比，握力和尺骨偏差显著减少，应在术前向患者报告，以便做出明智的同意（见表2） 。

动态ECRL-tenodesis增强了所有手腕位置上舟状骨上的伸展力，从而在整个运动范围内为手腕提供更多益处。此外，它使部分腕关节融合多余，这似乎可以防止相邻关节早期发生关节炎[9]。在本研究中，所调查的患者组平均随访2年，最多接近4年。因此，所提供的数据表明Bleuler等人报道了优秀的初步结果。在长期随访期间似乎仍然存在。与最初的Bleuler技术相比，这些修改是一种简化的微创方法，并且应用了带有尖刺边缘的空心螺钉和垫圈，以便更好地固定肌腱。

这导致大多数满意的患者，他们都能够在合理的时间范围内重返工作岗位。这些关于结果的总体结果与Bleuler从2008年的观察结果相当[9]。目前的技术进一步允许在手腕中实现足够的稳定性以及仅减少手腕运动的术后减少。然而，术后投诉率相当高，为76.1％。

有趣的是，所有研究的术前参数与术后Q-DASH结果无显著相关性，术前Q-DASH结果也未显著相关（见表3）。

表3
术前变量的单变量二元逻辑回归分析结果作为高术后Q-DASH结果的可能危险因素以及术后投诉开始的结果总结

患者满意度与年龄（p = 0.813），术前Q-DASH评分（p = 0.782），性别（p = 0.588），SLD分期（p = 0.566）或1观察到的伴随发病率表明，所提出的方法对于多样化的患者组可能具有良好的前景。为了研究可能的混杂因素是否可能影响分析，应用多变量主成分分析来统计控制这些参数。可以证明SLD阶段与患者年龄之间可能存在轻微的共线性。但是，没有分析的变量，例如随访时间或患者年龄对结果有显著影响（见图6）。可以得出结论，本研究中显示的改善是所应用的ECRL-肌腱定位的独立影响，并且独立于这些可能的混杂因素。

相对较高的术后投诉率很可能是由于作者的前瞻性研究方案所定义的高水平监测。需要指出的是，大多数报告的主诉是由于主观的螺钉撞击，在所有情况下都是无痛的，并且在手术区域暂时感觉迟钝，在随访期间没有进一步治疗就消失了。

此外，报告的投诉并未导致使用Q-DASH（p = 0.242）或患者满意度（p = 0.632）测量的功能性方面的总体结果显著受损。这一假设得到以下事实的支持：76％的患者会重复该手术，超过80％的患者会将其推荐给朋友或家人作为SLD的治疗。因此，可以得出结论，应用的手术技术在研究终点方面总体上是成功的，特别是因为没有一个被调查的患者报告术前症状的复发。

所提出的研究的主要焦点是关于患者满意度和他们在术后恢复工作的能力的定性结果以及通过Q-DASH测量的功能结果。观察到的67％的随访患者的总体满意度与例如结果相当。 Garcia-Elias及其同事报道了他们70％的被调查队列中无痛功能性腕关节的恢复[14]，尽管他们的技术更具侵入性。

Ross等人最近公布的数据。没有报告患者满意度的定性结果，因此尚无法与当前结果进行比较[16]。然而，他们在术后恢复握力和Q-DASH方面取得了良好的效果。

早在1997年Rosenwasser及其同事所描述的RASL程序被认为无法提供SL间期的足够稳定性，如Larson和Stern最近发表的一项研究[15,17]所示。 Harvey及其同事[7]评估了基于骨 - 骨移植的技术。他们的最新数据显示，受伤前工作场所的回报率为80％，与Ho等人最近报道的回报率77％相当。关节镜辅助联合背侧和掌侧SL韧带重建[8]。与这些结果相反，本研究中100％的被调查患者在伤前工作水平返回工作场所。

链接和同事报告了Q-DASH减少中功能结果的可比结果，特别是对于他们改良的Brunelli技术[18]。但是，他们没有提供术后患者满意度的数据。关于术后运动范围和握力，目前的结果与其他报道的技术相比是相当或有利的[1]。例如，Garcia-Elias及其同事在2006年提出的三韧带肌腱固定术表现出良好的疼痛减轻率，尽管握力减少了未受伤手腕的三分之一，并且屈曲和伸展减少了近50％[14] ]。莫兰等人。分析了手腕囊膜修复术和屈肌桡侧腕肌腱固定术后的手掌力量和运动范围，与未受影响的一侧使用改良的Brunelli技术进行比较，并报告了与当前研究技术相当的结果[19]。

目前的研究也有局限性。患者队列是有限的，随访时间也是如此。它旨在跟踪调查研究队列的长期结果。此外，需要对更多患者进行进一步研究以验证所呈现的结果并将其与其他方法进行比较，例如， B-T-B修复或改良的Brunelli重建，以及微创关节镜技术[7,8,18,20]。与健康的对手相比，手腕的握力和尺骨偏差显示出显著降低（均p <0.001）。需要对其进行评估，以确定这些观察到的局限性是否可以在长期随访后得到确认。不幸的是，在分析时没有关于术前运动范围的数据。应概述未来的研究，重点是降低术后投诉率，还应包括其他方法，如意向治疗分析，以确认当前数据的有希望的结果。

结论
总之，所提出的结果表明改良的微创动态ECRL-肌腱切除术是一种可行且成功的治疗SLD的方法，对保守治疗无反应，无论其年龄，SLD分期或术前严重程度如何。症状和功能。结果与对患者具有更多外科手术影响的更具侵入性的方法相比，并且留下用于治疗（中）腕骨关节炎的未来恶化的较少选择，而不是所提出的方法。因此，可以推荐所提出的手术技术，特别是对于具有较高阶段症状性SLD的患者。但是，术后投诉率相当高。

缩略词
BTB        Bone-to-bone
DASH        Disabilities of the arm, shoulder and hand
DISI        Dorsal intercalated segment instability
ECRL        Extensor carpi radialis longus
RASL        Reduction and association of the scaphoid and lunate
SD        Standard deviation
SLD        Scapholunate dissociation

参考：
Modified minimally invasive extensor carpi radialis longus tenodesis for scapholunate dissociation: a prospective observational study
1. Chennagiri RJ, Lindau TR. Assessment of scapholunate instability and review of evidence for management in the absence of arthritis. J Hand Surg Eur Vol. 2013;38:727–738. doi: 10.1177/1753193412473861. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Krimmer H, Krapohl B, Sauerbier M, Hahn P. Post-traumatic carpal collapse (SLAC- and SNAC-wrist)--stage classification and therapeutic possibilities. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1997;29:228–233. [PubMed] [Google Scholar]
3. Schmitt R, Frohner S, Fodor S, Christopoulos G, Kalb KH. Early radiological diagnostics for scapholunate dissociation SLD. Radiologe. 2006;46:654–663. doi: 10.1007/s00117-006-1400-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Baratz ME, Dunn MJ, Berger RA, Weiss A. Hand Surgery. 1. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004. pp. 481–494. [Google Scholar]
5. Caggiano N, Matullo KS. Carpal instability of the wrist. Orthop Clin North Am. 2014;45:129–140. doi: 10.1016/j.ocl.2013.08.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Kitay A, Wolfe SW. Scapholunate instability: current concepts in diagnosis and management. J Hand Surg [Am] 2012;37:2175–2196. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.07.035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Harvey EJ, Berger RA, Osterman AL, Fernandez DL, Weiss AP. Bone-tissue-bone repairs for scapholunate dissociation. J Hand Surg [Am] 2007;32:256–264. doi: 10.1016/j.jhsa.2006.11.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Ho PC, Wong CW, Tse WL. Arthroscopic-assisted combined dorsal and volar scapholunate ligament reconstruction with tendon graft for chronic SL instability. J Wrist Surgery. 2015;4:252–226. doi: 10.1055/s-0035-1545661. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Bleuler P, Shafighi M, Donati OF, Gurunluoglu R, Constantinescu MA. Dynamic repair of scapholunate dissociation with dorsal extensor carpi radialis longus tenodesis. J Hand Surg [Am] 2008;33:281–284. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.11.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Rudigier J, Meier R. Kurzgefasste Handchirurgie - Klinik und Praxis. 6. Stuttgart, New York: Thieme; 2015. pp. 150–153. [Google Scholar]
11. Beaton DE, Wright JG, Katz JN. and the Upper Extremity Collaborative Group. Development of the QuickDASH: Comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1038–1046. [PubMed] [Google Scholar]
12. Kennedy CA, Beaton DE, Solway S, McConnell S, Bombardier C. Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH). The DASH and QuickDASH Outcome Measure User’s Manual. 3. Toronto: Institute for Work & Health; 2011. [Google Scholar]
13. Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg (Br) 1997;22:638–643. doi: 10.1016/S0266-7681(97)80364-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique. J Hand Surg [Am] 2006;31:125–134. doi: 10.1016/j.jhsa.2005.10.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Rosenwasser MP, Miyasajsa KC, Strauch RJ. The RASL procedure: reduction and association of the scaphoid and lunate using the Herbert screw. Tech Hand Up Extrem Surg. 1997;1:263–272. doi: 10.1097/00130911-199712000-00007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Ross M, Loveridge J, Cutbush K, Couzens G. Scapholunate ligament reconstruction. J Wrist Surg. 2013;2:110–115. doi: 10.1055/s-0033-1341962. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Larson TB, Stern PJ. Reduction and association of the scaphoid and lunate procedure: short-term clinical and radiographic outcomes. J Hand Surg [Am] 2014;39:2168–2174. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Links AC, Chin SH, Waitayawinyu T, Trumble TE. Scapholunate interosseous ligament reconstruction: results with a modified Brunelli technique versus four-bone weave. J Hand Surg [Am] 2008;33:850–856. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.02.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Moran SL, Ford KS, Wulf CA, Cooney WP. Outcomes of dorsal capsulodesis and tenodesis for treatment of scapholunate instability. J Hand Surg [Am] 2006;31:1438–1446. doi: 10.1016/j.jhsa.2006.08.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Mathoulin CL, Dauphin N, Wahegaonkar AL. Arthroscopic dorsal capsuloligamentous repair in chronic scapholunate ligament tears. Hand Clin. 2011;27:563–572. doi: 10.1016/j.hcl.2011.07.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]