一种新的皮肤窦（藏毛窦）缺损闭合手术技术：三角形闭合技术

概要
背景
作者提出了一种新的局部皮瓣手术的临床经验，即三角闭合技术，用于重建由于切除窦窦而导致的骶尾部皮肤缺损。

材料/方法
在该技术中，缺陷通过外科手术转换为三角。然后，通过以不相等的z-成形方式设计的2个皮瓣的转置来闭合三角形缺损。超过6年，该技术已被用于封闭27名患者（6名女性，21名男性）的慢性窦疾病缺陷。缺损的尺寸范围在3.5厘米至12厘米之间。

结果
所有患者均获得无张力缺损闭合。所有皮瓣除了一个愈合没有并发症。平均随访3.62±1.77个月，显示所有患者的产后裂隙消失，在美学和功能上可接受的结果。在随访期间未观察到复发。

结论
发现三角形闭合技术是一种治疗毛细血管窦的有用技术，对于恢复工作前的时间有良好的效果。

主题词：皮肤外科手术，藏毛窦，外科皮瓣

背景
藏毛窦（PS）首先由霍奇斯于1880年描述[1]并且通过发现位于产后裂缝皮肤中的特征性上皮轨道，肛门后面短距离并且通常含有毛发来诊断。

PS治疗的原则是完全切除窦道，无张力和持久闭合所得缺损，血管化良好的组织，臀沟的闭塞和预防复发。在PS的手术治疗中，伤口闭合的成功与术后发病率和复发之间存在密切关系。虽然已经描述了各种手术方法用于PS的重建，包括剃除[2]，苯酚应用[3]，去顶术和刮除术[4]，开放式治疗，部分和一期缝合修复[5]，用局部皮瓣修复[ 6-11]，并用局部或远处的皮肤和肌皮瓣修复[12]，这些手术中的大多数都未能一起实现上述目标。

在这项研究中，作者提出了一种新的局部皮瓣替代方案，即Mutaf三角闭合技术，用于PS的外科治疗。

材料与方法
患者和研究设计
所有程序均按照机构研究委员会的道德标准和赫尔辛基宣言中的指导原则进行。在登记之前，每位患者都提供了书面知情同意书。

从2005年5月到2011年7月，Mutaf三角闭合手术成功应用于27例（6例女性，21例男性）PS。在研究期间，记录患者的年龄，性别，体重指数（BMI），症状持续时间，疾病恶化，既往手术史和脓肿病史。在三角闭合手术后，记录所用麻醉的类型，住院时间，术后并发症和随访时间。

所有接受骶尾部过敏性疾病手术的患者都包括在本研究中。在术前期间失访的患者被排除在本研究之外。在急性化脓性PS的情况下，患者用第二代头孢菌素抗生素治疗10天，伴有或不伴有脓肿引流，并在医学治疗后重新评估手术。一旦蜂窝织炎和急性炎症消退，就计划进行择期手术。所有患者在手术前一天进行了重新检查。手术区域有明显标记，建议患者用脱毛剂清洁该区域并洗澡。手术当天，手术前4小时给予直肠清洁灌肠。

该研究的排除标准如下：美国麻醉医师协会（ASA）组高于III，恶性高热风险，肥胖（体重指数，35 kg / m2），胰岛素依赖型糖尿病以及对局部麻醉药的严重过敏或其他药物。

手术技术
患者处于俯卧位并在脊髓麻醉或局部麻醉下进行手术。在皮肤切开之前立即给患者施用单剂量的第一代头孢菌素组抗生素（1g IV）。通过用胶带横向牵引臀部暴露手术区域，并用10％聚维酮碘清洁。为了确保完全切除PS，病变用亚甲蓝染色，亚甲蓝在手术前给予瘘管。臀部和背部区域的Langer线在皮瓣设计中被考虑，因为通过伪装其中的瘢痕组织可以获得更好的美学效果。切除区域根据窦口定位和出生裂隙的扩展来描绘，以便切除所有患病组织并实现扁平的出生裂缝。在确定窦的边界后，锐角三角形（ABC）被勾勒出位于三角形中间的窦（图1）。然后，以无遮挡的方式用上覆的皮肤去除窦。通过使用尺子和无菌皮肤标记，在患者身上设计皮瓣。首先，假设点（x）定义在三角形的最长边缘上，因为从角到这个虚点的距离几乎等于三角形的底边。然后，使用不相等的z-成形（45°/ 60°）设计，获得两个三角形翼片（f1和f2）。根据需要，翼片2的侧肢略微伸展（y）以使z-成形术的肢体相等。重要的是，在做出大皮瓣外科设计的决定时，应考虑臀部肌肉引起的穿支部位，以便为皮瓣提供更好的血液供应（图2）。此外，应仔细计划所得瘢痕线的放置，以避免中线瘢痕形成，并在骶尾部区域实现深部出生间隙的消除，从而防止随后的晚期复发。可以使用骶尾部区域的穿孔器设计四种不同的皮瓣（图2）。一旦皮瓣设计并从臀部筋膜抬高，f1转移到缺损区域上，而f2用于覆盖f1的供体缺陷。双极烧灼用于实现解剖和止血。抽吸引流管置于皮瓣下方，皮肤分为两层。皮下层用3-0聚乳酸中断缝合线近似，并用4-0聚丙烯缝线封闭皮肤。


图1
插图显示Mutaf的三角形闭合技术的设计。 （A）在该过程中，在切除病变后，皮肤缺损的形状通过外科手术转换成三角形。 假想点（x）定义在三角形的最长边缘上，因为从角到这个虚点的距离几乎等于三角形的底边。 然后，标识为f1和f2的两个三角形翼片以不相等的z-成形（45°/ 60°）方式设计。 根据需要，翼片2的侧肢略微伸展（y）以使z-成形术的肢体相等。 （B）在皮瓣升高后，f1转移到缺陷区域上，而f2用于覆盖f1的供体缺损。 （C）关闭后观。


图2
图中不同位置的皮瓣替代方案和瘢痕的形状。 （A，B）缺损的垂直设计和疤痕的形状。 （C，D）缺损的优越垂直设计和疤痕的形状。

在应用该技术时，作者不会通过使用多普勒来搜索臀动脉穿支。使用该技术应用随机皮瓣。作者尝试在手术过程中保护位于皮瓣蒂附近的穿支。

建议患者休息直至手术后2至3天取出抽吸引流管。此后，允许患者一步一步地开始进行。手术后约10天取出缝合线。此外，指导患者自我保健，避免接触运动一个月，以及使用脱毛剂一个月。患者在术后前3个月进行月度随访检查，之后进行季度随访检查，直到一年过去。

说明性案例
案例1
一名31岁的男性患者入住作者的诊所，在中线肛门区域有6个月的复发感染史（图3）。在患者处于俯卧位的脊髓麻醉下，在剃去头发并用聚维酮碘清洁该区域之后，在外部开口中注入亚甲蓝染料以使管道及其分支可视化。完成包括所有窦开口的椭圆形中线切口，并实现所有窦道的完全切除。所得缺陷宽8厘米。然后，以不相等的z-成形方式将2个皮瓣升高为纯皮瓣，并将第一皮瓣转移到缺损区域，而第二皮瓣用于覆盖第一皮瓣的供体部位。皮肤闭合以2层方式完成。患者愈合，没有并发症。在4年的随访期间没有复发。


图3
（A）一名31岁男性患者入住作者的诊所，在中线肛门区域有6个月的复发感染史。 （B）在完全切除所有窦道后，所得缺损的尺寸为8cm宽。 （C）两个皮瓣以不相等的z-成形方式升高为纯皮瓣。第一个皮瓣转移到缺损区域，而第二个皮瓣用于覆盖第一个皮瓣的供体部位。皮肤闭合以2层方式完成。 （D）患者愈合，无并发症。可以看出，出生的裂隙已经消失，并且疤痕没有留在中线。在1年的随访期间没有复发。

案例2
一名25岁男性患者出现复发性PS疾病。他一直接受手术切除并完全切除缺损。尽管进行了3周的抗生素治疗，他仍有异味。将患者置于俯卧位，将臀部用胶带分开以暴露深部的臀沟。他通过脊髓麻醉镇静，然后用肾上腺素皮内和皮下注射局部麻醉。从臀部裂隙的最受影响的一侧不对称地去除包括所有PS的皮肤椭圆，同时保留皮下脂肪。 Mutaf的三角形闭合程序覆盖了尺寸为5×4cm的缺损（图4）。病人恢复得很顺利。在术后2年，获得了令人满意的美容和功能结果，没有复发。


图4
（A）一名25岁男性患者，患有复发性藏毛窦病。他一直接受手术切除并完全切除缺损。 （B）皮瓣的规划。从臀部裂隙最受影响的一侧不对称地去除包括所有藏毛窦的皮肤椭圆，同时保留皮下脂肪。缺陷尺寸为5×4cm。 （C）皮瓣抬高。 （D）在术后第一年，可以看到获得令人满意的美容和功能结果而没有复发。

案例3
一名患有PS疾病的35岁男子被转介给作者。在体格检查中，他有一个2毫米的瘘管，周围有10厘米宽的皮肤和皮下组织充血。在对病变施加中等压力后，明显有恶臭的排出物。获得微生物培养物，并开始预防性抗菌治疗。一旦感染结果逐渐消失，患者就会接受手术。在患者处于俯卧位的脊髓麻醉下，将亚甲蓝染料注射到外部开口中以使管道及其分支可视化，并且实现了所有窦道的广泛切除。所得缺陷的直径为15×12cm。通过水平规划的Mutaf三角形皮瓣关闭缺损（图5）。在皮瓣1的尖端发生最小的皮瓣坏死。在局部麻醉下进行修复，并且没有任何问题地实现愈合。在3年的随访期间未见复发。


图5
（A）一名35岁的男子被转介给作者，反复发生藏毛窦病。在体格检查中，他有2毫米的瘘管，周围有皮肤和皮下组织的充血，宽度为8厘米。 （B）实现了所有窦道的广泛切除，并且所得缺陷的直径为15×12cm。通过水平计划的Mutaf三角形皮瓣关闭缺陷。 （C）缝合后的后视图。

结果
研究组共27名患者，其中女性6名（22.22％），男性21名（77.77％）。患者的年龄分布范围为24岁至38岁（平均值±SD 31±4.49岁）。患者的中位BMI为24.3±2.8 kg / m2（20-29 kg / m2）。在这些患者中，66.66％（n = 18，BMI = 18.5-24.9 kg / m2）是正常体重，33.33％（n = 9，BMI = 25.0-29.9 kg / m2）超重。

入院时患者的主诉是出院，肿胀和疼痛。投诉的平均持续时间为22个月（1个月至3年）。在手术前2个月（1-12个月）的中位时间内，18.51％（n = 5）患者中有一例和37.03％（n = 10）有两次藏毛窦病恶化。 4例患者（14.81％）术前有脓肿脓肿，脓肿引流与手术之间的中位时间为24天（范围= 14-60天）。在脓肿培养物中遇到金黄色葡萄球菌（n = 2）和链球菌菌株（n = 2），其余23名患者患有慢性感染。原发性闭合（n = 5,18.51％），Karydakis皮瓣及其修改（n = 3,11.11％）和作者医院的Limberg皮瓣（n = 1,3.70％）治疗后复发了9例患者外科医生。在前一次手术后1个月和2个月内观察到复发性疾病之前对患者进行手术。

12名患者（44.44％）在局部麻醉下手术，15名（55.55％）在全身麻醉下手术。中位手术时间为41.03±11.11分钟（范围= 30-70分钟）。所得缺陷的尺寸范围为3.5至12cm（宽度平均值±SD /长度平均值±SD：7.33±2.40 / 5.14±2.10cm）。在23名患者中检测到中线窦口，而在其余4名患者中检测到侧窦出口。住院时间为1至3天，术后抽吸引流管留置1-3天。患者被限制在床上2.37±1.69（平均值±标准差）天;恢复工作前的平均值±SD时间为3.62±1.77天（4-10天）。

在所有患者中，通过减少出生裂缝的深度，获得了成功的无张力且持久的缺损闭合。所有患者均恢复良好，除了一名患者（3.7％）由于相当大的缺损（15×12 cm）而导致皮瓣尖端坏死，另一名患者由于固定而接合了缝合线。这些患者接受了伤口护理。在病例3中，伤口的修正是在局部麻醉下进行的。因为缺损是用相邻的皮肤封闭的，所以获得了极好的皮肤匹配。平均随访3.62±1.77个月（6个月至3年）显示出优异的美学效果，并且所有患者都有细小的疤痕。从长远来看，除了需要进行二次手术外，没有复发，也没有患者。

讨论
虽然已经报道了身体的各个部位，包括脐区[13]，手的叉指区域（美发师的疾病）[14]和腋窝区[15]，PS最常见于中线骶尾部。 骶尾骨 PS是一种常见且公认的实体。对于藏毛疾病的一个关键诱发因素是存在深部裂隙并且裂隙内存在毛发。通常，PS已经接受了手术治疗，并且已经报道了许多手术方法。治疗PS的原则是完全切除窦道，无张力和持久关闭所产生的缺损，血管化良好的组织，消除出生的裂隙，预防复发，并保持住院治疗的时间和回到工作岗位之前的一段时间。

使伤口保持打开直至肉芽组织，用部分缝线闭合伤口，然后用皮肤移植物覆盖开放伤口的方法与低复发率但长期治疗方式相关，并且这些技术无疑具有高直接性和间接费用，需要更长的愈合时间（3-8周）[13,16,17]。在Solla和Rothenberger进行的一项研究中，150名接受该手术的患者的平均愈合时间显示为4周，复发率为6％[18]。此外，感染的高风险和疤痕形成不良是这些管理方法的其他缺点[19]。

对于一些患者而言，伤口闭合在美容上更为可接受，并且与较短的愈合时间和较少的工作时间相关。一些研究人员一直主张广泛局部切除和一期闭合治疗PS，但由此产生的瘢痕仍然存在于中线，并且与复发率高有关[20,21]。为了解决中线瘢痕形成和减少出生裂缝深度的问题，Karydakis技术使用偏心椭圆形切口进行窦切除，并从伤口内侧操作皮瓣，将最终缝合线留在任一处中线的一侧。 Bascom [22]提出了一种通过侧切口结合切除任何中线凹陷来切开，引流和刮除慢性脓肿的方法。与切口相对的脓肿腔壁的一部分作为瓣提升并用于闭合中线凹坑和脓肿腔之间的连通。虽然这两种技术都旨在将所产生的瘢痕从中线带到侧面，但它们往往不能完全消除出生的裂隙;因此，这些技术的复发率很高[23,24]。在作者的27名患者中，有9名患者以前接受手术。在这9例患者中，5例初次闭合，3例用Karydakis皮瓣闭合，1例患者在PS切除后用Limberg皮瓣闭合（表1）。

表格1
患者的人口统计数据。

BMI  - 体重指数。

为了重塑和压平产后裂缝以减少摩擦，局部温暖，水分和毛发堆积，已经使用了几种皮瓣技术来覆盖鼻窦切除术后的缺损[8,25-29]。大多数皮瓣技术可以防止伤口以及中线瘢痕组织的张力。此外，常规一期闭合后报告复发率为7％至42％，尽管许多研究报道切除和皮瓣修复的复发率为0％至3％[30,31]。

1984年，Azab及其同事描述了使用菱形切除术和Limberg移位皮瓣治疗复杂的皮肤病[32]，一些作者报道了使用这种技术时复发率低和住院时间短[9,19]。虽然Limberg皮瓣不仅减少了出生裂缝的深度，而且还横向转换了中线切口瘢痕，因为从一个方向借用了重新铺设菱形缺损所需的所有皮肤，这种技术通常会导致缝合线张力过大并且与骶尾部区域的大切除缺损闭合中的瘢痕形成不良有关（图6）。


图6
Limberg皮瓣和三角瓣技术在厚度为8 mm的60×60 cm海绵上的比较（A）带有Limberg皮瓣的4 cm圆形缺损的封闭设计。 （B）创建缺陷。 （C）缝合后Limberg皮瓣的俯视图。 （D）缝合后Limberg皮瓣的侧视图。 （E）4厘米圆形缺损的三角瓣设计。 （F）三角形表面的切除。 （G）采用三角形闭合技术的封闭顶视图。 （H）具有三角形闭合的闭合的侧视图。

V-Y推进皮瓣在覆盖大型皮肤上的伤口方面是可靠和有效的[6,33,34]，但是这种技术在从中线转移所得到的垂直瘢痕方面存在局限性。伯克姆等人。当使用V-Y推进皮瓣重建PS并且垂直缝合线保持在中线时，报告了高复发率[6]。在具有反复感染和复发的广泛组织缺陷的情况下，表明使用了皮肤皮瓣和肌皮瓣。这些技术旨在广泛切除所有病变组织，并用血管良好且体积大的组织封闭所得缺损;此外，它们还提供无张力缝合线。另一方面，它们是更复杂的技术，需要更多的外科专业知识，并且与更高的发病率和伤口裂开率以及更长的住院时间有关[35,36]。

尽管迄今已报道了如上所述的各种外科手术，但尚未确定PS的确定治疗方法。为了创建一个外科替代方案，作者采用了Mutaf的三角闭合技术，该技术于2003年首次被描述用于闭合大型脑膜脊髓膨出以治疗PS [37]。在作者的手术中，两个筋膜皮瓣以不相等的z-成形方式抬高，其中一个皮瓣用于缺损闭合，而另一个皮瓣用于关闭主皮瓣的供体部位。通过将厚的和血管良好的邻近组织转移到缺损区域，作者的技术减少了出生裂缝的深度，完全填充了由于广泛切除PS而导致的死腔，并且允许作者从中线转移所产生的瘢痕。作者技术的这些关键优势可以最大限度地降低PS的复发率。使用以不相等的z-成形方式设计的2个皮瓣，该程序使组织松弛的量最大化，并且通过显著更小的张力实现缺损闭合，这对于预防伤口感染和差的瘢痕形成是重要的[38]。该技术可用于PS切除后不同区域的缺陷，也可用于考虑骶尾部区域穿孔的作者描述的区域;可以预测疤痕将如何形成（图2）。此外，作者的技术在缺陷闭合期间从两个方向借用组织。因此，它分散张力并减少组织变形和相邻移动解剖标志位移的风险（图6）。然而，在Limberg皮瓣闭合中，由于组织是沿一个方向进行的，张力发生在一条线上，并且由于大缺陷中皮瓣循环引起的并发症风险增加（图6）。

结论
发现三角形闭合技术是用于治疗PS的有用技术，其在返回工作之前具有关于时间的有利结果。它允许外科医生（1）通过良好的血管化局部皮瓣获得相当大的骶尾部皮肤缺损的无张力且持久的闭合; （2）使用相似的皮肤，达到良好的美学效果; （3）通过减少产后裂隙的深度并从中线移位切口瘢痕来降低复发风险。

参考：
A New Surgical Technique for Closure of Pilonidal Sinus Defects: Triangular Closure Technique
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