继发于感染的骨间粘连：病例报告

概要
介绍
肌腱与骨间肌肉，蚓状肌肉和偶尔深横向掌骨韧带之间的粘连可以是对症的并且在手的远端部分引起慢性不适。有关病情的报道很少，以前出版物中的因果因素原则上仅限于挤压伤和因手直接挫伤而导致的挫伤。作者提出一个病例，其中典型的临床表现是继猫咬之后的感染。据作者所知，由感染引起的症状性骨间粘连是以前从未描述过的。

案例介绍
作者的病例报告描述了一名25岁的高加索女性，她的第二和第三掌骨头之间有慢性疼痛和肿胀。特别是在压力下出现症状，并且在猫咬之后发生继发于感染。手术探查显示她的第二个蚓状肌肌肉，她的第一掌骨间肌和她的深横掌骨韧带之间的局部粘连。通过手术释放粘连，深部横向掌骨韧带的部分切除和术后即刻的物理治疗，症状完全缓解。

结论
参与手外科手术的医生应该了解病情并在抱怨远端间期疼痛的患者中寻找它。发生症状性骨间粘连的主要原因是手部远端部分挤压伤或挫伤，但也可能在感染后发生。

关键词：粘连，慢性疼痛，手，感染，掌间隙，鞍畸形，鞍综合征

介绍
Watson等。描述了创伤后骨间粘连，标题为“马鞍畸形”[1,2]。蚓状肌，骨间肌和深横掌骨韧带（dTML）的地形解剖学解释了这个名称。掌侧上的蚓状肌和dTML背侧的骨间肌在韧带的远端会聚，并且当它们插入伸肌罩结构时彼此直接连接。在内在肌肉收缩期间，这种躯干 - 骨间连接处朝向dTML向近侧滑动。两个肌肉肚可以被描绘为dTML（鞍座）两侧的两条腿[2]。粘连可以发生在掌骨头水平的网状空间中的两个独立结构或所有结构之间[3]。

先前描述的有症状的骨间 - 粘连粘连的原因主要限于手的远端部分的挫伤和挤压伤[1-3]。

作者提出一个病例，其中典型的临床表现是猫咬伤后继发感染。

案例介绍
一名25岁的白人女子被一只猫背部咬伤到右手食指的掌指（MCP）关节。她被送往作者的诊所，有局部感染迹象和可能的化脓性关节炎。她的伤口被清创并灌洗，并且缝合了她的伸肌腱肌腱的部分破裂。 MCP II联合没有受到影响。随着抗生素和另外两次冲洗，她的伤口愈合。随着时间的推移，该地区出现了慢性不适和反复发作的疼痛和肿胀。 5年后，当她再次进入作者的诊所时，她无法工作（宠物医院），她的主诉是在她的第二和第三指间之间的远端间间隙中有掌侧和背部疼痛。保守治疗如抗炎药，理疗或固定不足。她的MCP II-III关节的运动范围（ROM）很痛苦并且限于0/40（伸展/屈曲;图1A）。超声检查和磁共振成像（MRI）是正常的。涉及dTML的骨间粘连被怀疑为内在负和内在加手指定位的症状增加。


图1
在骨间粘连的手术释放之前（A）和之后（B）手指的屈曲能力。

在全身麻醉下，如Watson等人所述，通过锯齿形切口暴露疼痛区域的掌侧。 [1]。在第二个蚓状肌肌肉，第一掌骨间肌和dTML之间发现粘连。她的手指被动的术中运动表明，与dTML相比，她的肌肉移动和肌肉无法自由活动。粘连的释放和dTML远端三分之一的切除导致她的肌肉正常被动偏移而不会撞击韧带。随后立即进行术后物理治疗。术后六周，她的手没有疼痛并且有完整的ROM（图1B）。在最后12个月的随访中，随着时间的推移，结果与正常的手部功能保持一致。

讨论
之前已经详细描述了dTML远端或水平的内在肌肉之间的粘连[1,2]。在以前的报告中，病情几乎完全是继发于手部远端部分的挫伤和挤压伤[1-3]。在综合Chicarilli报告中的案例中，10％被称为杂项[2]。其他例外是​​局部炎症[4]和复杂区域性疼痛综合征后的炎症[5]。作者病例中有症状的骨间粘连是由局部感染引起的。

已经描述了两种不同的粘连[2]。第一类包括在远离和不受dTML参与的蚓状肌和骨间肌之间的粘连。粘连影响蚓 - 骨间连接的近端偏移，因为它在MCP关节的屈曲期间撞击dTML并且在指间关节中延伸;也就是说，内在加手指定位。在第二类中，内在肌肉粘在dTML或MCP关节囊上，导致指间关节屈曲时疼痛和MCP关节伸展;也就是说，内在的减指定位（Bunnell's 测试）。在作者的情况下，症状在内在减去和内在加手指定位增加，表明涉及dTML的骨间 - 粘连，这也在手术中得到证实。

Topper在1997年报道了第二种粘附的变体[4]。在该单个病例报告中，粘附位于食指的径向侧，涉及MCP关节囊，第一蚓肌和第一背骨间肌。这个站点没有dTML（“马鞍”）。因此，术语“鞍座畸形”可能具有误导性，并且由于没有实际的畸形，因此通常可以最好地避免该术语。

Chicarilli系列中受伤和手术释放之间的平均时间为19个月（范围3至120个月），这表明难以进行诊断[2]。文献中的稀疏报告可能表明这是一种不常见的情况。然而，正如Chicarilli报告中的高数字和原始报告中提到的那样，这种情况可能相对常见但未得到认可[1,2]。记住并寻找病情非常重要。客观发现的相对不足可能导致无法做出诊断[2]。

粘连发生的区域可能非常有限，使得MRI的可视化变得困难[4]。高质量的MRI Tan等人。能够提出两例阳性结果，与临床诊断和术中发现相关[3]。尽管这些发现可能很微妙，但他们建议对所有怀疑有诊断的患者进行MRI检查[3]。范德维恩等人。报道了一例MRI检查结果提示诊断[5]。除了排除鉴别诊断外，作者病例的MRI没有帮助。作者认为诊断主要是通过临床检查进行的。粘附的外科手术释放是一种简单的手术，成功率很高。 Chicarilli等。报告显示87％的患者有显著改善（58％优良，29％良好结果）[2]。作者手术中的手部功能在手术后完全恢复正常。

结论
参与手外科手术的医生应该了解病情并在抱怨远端间期疼痛的患者中寻找它。发生症状性骨间粘连的主要偶然因素是手部挤压伤或挫伤，但也可能在感染后发生。

缩略语
dTML：掌横深韧带; MCP：掌指关节; MRI：磁共振成像; ROM：运动范围。

参考：
Interosseous-lumbrical adhesions secondary to an infection: a case report
Watson HK, Ritland GD, Chung EK. Post-traumatic interosseous-lumbrical adhesions: a cause of pain and disability in the hand. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(1):79–84. [PubMed] [Google Scholar]
Chicarilli ZN, Watson HK, Linberg R, Sasaki G. Saddle deformity: Posttraumatic interosseous-lumbrical adhesions: Review of eighty-seven cases. J Hand Surg Am. 1986;11(2):210–218. doi: 10.1016/S0363-5023(86)80053-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Tan V, Rothenfluh DA, Beredjiklian PK, Potter HG, Weiland AJ. Interosseous-lumbrical adhesions of the hand: contribution of magnetic resonance imaging to diagnosis and treatment planning. J Hand Surg Am. 2002;27(4):639–643. doi: 10.1053/jhsu.2002.33704. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Topper SM. Symptomatic adhesions of the index interosseous-lumbrical tendons: a case report. J Hand Surg Am. 1997;22(6):1025–1026. doi: 10.1016/S0363-5023(97)80042-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Van der Veen FJC, Karim R, van der Woude H-J. The additional value of magnetic resonance imaging in suspected saddle deformity. Eur J Radiol Extra. 2009;69(2):77–79. doi: 10.1016/j.ejrex.2008.08.002. [CrossRef] [Google Scholar]