模拟软组织感染：动脉内注射药物使用产生手部肿胀和指缺血

概要
背景：
无意中动脉内注射非法物质是注射药物使用的已知并发症，并且可导致严重的并发症，包括感染，局部缺血和室间隔综合征。鉴定动脉内注射的并发症可能是困难的，因为临床表现与其他更常见的病症如蜂窝织炎和软组织感染重叠，并且通常没有公开注射药物使用的历史。

方法：
一名37岁男性患者出现24小时右手疼痛，红斑和肿胀。尽管有经典的“痕迹”，但他否认了注射吸毒的历史，并且最初没有考虑血管损伤。在对可疑的深空感染进行三天积极治疗后未做出反应后，动脉造影显示与栓塞病因学的数字缺血一致的发现。

结果：
由于诊断延迟，病变不适合再灌注，患者需要截肢远端。

结论：
在评估不寻常的肢体感染或不明原因的缺血症状时，即使没有明确的注射吸毒史，从业者也应警惕动脉内注射的可能性以及由此引起的并发症。

关键词：动脉内注射，阿片类药物滥用，注射吸毒，指缺血

介绍
无意中动脉内注射非法物质是注射药物使用的已知并发症，特别是在静脉硬化使肠胃外通路更加困难的后期滥用阶段。动脉内注射可导致严重的并发症，包括感染，缺血和室间隔综合征[1-3]口服药物注射后并发症可能更严重[1,2,4]越来越普遍[5,1]鉴于目前国际上处方药滥用的流行，这似乎可能会进一步增加。[7]确定动脉内注射的并发症可能很困难，因为临床表现（例如水肿，红斑和疼痛）与其他更常见的疾病如蜂窝组织炎和软组织感染重叠，其患病率也在增加。[8]迄今为止，关于急诊医学文献[9-11]中的动脉内注射并发症的报道很少，并且没有报告最初的误诊为感染。在这里，作者提出一个案例，其中动脉内注射的缺血性并发症被误解为深空手感染，导致诊断和治疗延迟。临床医生应该意识到动脉内注射并发症可能即将增加，可能导致的并发症的广度以及误诊的可能性。

案例报告
一名37岁的男子被转移到三级医疗机构，以评估过去48小时内出现的右手疼痛和肿胀。在过去的24小时内，他曾两次到社区急诊室接受治疗，并接受头孢氨苄治疗以诊断为蜂窝织炎。尽管进行治疗，但快速进展最终导致转诊中心怀疑深空手感染，开始使用万古霉素和青霉素/他唑巴坦，并要求通过手外科进行咨询转移。

到达接收中心后，患者的血压为187/73 mmHg，脉搏为73次/分钟，温度为97.9°F。对右上肢的检查显示弥漫性斑点和散在的红斑区域。注意到沿着血管分布的点状，线性皮肤损伤（图1），尽管他否认注射吸毒史。他的鱼际隔室中度紧张，在第一掌骨关节处被动伸展和屈曲时出现明显疼痛。初步诊断显示白细胞计数为19 700 /μL，血清肌酸激酶总计为5 494 U / L.隔室压力正常。计算机断层扫描显示鱼际隆起和周围肌肉组织的低衰减，没有异常增强或软组织气体。在这一点上，患者被诊断出患有晚期蜂窝织炎并且可能早期涉及深空。他因四肢抬高和继续使用广谱IV抗生素而入院治疗。


图1
出现在三级医院的手上。最初没有感受到受影响的肢体上的桡动脉上的注射部位的位置（箭头）。

在随后的36小时内，由于临床进展，患者被带到手术室两次进行切开和引流。两种方法都没有显示化脓性或坏死性物质，最终考虑了缺血性病因。血管造影显示先天性缺失的浅表弓和深掌侧弓近端桡内的突然充盈缺损，没有填充供应拇指的拇主要动脉，与栓塞损伤一致（图2）。结合覆盖受影响的桡动脉的“跟踪标记”的经典外观（图1），尽管注射的物质仍未知，但这有力地支持了无意的动脉内注射作为病因。血管旁路被考虑但未被追求，因为成功被认为是不可能的，并且有人担心这种尝试可能进一步损害剩余的侧支血流。因此，允许缺血区域划界（图3）。症状出现后9周，患者接受了远端第一位的截肢。


图2
右侧血管造影显示桡动脉深处手掌弓内的突然充盈缺损（箭头）。 没有未填充的拇主要动脉和浅表掌侧弓先天缺席。


图3
症状出现后9周，手在指间关节远端显示出干燥坏疽的界限清晰。

讨论
由于各种原因，无意中动脉内注射药物引起的并发症的快速诊断，特别是在非医源性药物注射时，可能具有挑战性。在这种情况下，非特异性体检结果和遗漏的静脉注射药物滥用史是诊断延迟的主要原因。此外，由于皮肤和软组织感染的临床表现可能类似于药物滥用的血管并发症的表现，作者认为前者[8]的较高频率和较晚的较低频率可能使临床医生偏向最初的误诊。对注射药物使用的血管并发症保持高度怀疑可能有助于扭转这种趋势。

在已知或高度怀疑肠外药物滥用病史的情况下，作者建议将动脉内注射相关并发症纳入任何明显皮肤或软组织病变的鉴别诊断中，特别是涉及四肢的病变。然而，当历史不太清楚时，有各种各样的表现可能表明这种并发症。在急性情况下，这些可能包括剧烈疼痛，神经肌肉症状，如感觉异常或运动功能受损，以及皮肤发现，如潮红，斑点或色情。在亚急性表现中，可能存在暗示室间隔综合征或血管损害的发现，例如无脉性或组织坏死。[12]

当临床发现高度提示血管过程时，传统血管造影可能提供诊断和治疗潜力。然而，当诊断不确定时，计算机断层扫描（CT）血管造影可能更有助于区分血管过程和诸如软组织感染或深空脓肿的实体。此外，如果临床表现引起对发育室综合症的关注，初始评估应包括测量隔室压力。

动脉内注射后缺血的病理生理学仍然知之甚少。目前的证据表明存在多因素病因，包括动脉痉挛，直接内膜损伤，毒性或过敏性血管炎以及不溶性颗粒物栓塞等因素。[11-13]口服药物的添加，如着色剂，粘合剂和填充剂可能导致或导致血管损伤，如非法物质中的切割剂或污染物。动脉内注射的总体发病率很高，但可能根据注射的药剂而变化。即使采用积极治疗，通常也需要截肢。[1-3,9,12]

由于缺乏对照效力研究，最佳治疗仍存在争议。虽然需要鉴定注射的药剂，但目前的证据支持广泛的多模式治疗方法，而不是针对违规物质的方法。常见报道的干预措施包括抗凝，局部溶栓，筋膜切开术，动脉血管舒张，皮质类固醇和体积扩张以及低分子右旋糖酐溶液的输注[1,2,4,9,10,12]肢体交感神经切除术[1-3,12]和高压氧治疗[9,14]也有报道。最终，理想的结果可能需要多种治疗方式和强化治疗算法，例如Rohm等人最近描述的[15]。在动脉内注射粉碎的苯二氮卓片剂的16例肢体缺血患者中，13例通过抗凝，疼痛控制和重组组织纤溶酶原激活物和前列腺素E1的交替局部输注的组合证实完全消退。虽然未知，但似乎很直观，延迟治疗会降低治疗效果，无论采用何种方法。

虽然据报道几乎所有的麻醉药都会导致严重的并发症，但最近一个案例系列中特别注意的一种物质是部分阿片类激动剂丁丙诺啡。[13,16-19]经常用于治疗阿片类药物依赖和预防戒断，这种物质是芬兰最常注射的药物，[16]是印度血管并发症的最常见原因，[17]并且在澳大利亚和法国接受药物治疗的患者中注射了多达40％[18,19]。自2002年FDA批准用于治疗阿片类药物依赖以来，在美国的使用一直在迅速扩大，并且已有报道称广泛滥用。[20]

总之，鉴于处方药滥用率上升，[7]动脉内注射后缺血的发生率可能会继续上升。[5,6]虽然动脉内注射可能是戏剧性的，但历史悠久通常省略了父母吸毒的使用，[3,13]并且临床表现具有与其他病症重叠的特征，例如坏死性筋膜炎，蜂窝织炎和深部感染。尽管最佳治疗仍然未知，但成功的肢体抢救可能依赖于及时诊断。临床医生应该警惕动脉内注射的可能性以及在评估异常肢体感染或不明原因的缺血症状时产生的并发症，即使没有明确的注射药物滥用史。

参考：
A mimic of soft tissue infection: intra-arterial injection drug use producing hand swelling and digital ischemia
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