指骨骨折经皮穿刺压缩螺钉骨缝合术：手术技术，适应症和结果

概要
目的：掌骨和趾骨骨折是非常常见的骨折，有很多治疗方法。本研究的目的是描述使用空心加压螺钉固定系统经皮固定指骨骨折的技术及其结果。作者对43名患有不同类型指骨骨折的患者进行了一项前瞻性临床研究，该患者接受经皮空心加压螺钉骨缝合术。术后评估平均手术时间和临床表现等参数。结果：43例患者采用经皮空心加压螺钉固定系统治疗近端（n = 26），中节指骨（n = 16）或远端指骨（n = 1）的指骨骨折。所有骨折在6至8周后愈合，除了1例患者继发性复位减少，其中2.5例没有观察到病例。平均总有效运动值为247.56°±16.16°，关节内骨折为Nd 244.35°±11.61°，轴骨折为251.25°±19.86°;手术后3个月手臂，肩膀和手（DASH）评分的平均残疾为1.67±2.74。该技术的优点是避免了开放手术，需要进行广泛的软组织切除，伴有肌腱粘连和实现骨折间压缩的风险。由于片段间压缩，它优于简单的克氏针。关于适应症，作者主要关注的是单髁近端指间关节骨折，骨折和单纯的斜2碎片骨折。

关键词：空心螺钉，加压螺钉，经皮螺钉固定，指骨骨折，手部骨折
掌骨和趾骨骨折占所有急诊创伤部门的14％至28％.1,2指骨骨折几乎是掌骨骨折的两倍。大多数指骨骨折发生在近节指骨，其次是远端指骨，然后是中节指骨.3-5

他们的治疗取决于骨折的类型，患者因素和外科医生的偏好.6使用的各种治疗方式是经皮克氏针固定，开放复位，以及克氏针，螺钉和微孔板的内固定.7经肛门经皮固定克氏针具有成本效益的选择，但通常需要拆除而不提供压缩。 克氏针固定的另一个缺点是针迹感染的风险。8

几种类型的指骨骨折，如不稳定的长螺旋骨折，短斜肌骨折，骨折伴节段性骨丢失或明显移位，关节内骨折均受益于内固定.6,9 开放复位内固定指骨骨折或板滞螺钉（近节指骨骨折中常用的拉力螺钉尺寸为1.5 mm）与肌腱粘连和手指僵硬有关.8这种治疗方法提供稳定的固定，允许更早，更密集的数字康复。然而，术后手指僵硬的可能性更大.10手部骨折的开放复位和内固定是一个独特的挑战，因为它们难以管理小碎片而不会使其断裂.6

虽然长管挤压螺钉已知很长时间，但它们尚未用于治疗指骨骨折，因为可用的长度和直径不适用于此目的。

在这项研究中，作者使用了2个直径为1.7 mm的经皮空心加压螺钉固定系统（由法国Salon de Provence的生物技术公司生产的“Omnitech V17系统”和“小型无头螺钉”系统）由TriMed，瓦伦西亚，加利福尼亚州）。

本出版物的目的是描述所用的手术技术，适应症，以及作者对这些系统的结果和经验。

材料和方法
2012年至2015年间，作者进行了一项临床研究。招募了43名经历经皮空心加压螺钉固定的指骨骨折患者。

纳入标准包括骨骼成熟患者的急性骨折（损伤后2周内）。开放性骨折患者，骨折超过1例，骨骼未成熟患者，2周以上骨折患者和骨质疏松症骨折患者被排除在外。

所有处理的骨折都是封闭的并且被认为是不稳定的，因此不适合保守治疗。不稳定性骨折被定义为冠状平面中任何旋转失败和角度大于5°至10°，并且在临床检查中具有假性关节的矢状平面中大于20°。

作者使用上臂止血带在区域或全身麻醉下对手术室内的所有患者进行治疗。外科手术由作者部门的2位经验丰富的外科医生进行。

为每位患者收集以下数据：年龄，性别，骨折的位置，骨缝合的类型，所用螺钉的数量和长度，手术时间，固定持续时间，并发症和恢复前的时间。通过重新获得的总有效运动（TAM）和手臂，肩膀和手的残疾（DASH）得分来计算恢复。优秀的TAM定义为手指220°至260°，拇指120°至140°.11后续方案包括术后第一天，术后2,4,6周的放射学和临床控制，3个月和6个月后的临床控制。如果在放射学上没有骨折愈合，则每隔一周进行放射性控制直至愈合。随访期长达6个月。

骨折愈合的放射学确认由放射科医师或外科医生完成，并以愈伤组织形成或隐形骨折线为特征。

手术技巧
手术开始于骨折的闭合减少和任何旋转异常的矫正。在经皮复位夹或临时克氏针的帮助下成功减少骨折后，在荧光镜控制下放置0.7mm的引导克氏针; 克氏针的尖端必须与第二皮层处于同一水平，以确定正确的长度。在适当放置后，放置约0.5cm的微型皮肤切口，并通过使用用于冲击第一皮质的相同装置确定螺钉的正确长度。为了验证测量的准确性，建议对必须与第一皮层接触的长度计的正确位置进行透视控制（见视频1）。然后通过克氏针插入自切割空心压缩螺钉。在第二皮层穿透之后，施加骨碎片之间的压缩，这应该在荧光透视图片中看到（图1，参见视频2）。成功放置螺钉后，移除克氏针和减速夹。必要时，最多插入3个螺钉（图2d）。


图1
手术技巧。 近节指骨（a，b）的斜向骨折。 在用复位夹（c，d）重新定位和保留骨折后，插入0.7mm的克氏针并固定到相对的皮质（e-g）中。 使用相同的装置（h）可以定义第一皮质的长度和冲孔。 然后将螺钉插入克氏针（i-1）上。 以相同方式（m，n）插入2个螺钉后进行术后控制。


图2
四种不同的病例（行a-d），术前和术后X光片。 （a）用2个螺钉对中节指骨进行关节内PIP关节骨折。 （b）用2个螺钉治疗的典型的关节外移位斜骨折。 （c）用3个螺钉治疗的近节指骨中的多个碎片，这当然是这种骨缝合术的限制。 （d）用3个螺钉治疗多发性近节指骨骨折。

视频1
在适当放置克氏针之后，放置约0.5cm的微型皮肤切口，并且通过使用用于冲击第一皮质的相同装置来确定螺钉的正确长度。为了验证测量的准确性，建议对必须与第一皮层接触的长度计的正确位置进行透视控制。下载视频文件。（80M，MOV）

视频2
自切式空心压紧螺钉通过克氏针插入。在第二皮质穿透后，应用骨碎片之间的压缩，这应该在荧光镜图片中看到。下载视频文件。（219M，MOV）

两个手指夹板，保护手腕，最初应用2周;然而，随着经验的增加，固定在轴骨折中连续减少至5天。患者在手术后第一天开始接受物理治疗，所有关节均被动和仔细主动运动。

结果
在2012年1月至2015年12月期间，共有43名患者（男性：n = 32;女性：n = 11）使用经皮空心加压螺钉固定系统治疗指骨骨折（图2）。这些患者的平均年龄为37.98±15.57岁。有23个关节内骨折（20个单髁，3个双髁骨折），20个关节外骨折，以及近端（n = 26），中间（n = 16）或远端（n = 1）指骨的骨折。

在每次骨折中使用1至3个空心加压螺钉。

除1例术后2.5周继发性复位丢失外（图3），所有骨折均在6~8周后愈合。没有观察到感染。不需要移植植入物，除了一名患者由于继发性减少而进行修复手术。 37名患者在6周后实现了全方位运动的良好恢复，6名患者恢复良好，1名患者恢复良好。关节内骨折的平均TAM值为247.56°±16.16°和244.35°±11.61°，轴骨折的平均TAM值为251.25°±19.86°;手术后3个月的平均DASH评分为1.67±2.74。


图3
介绍案例。一名43岁的患者，经历了近端趾骨指骨（a，b）的脱位螺旋骨折。螺钉骨缝合术后的术后X线片（c，d）。注意缺少1个螺钉的头部（c）。手术后两周，出现骨折的二次移位（e，f），并通过新的克氏针骨缝合术（g，h）进行矫正。破碎的螺钉头（i）和用于螺钉骨缝合术的弯曲的0.7mm 克氏针（j）。

手术的平均持续时间为32.25±13.73分钟。

讨论
指骨骨折的治疗取决于骨折类型，位移程度，患者因素和外科医生的偏好。

尽管手部骨折患者人数众多，但文献并未就临床医生应如何治疗特定的指骨骨折提供指导。

由于骨折模式的广泛变异以及影响手部骨折治疗和结果的许多相关变量，因此没有随机对照试验.3

本文的主要重点是指骨骨折的经皮加压螺钉固定。所使用的2个压紧螺钉系统是目前市场上最薄的螺钉，适用于趾骨的经皮骨折固定，即使是小碎片也是如此。这些系统的一个优点是在插入空心螺钉期间用克氏针保持减少。此外，实现了稳定的骨缝合，允许受影响关节的主动运动。手术技术可以快速，轻松地学习;然而，外科医生应该非常仔细地选择患者。

作者的主要适应症是近端或中节指骨的简单，移位斜向骨折和掌指关节或近端指间关节的关节内骨折（特别是单髁骨折和大骨折，最多3个碎片的骨折）（图2） ）。

此外，拇指的治疗当然是可能的;但是，相同系统的2.0或2.3毫米空心螺钉更加合适。

手术的关键点是诊断正确的骨折模式，然后在插入非常薄且柔软的克氏针之前，用缩小钳暂时保留碎片的精确闭合复位（图3）。然后，正确测量螺钉长度是至关重要的，因为螺钉头的移除和更换可能是困难的，因为螺钉头非常小，并且在转动螺丝刀时滑动螺钉的风险增加。

将这种方法与传统的板/螺钉骨缝合术相比较，这种技术的优点是可以避免开放手术，有疤痕形成和肌腱粘连的风险.12,13使用基于核心孔/滑动的传统压缩螺钉 - 孔原理，放置只能尝试一次，而空心螺钉的克氏针可以放置几次，直到通过荧光镜控制确认完美的位置。将经皮空心加压螺钉固定与传统克氏针相比，两种方法具有几乎相同的技术难度，但是空心加压螺钉具有实现骨折间压缩而不需要稍后移除的优点，并且操作时间仅略微增加。普通克氏针比压缩螺丝便宜得多（约0.50欧元）（约90欧元），但克氏针接骨固定的时间更长.14这种方法也可以与不锈钢的创新压缩线相比，根据赫伯特螺钉的原理，2根螺纹具有不同的螺距。这些在近端和中间趾骨的简单横向和短斜轴骨折15中表示，但在关节内骨折中没有。这种手术技术也对骨折碎片提供了压缩，但是在骨折愈合后必须除去压缩线，这样就需要进行第二次手术。

作者已经提到了1例患者继发性减少复发的并发症。作者43岁的患者有近端指骨的螺旋状骨折（图3）。在此操作过程中，螺钉头在插入时破裂，很可能是因为材料故障，因为作者只观察过一次此问题。回顾性地，手术后2周出现二次减少40°的减少，这是螺旋骨折的结果，螺钉没有以适当的方式固定。这种情况证明了在复杂的裂缝中将螺钉放置在正确角度的困难。在移除螺钉后，进行具有克氏针的骨缝合术。

用于治疗指骨骨折的技术（保守，克氏针，压缩空心螺钉，螺钉 - 头骨接合术）是基于手外伤实践中获得的经验。根据作者的经验，作者建议使用空心加压螺钉固定治疗指骨骨折，特别是对于关节内骨折，因为这种技术具有上述优点，假设是基于患者的谨慎指示。

总之，作者描述了作者使用经皮空心加压螺钉固定系统治疗指骨骨折的经验。该技术的优点是避免导致肌腱粘连的开放手术，短的手术时间和骨折间压缩以及早期主动运动的可能性。

参考：
Percutaneous Cannulated Compression Screw Osteosynthesis in Phalanx Fractures: The Surgical Technique, the Indications, and the Results
1. Gupta R, Singh R, Siwach R, Sangwan S, Magu NK, Diwan R. Evaluation of surgical stabilization of metacarpal and phalangeal fractures of hand. Indian J Orthop. 2007;41:224–9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Packer GJ, Shaheen MA. Patterns of hand fractures and dislocations in a district general hospital. J. Hand Surg. 1993;18:511–4. [PubMed] [Google Scholar]
3. Henry MH. Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16:586–95. [PubMed] [Google Scholar]
4. Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg. 2001;26:908–15. [PubMed] [Google Scholar]
5. Agee J. Treatment principles for proximal and middle phalangeal fractures. Orthop Clin North Am. 1992;23:35–40. [PubMed] [Google Scholar]
6. Geissler WB. Cannulated percutaneous fixation of intra-articular hand fractures. Hand Clin. 2006;22:297–305. vi. [PubMed] [Google Scholar]
7. Ahmad M, Hussain SS, Rafiq Z, Tariq F, Khan MI, Malik SA. Management of phalangeal fractures of hand. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006;18:38–41. [PubMed] [Google Scholar]
8. Liodaki E, Xing SG, Mailaender P, Stang F. Management of difficult intra-articular fractures or fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Eur Vol. 2015;40:16–23. [PubMed] [Google Scholar]
9. Hornbach EE, Cohen MS. Closed reduction and percutaneous pinning of fractures of the proximal phalanx. J Hand Surg. 2001;26:45–9. [PubMed] [Google Scholar]
10. Onishi T, Omokawa S, Shimizu T, Fujitani R, Shigematsu K, Tanaka Y. Predictors of postoperative finger stiffness in unstable proximal phalangeal fractures. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3:e431. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk J, Amadio PC. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 2-Volume Set: Expert Consult. 6th ed. Philadelphia, PA: Elvesier Mobsy; 2011. [Google Scholar]
12. Kurzen P, Fusetti C, Bonaccio M, Nagy L. Complications after plate fixation of phalangeal fractures. J Trauma. 2006;60:841–3. [PubMed] [Google Scholar]
13. Ouellette EA, Dennis JJ, Latta LL, Milne EL, Makowski AL. The role of soft tissues in plate fixation of proximal phalanx fractures. Clin Orthop Relat Res. 2004:213–8. [PubMed] [Google Scholar]
14. Horton TC, Hatton M, Davis TR. A prospective randomized controlled study of fixation of long oblique and spiral shaft fractures of the proximal phalanx: closed reduction and percutaneous Kirschner wiring versus open reduction and lag screw fixation. J Hand Surg Br. 2003;28:5–9. [PubMed] [Google Scholar]
15. Zach A. Percutaneous fixation of transverse shaft fractures of the proximal phalanx with a new compression wire. J Hand Surg Eur Vol. 2015;40:318–9. [PubMed] [Google Scholar]