改进使用伸肌支持带减少远端桡尺关节不稳定：技术和结果

概述
已经描述了用于慢性远端桡尺关节不稳定的不同手术技术：它们通常是复杂的，非常侵入性的并且可能不推荐用于双向不稳定性。作者描述了使用基于径向的伸肌支持带和囊折叠的手术。这是一种简单的技术，并且比“解剖学”的桡尺韧带重建具有更小的侵入性。作者报告了作者治疗的38名患者（38名手腕）的结果。在至少8个月后，作者通过评估运动范围，握力和稳定性的临床评估以及主观使用问卷来客观地量化患者的结果。总体而言，38例患者中有36例在手术后稳定。与未操作侧相比，操作的前臂和手腕在所有平面上的运动范围减小约3°，并且握力小3 kgf。中位数梅奥修改手腕评分为90;中位视觉模拟评分为2.该手术技术似乎成功治疗了慢性可缩小远端桡尺关节不稳定的患者。两种桡尺韧带的解剖重建并不总是必要的。

关键词：远端桡关节，关节不稳，腕关节手术，重建

介绍
远端桡尺关节（DRUJ）解剖复杂，这使得评估和治疗DRUJ不稳定变得困难。周围的软组织提供约70％-80％的DRUJ稳定性（Stuart等，2000）。其中一种软组织稳定剂的破坏可导致不同程度的不稳定性（Ekenstam和Hagert，1985; Haugstvedt等，2006; Ward等，2000）。特别是，三角纤维软骨复合体（TFCC）的掌侧或背侧桡尺韧带（RUL）的外周脱离可导致不稳定（Haugstvedt等，2006）。

由于TFCC的掌侧和背侧RUL是DRUJ的主要稳定剂，它们的失败通常是DRUJ不稳定的原因（Bowers，1991; Palmer和Werner，1981,1984）。已经开发了许多开放和关节镜手术技术，重点在于重建RUL的功能。在慢性DRUJ不稳定性中，由于韧带组织的衰减，通常不能直接修复RUL。

重建通常需要使用其他组织，通常是自体肌腱，例如掌长肌（Adams，2000; Seo等，2009; Shih等，2000; Teoh和Yam，2005）。这些都是复杂的手术，掌侧和背侧方法需要进行广泛的解剖。因此，这些技术可能导致运动范围和握力下降（Bednar和Osterman，1994; Hanker，1991; Jantea等，1995）。在症状较轻的DRUJ不稳定的情况下，可以优选较少侵入性技术作为第一选择。这些可以是关节镜重建或关节外手术，例如荚膜折叠或重叠（Atzei等人，2017; Johnston等人，2009; Manz等人，2011; Wong等人，2004）。已发现胶囊可防止最大内旋和旋后的不稳定性（Kleinman，2007; Watanabe等，2004）。然而，在慢性情况下，胶囊可以减弱或破裂，并且当单独使用时可能无法提供足够的强度，尤其是在女性中（Gupta等，2008; Watanabe等，2004）。

收紧伸肌支持带可用于补充囊的稳定性。古普塔等人。和Dy等人。两者均使用穿过第五隔室的基于尺骨的支持带滑动，从而产生具有径向附着的相对小的组织条带（Dy等人，2009; Gupta等人，2008）。作者使用了基于桡骨的伸肌支持带，其在中央凹水平处附着于远端尺骨，从而旨在产生与背侧RUL的解剖学过程更相当的关节外支撑。

这项研究的目的是评估作者的新重建技术的结果。

方法
学习规划
作者对2009年11月至2010年8月期间接受治疗的患者进行了回顾性研究。如果患者出现症状性慢性DRUJ不稳定，则纳入患者。慢性DRUJ不稳定性被定义为具有可能导致DRUJ不稳定至少3个月的症状的患者。症状性DRUJ不稳定性被定义为半径的背侧或掌侧平移相对于前侧翻译试验引起的对侧的相对增加，其引起疼痛。 DRUJ的稳定性由手术外科医生评估，并在手腕处于中性，完全旋前和完全旋后的情况下进行测试。

如果患者有额外的手腕病变史，或者他们在DRUJ稳定手术之前或同时进行了腕关节手术，则排除患者。如果在活动前臂旋转期间出现明显的双向半脱位，主要是手掌不稳或无法相对于尺骨缩小半径，患者也被排除（Seo等，2009）。在这些患者中，预计该技术不能为DRUJ提供足够的稳定性。从所有患者获得术前平片，以评估尺骨撞击综合征，尺侧尺度方差，三角骨变化和DRUJ骨关节炎。如果看到或怀疑尺骨嵌顿，则告知患者并建议进行尺骨缩短手术。当放射照片不确定时，使用额外的成像模态（例如计算机断层扫描（CT））。

没有进行额外的CT扫描来评估DRUJ不稳定性。 DRUJ的不稳定性受到CT上畸形的影响，但CT扫描结果与压力测试结果并不相关（Kim和Park，2008）。

手术技术
根据Tang分类，两名经过培训的经验丰富的手外科医生按经验丰富和经验丰富，在三家不同的医院进行了所有手术（Tang和Giddins，2016）。 在手腕的背侧尺骨方面制作L形切口。 L形皮瓣抬高，随后伸肌支持带在伸肌支撑肌腱伸展至伸肌支持带下方的位置脱离，第四和第五背侧隔室部分脱开，导致支持桡基带。 1.5厘米至2厘米长（桡骨至尺骨）和1厘米深（近端至远端）（图1）。 当手处于30°旋后时，这足以到达中央凹水平的背侧尺骨远端。


图1。
伸肌支持带的桡骨基瓣在桡骨至尺骨方向上长1.5至2cm，在近端至远端方向上形成1cm深。

在第五隔室下方，接头的囊暴露。 进行囊切开术，形成背侧关节囊的尺骨瓣（图2）。 通过这种囊切开术，TFCC和S形切口的角部暴露出来。 可以看到并确认TFCC的脱离或不协调，特别是在中心凹插入或RUL损伤。 手掌RUL更难直接观察，但可以评估其机械完整性。


图2。
基于尺骨的囊皮瓣由暴露尺骨头部的背侧囊形成。

一旦作者确认TFCC无法修复，将背侧移位的尺骨重新定位到其解剖位置（技术上，桡骨减小到尺骨），将手放入30°的旋后，这会背向桡骨推动。 临时K线放置在保持该位置的DRUJ近侧的桡骨和尺骨之间。 用刀子去除尺骨远端的中央凹，并插入骨锚。 腕部皮瓣的基于尺骨的皮瓣固定到骨锚上，从而在背侧放射性尺骨韧带的水平上加强腕部囊。 然后在将其拉紧之后将囊缝合到径向侧囊的其余部分（图3）。 由于囊状皮瓣收紧，皮瓣太长而且多余部分被切断。


图3。
将基于尺骨的囊瓣拉紧并随后固定到骨锚上。 然后用间断缝合线封闭桡侧囊的其余部分。

接下来，将基于桡骨的伸肌支持带置于伸肌腱最小肌腱下。 它在囊状皮瓣上拉紧并固定在骨锚上。 将两个软组织瓣缝合在一起，从而实现双层闭合并加强整体重建。 移除临时克氏针并将皮肤分层闭合（图4）。


图4。
（a）DRUJ的术前情况，具有减弱的囊（∞）和伸肌支持带（*）在伸肌室上运行。 （b）DRUJ的术后情况，其后关节囊被收紧并复制（∞）并且用伸缩支持带（*）加固，所述伸肌支持带已经附着在具有骨锚的中央凹的水平。

术后，将上肢固定在长臂石膏模型中，前臂中立4周，然后用短臂石膏模型再过2周。 6周后，由经过认证的手部治疗师开始监督有效的运动范围。通常在3个月后接近完全活动。在术后6个月内不鼓励举重和冲击负荷。

评定
作者在术后，客观和主观地评估了患者。客观地，一名独立观察者评估了Jamar测力计上前臂和腕部运动（即屈曲，伸展，旋后，旋前和桡骨和尺骨偏离）和第二位的握力。评估术前DRUJ不稳定性的同一位外科医生通过中性，完全旋前和完全旋后的前后位平移试验评估术后DRUJ稳定性，并将手术与未手术的手进行比较。这被主观评为无，最小，中等或严重不稳定。

主观上，作者评估了梅奥修改的手腕评分（MMWS）（Cooney等，1994）（结果分为差（<65），公平（65-79），良好（80-90）和优秀（91-100） ）），患者评定的手腕和手部评估（PRWHE）以及手臂，肩膀和手部残疾工作模块（DASH）。作者使用视觉模拟量表（VAS）评估疼痛。

统计方法
如果数据是根据Shapiro-Wilk测试正常分布的，则数据表示为具有标准偏差（SD）的平均值;配对t检验用于比较手术与未操作手的结果。如果数据不是正态分布的，则数据显示为具有范围的中位数;使用了Wilcoxon符号秩检验。所有测试都是双面的; p值<0.05被认为具有统计学意义。

该研究已获得所有三家医院的医学伦理委员会的批准（MEC-2010-033）。所有患者均签署了书面知情同意书。

结果
总体而言，在符合本研究资格的40名患者中，有2名患者拒绝参加该研究;因此共纳入38名患者。中位年龄为36岁（标准差15，范围18-67）; 13名患者为男性，25名女性。在20例患者中，非显性手受影响，20例患者桡骨远端骨折，17例患者有尺骨茎突骨折。治疗前症状的中位持续时间为16个月（范围4-240），中位随访时间为23个月（SD 17，范围8-69）。在38名患者中，36名患者具有临床稳定的DRUJ。两名患者症状不稳定，需要额外的稳定手术。在这项研究中没有对这些患者进行评估。

主观结果
MMWS评分中位数为90（表1）。中位VAS，PRWHE和DASH工作分数分别为2,25和25。

表格1。
MMWS和问卷的结果。

MMWS：Mayo修改了手腕评分; VAS：视觉模拟量表; PRWHE：患者评分的手腕和手部评分; DASH：手臂，肩膀和手的残疾。

客观结果
手功能测试的结果显示在表2中。平均而言，操作手的功能与非操作手相当。 基于作者研究人群中显性和非显性指针的几乎相等分布，并且基于先前的文献表明没有必要（Mathiowetz等，1985; Rickert等，2008），没有对手优势进行校正。。 前臂内旋和旋后似乎受手术影响最小; 腕部桡骨和尺骨偏差似乎是受手术影响最大的。 尽管在非手术手和手术手之间运动范围和握力范围的差异相对较小，但所有差异均具有统计学意义（p <0.05）。

表2。
手功能测试的结果。

SD：标准差; ROM：运动范围。

并发症
3名患者对锚缝线结有刺激，通过手术切除缝合线解决了这一问题。

讨论
作者描述了使用伸肌支持带和背侧DRUJ囊对慢性DRUJ不稳定进行简单软组织修复的术后结果。这项简单技术的结果显示，38例患者中有36例在随访时临床稳定。随访时手腕和手部功能与非手术侧相当，中位MMWS为90，这相当于良好的结果。

在该技术中，使用伸肌支持带和背侧DRUJ囊。通过使用两种结构，产生了更强的条带，因为在慢性情况下，囊可以衰减或破裂，并且如果单独使用则可能不提供足够的强度。囊和支持带恢复稳定性和自然运动学（体外）的能力可以通过视网膜，囊和RULs的位置和水平过程的相似性来解释（Gofton等，2005; Ishii等。 ，1998; Kleinman和Graham，1998; Palmer等，1985）。

与其他研究相反，在该研究中使用基于径向的视网膜条带（Dy等人，2009; Gupta等人，2008; Stanley和Herbert，1992）。生物力学和临床研究发现DRUJ不稳定主要是由尺骨侧RUL的脱离或损伤引起的（Adams等，1996; May等，2002）。因此，当重建RUL的功能时，在中央凹附近的视网膜条带的附着可能是重要的。 Haugstvedt等。和彼得森等人。发现DRUJ在旋后更稳定，这可能是由于更强的掌侧RUL（Adams，2005; Haugstvedt等，2006; Petersen和Adams，1993），尽管Pickering等人没有证实这一点。使用可测量的机械装置（Pickering等，2016）。如果DRUJ在内旋期间大部分不稳定，当背侧RUL拉紧并且掌侧RUL松弛时，这可以解释为什么重建背侧RUL通常足以恢复作者研究人群中的DRUJ稳定性。

将作者的结果与其他研究进行比较时，作者发现结果相似。复发性不稳定的比例以及MMWS和PRWHE评分均与其他DRUJ不稳定技术相当（表3）。不幸的是，大多数研究报告的结果结果很少或仅描述了他们的技术，这使得与其他技术的比较变得困难。此外，作者进行的手部功能测试的结果显示，在随访时，运动范围和握力与对侧非常相似。作者确实看到运动范围减小，这些都很小，预计对日常生活活动影响不大。这些结果略好于更广泛的开放手术报告（Anderson等，2008; Teoh和Yam，2005）。然而，作者没有包括在活动前臂旋转期间有明显双向半脱位的患者，此时主要是手掌不稳定或当相对于尺骨缩小半径以重建解剖DRUJ位置是不可能的。使用这种技术，重建背部稳定器。因此，作者认为它不适合主要是手掌不稳定。当存在活动前臂旋转期间可见双向半脱位的物理发现或远端半径到解剖位置的不可约性时，其他软组织稳定器（例如远端骨间膜）也更可能受损（Kitamura等人。，2011; Noda等，2009）。因此，当存在严重的DRUJ不稳定时，作者预计需要更广泛的手术。

表3。
概述用于慢性DRUJ不稳定的不同DRUJ稳定技术。

MMWS：Mayo修改了手腕分数; RWHE：患者评分的手腕和手部评分; NA：不可用。

作者的研究有一些局限性。首先，作者没有报告术前数据，因此，作者无法报告此手术对症状和手部功能的绝对影响。然而，根据作者针对非手术手的手部手功能测试结果以及通过回顾其他研究，作者能够预测手术效果和术后结果与其他手术技术的关系。其次，在手术前评估患者的外科医生在手术后评估同一患者。虽然由于各种外科医生的评估差异，这减少了测量结果的差异，但这是一种潜在的偏见。虽然使用钻机可能有助于更客观地诊断DRUJ不稳定性，但作者无法确定明确定义和验证的临床和放射学分类（Pickering等，2016）。鲍尔斯等人。描述不稳定性，如尺侧头部异常突出，没有说明如何进行测试（Bowers，1991）。 Seo等人。使用了基于四个等级的分类，范围从在活动前臂旋转期间没有不稳定到半脱位（Seo等，2009）。但是，没有报告内部或内部评估者。最后，仅拍摄术前X光片;没有进行随访成像。当术前怀疑早期骨关节炎时，作者会建议磁共振成像或CT扫描（Saltzherr等，2013）。如果在CT或磁共振成像中观察到骨关节炎，则可以结合稳定程序或半约束假体考虑（部分）尺骨头置换。

总之，本研究表明，这种简单的手术技术可成功用于大多数类型的慢性单向或双向DRUJ不稳定的有症状患者。背侧和掌侧RUL的解剖重建可能并非总是必要的。

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