胸脐皮瓣：微血管手术时代上肢重建的解剖学，技术和临床应用

概要
目的
微血管重建是复杂上肢软组织缺损抢救的标准，因为它们比带蒂皮瓣具有明显的优势。然而，在显微外科手术时，带蒂皮瓣对于复杂软组织缺损的重建具有可接受的重要作用。作者的目的是在选定的临床情景中证明带蒂胸脐皮瓣（TUF）的多功能性。

患者和方法
对2016年1月至2017年10月期间接受TUF上肢创伤后重建的患者进行回顾性分析。记录人口统计学详情，病因，伤口参数，临床情况和并发症。

结果
10名患者被纳入回顾性病例系列。其中9名患者存在严重问题，这证明了TUF超过游离皮瓣是合理的。关键问题是严重的共患疾病（n = 3），受体血管缺乏（n = 1），手部再植和血运重建（n = 2），多指和手掌周围脱套伤（n = 1） ，掌骨手的覆盖范围（n = 1），手术部位的广泛瘢痕（n = 1）。平均年龄为34.4岁（范围：11-70岁），其中6人为男性，4人为女性。两名患者感染导致伤口张开。其中一名患者有皮瓣坏死。

结论
在这个显微外科时代，带蒂皮瓣具有显著的可接受作用，带蒂的TUF是一种用于覆盖前臂，手腕，手和手指的复杂软组织缺陷的多功能选择。

证据水平
这是一项IV级，治疗和回顾性研究。

关键词：胸脐皮瓣，带蒂皮瓣，上肢，脐旁皮瓣

介绍
带蒂的腹部和腹股沟皮瓣是用于在显微手术时代之前重建前臂和手的主力皮瓣。如果受体血管缺乏，微血管手术失败，再植或血运重建的挽救以及有限的资源设置，带蒂皮瓣仍然是救生艇的选择。 1

胸脐皮瓣（TUF）是一种具有更好长宽比的轴向皮瓣，与腹股沟和腹部皮瓣相比具有几个明显的优势。 2对于前臂和腕部软组织缺损，较高的长宽比有利于最大的皮瓣插入，并且皮瓣的窄桥段提供更好的舒适性并且便于物理治疗。 3另一方面，腹股沟/腹部皮瓣覆盖近端和中前段缺损是很麻烦的。

虽然腹股沟皮瓣是作者练习中手和手指缺陷覆盖的首选，但皮瓣的依赖位置常导致皮瓣水肿。 3当腹股沟区域不适合作为供体部位时，TUF是一种很好的选择，因为它假定位置升高并且不易发生皮瓣水肿。作者旨在证明带蒂TUF在当前显微外科手术中的作用，其优于常规腹股沟和腹部皮瓣。

患者和方法
2016年1月至2017年10月期间对接受TUF上肢重建的患者进行回顾性分析。该研究已获得机构伦理委员会的批准。纳入标准包括需要皮瓣覆盖暴露骨，肌腱和神经血管结构的患者。在急性创伤环境中，作者宁愿在第一阶段进行根治性清创，然后在24至48小时内进行皮瓣覆盖。在遇到干净伤口的特定情况下，作者会根据具体情况立即进行皮瓣覆盖。患者一旦出现活动就出院，最好在3周时进行皮瓣分割。对临床情况进行了批判性分析，其中带蒂TUF优于游离皮瓣用于上肢抢救。记录人口统计学细节，病因，伤口参数，临床情况和并发症。

胸脐皮瓣的血管解剖学
对脐带血管的解剖结构进行了很好的描述。 4 5 基于这些血管，皮瓣设计成轮子的轮辐。 TUF所基于的主要脐旁穿支（PUP）可以在距脐管2厘米处找到。 皮瓣轴线从脐管延伸到肩胛骨的下角（图1）。 占优势的PUP起源于深腹下动脉作为肌皮穿支，并通过Scarpa筋膜上方吻合，与后部肋间血管横向于皮下神经丛。6


图1
图（A）显示了TUF的标记和血管解剖结构。 DIEA，深腹下动脉; PUP，脐旁穿支; SIEA，浅表性下腹壁动脉。 （B）显示皮瓣范围的右侧图像（虚线表示前腋线和腋中线）。

技术
所有患者在全身麻醉下进行手术，沙袋置于同侧胸部下方。从根本上清除上肢伤口，并评估缺损尺寸。眶轴在脐内侧和肩胛骨的下角之间横向标记。可以通过捏住皮肤来评估皮瓣宽度。深下腹壁穿孔器（DIEP）的主要穿孔器可以用多普勒探头标记，通常距离脐管2厘米。翻盖标记为反向计划。用肾上腺盐水（1：200,000）渗透皮瓣边缘以减少边缘的出血。根据所需的皮瓣长度，从腋前线或腋中线开始从外侧至内侧采集皮瓣。其中一个皮瓣边缘被切开，到达Scarpa筋膜，皮瓣在Scarpa筋膜下方，正好在外斜肌和腱膜上方。根据作者的经验，如果皮瓣长度足够，则无需识别穿支。通过将穿支深入解剖到源血管可以增加皮瓣长度。在破坏皮肤边缘后，可以舒适地闭合供体伤口。从尖端开始进行皮瓣插入，然后进行后部和​​前部标记，以便于缝合。完成皮瓣边缘的斜切以促进无张力缝合。在胶带的帮助下固定上插入的上肢。皮瓣在3周结束时分开。如果由于感染引起伤口裂开，则进行皮瓣延迟。

结果
案例系列中包括10名患者。其中9名患者存在严重问题，其中带蒂TUF优于游离皮瓣用于上肢抢救。关键问题包括严重的合并疾病（n = 3），受体血管缺乏（n = 1），手部再植和血运重建（n = 2），手术部位广泛瘢痕（n = 1），周围脱套伤到多个手指（n = 1），以及掌骨手的覆盖范围（n = 1）。平均年龄为34.4岁（范围：11-70岁）;其中六个是男性，四个是女性。最常见的病因包括道路交通事故（n = 6），烧伤后遗症（n = 1），非愈合筋膜切开术伤口（n = 1），枪伤（n = 1）和机器切伤（n = 1）。伤口的平均尺寸为93cm 2（范围：30-240cm 2）。 TUF用于覆盖前臂（n = 6），手（n = 2），手和手腕（n = 1）和手指（n = 1）。两名患者感染导致伤口张开，需要清创和重新设置。其中一名患者的皮瓣尖端坏死可能是由于在皮瓣收获期间穿过腋中线;在皮瓣清创术后，进行额外的随机腹部皮瓣以覆盖暴露区域。所有患者均获得满意的稳定软组织覆盖。一名患者在供体部位出现瘢痕肥大，采用保守措施进行管理。所有患者在供体部位都具有令人满意的美学效果。人口统计数据，伤口和并发症细节以及关键问题已制成表格（表1）。

表格1
案例系列中包括患者的详细信息

案例系列
在作者的经验中，以下是显微手术时代TUF的适应症。用临床实例解释每一个。

受体血管缺乏：一名17岁男孩左上肢出现高压电烧伤。患者最初通过对所有屈肌间隔肌肉，肌腱和神经血管结构进行连续清创，然后进行皮肤移植来进行治疗。在随后的随访中，伤口愈合。他需要在前臂的掌侧表面覆盖皮瓣以重建拇指和手指屈肌（通过肌腱转移或功能游离肌肉转移）和重建中正中神经和尺神经。计算机断层扫描（CT）血管造影显示桡动脉和尺动脉阻滞，尺侧动脉远端改造伴有侧支。鉴于受体血管的缺乏以及将来可能需要自由运动的肌肉转移，在移除现有的皮肤移植物后进行了带蒂的TUF（图2）。

严重的并发疾病：由于弥漫性腋窝动脉血栓形成的栓塞并发症，一名70岁的女性因急性肢体缺血而在左前臂上出现非愈合筋膜切开术。该患者还患有糖尿病，高血压，并且患有心律失常性心脏病。在介绍时，她有一个10×7厘米的左前臂伤口，暴露半径和相关的Volkmann缺血性挛缩（VIC）。她接受了TUF覆盖并获得了稳定的软组织覆盖（图3）。

手术区域广泛瘢痕形成：一名22岁女性患者右前臂骨折均出现慢性骨不连，前臂中间三分之一处有挤压的近端尺骨。早些时候，她接受了前臂开放性骨折的外固定和皮肤移植治疗相邻软组织相关的广泛脱套伤。术中，骨折部位和邻近皮肤周围有污染和明显纤维化。将外固定器应用于半径，并用K线固定尺骨。用蒂蒂TUF覆盖所得伤口。术后因感染而出现皮瓣裂开。清创伤口边缘，并在治疗感染的同时进行重新设定。患者在随访期间有稳定的软组织覆盖（图4）。

再植手的抢救：一名11岁的孩子在手腕水平上完全截肢。再植后，手背上的皮肤边缘在术后第3天发生坏疽。皮肤清创导致修复的背静脉暴露;因此，立即进行TUF以覆盖暴露的背静脉。由于手的舒适位置，术后物理疗法导致良好的功能结果（图5）。

指血运重建失败的慢性吸烟者和慢性阻塞性肺病（COPD）：一名45岁的男性患有道路交通事故，无名指截肢和多发掌骨骨折。无名指被血运重建，随后因为失败而截肢。由于继发于COPD的肺大泡破裂，患者出现气胸。他被肋间胸管引流。他的手掌溃疡有裸露的屈肌腱。他在局部麻醉下接受了TUF。术后他有手术部位感染导致部分伤口裂开。边缘被清除并重新缝合（图6）。

多指手指周围脱套伤：一名20岁男子在手部挤压伤后右手指，中指，指环和小指呈圆周脱套伤。压碎的指尖由于不可行而被截肢。采集TUF并将其包裹在受损的手指周围。皮瓣的远端部分是坏疽的，可能是由于皮瓣收获超过腋中线。清除坏疽部分，并进行随机腹部皮瓣以闭合缺损。此后患者的软组织覆盖稳定。他计划在晚些时候被同步释放（图7）。

掌骨手的覆盖范围：一名27岁的男性患者，手部不可挽回的经截肢术。患者在近端掌骨残端上接受TUF覆盖，以便保留受体血管并提供软组织基底，在此基础上可以在适当的时候进行脚趾转移。

讨论
TUF在覆盖从近端前臂延伸到手指的各种解剖位置的多功能性是由于其由主要PUP赋予的轴向性。无与伦比的长宽比有利于更长的插入和上肢的运动自由度。这些是TUF相对于其他基于腹部的皮瓣的优势，2 因此在这一系列中对这些缺陷是优选的。

众所周知的事实是，游离皮瓣可以提供大而可靠的软组织覆盖以及功能性肌肉，骨骼，神经和桥接到血管的节段性缺陷。 7 8 9这些属性使它们成为更好的功能结果的第一线选择。在目前的显微外科时代，带蒂皮瓣具有可接受的作用，并且在选定的临床情景中是必不可少的。 10几位作者的腹部和腹股沟皮瓣的经验证明了这一点。 1 2 10 11

自Taylor等人对TUF的初步描述以来，许多作者已经描述了其在上肢不同区域的临床应用。 12 13 14 15几位作者将其称为脐旁皮瓣。 2 16 17虽然这种皮瓣是众所周知的，但作者的目的是强调在这个显微外科手术时期可接受的带蒂TUF使用。

详细描述了使用带蒂皮瓣重建电烧伤。它们是游离皮瓣的更直接的替代方案，因为受体血管可能被血栓形成或广泛的解剖可能损害已建立的侧支血流。 18作者选择了TUF，因为它比腹股沟和腹部皮瓣更好，可以提供更好的舒适度。 2

对于患有多种危及生命的共患疾病的体弱老年患者，带蒂皮瓣优于游离皮瓣。尽管在这些特定患者中成功，但游离皮瓣与更多的术后并发症相关。 19 20 21

在再植或血运重建后暴露血管或其他关键结构的情况下，带蒂皮瓣为复杂问题提供了简单的解决方案，对坏疽皮肤边缘进行彻底清创，并且通过蒂皮瓣覆盖提供了良好的结果。 22

几位作者描述了迷你游离皮瓣。它们仅限于单指或双手指缺陷。 23 24 对于多位数的复杂圆周脱套伤害几乎总是需要带蒂的皮瓣。 10 25 26手部完全脱毛伤很少用游离皮瓣进行治疗。 27

通过带蒂皮瓣覆盖拇指截肢或多指的覆盖是一个完善的实体。 28 29除了提供稳定的软组织覆盖并防止手指挛缩外，带蒂皮瓣保留受体血管以进行第二阶段的脚趾转移。

根据作者的经验，TUF的皮瓣成功率为100％。患者9发生部分皮瓣坏死可能是由于皮瓣收获超过腋中线。以这种方式收获的皮瓣容易发生远端坏死。 3虽然这个皮瓣导致腹部和胸部出现疤痕，但是这一系列的患者都没有抱怨普通的传统服装覆盖它们。偶尔，供体部位瘢痕可能由于其中一名患者的肥大而成为问题。较大的皮瓣需要在供体部位进行皮肤移植，并且该系列中的所有患者都不需要皮肤移植。与隐藏供体部位的TUF相比，腹股沟皮瓣具有明显的优势。

这项研究的局限性是样本量减少和缺乏比较组。

结论
在这个显微外科时代，带蒂皮瓣具有显著的可接受作用，带蒂的TUF是覆盖前臂，手腕，手和手指的复杂软组织缺陷的多功能选择。

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