由于变形性疝气变异引起的空肠阻塞：罕见的急腹症表现

概要
背景
内部疝包括十二指肠，盲肠周围，通过Winslow，乙状结肠和逆向吻合口疝孔。这些疝气可能是先天性的，也可能是腹部手术后获得的。它们占所有肠梗阻病例的约0.5-5％。

案例介绍
一名48岁的女性因腹胀和呕吐3天而被送往伤员。腹部X射线仰卧膜显示多个小肠圈，气液水平。在手术中，她被发现患有经肠系膜疝。修复了横向结肠系膜的缺陷。

结论
小囊疝的临床体征和症状是非特异性的。这些罕见的小囊疝可能是致命的。因此，立即诊断和手术是必不可少的。虽然是一种罕见的实体，但它们在肠梗阻中占了显著的死亡率。作者在一名年轻女性中报告了一种极为罕见的腹内疝通过横结肠系膜的病例。

关键词：内疝，经肠系膜，肠梗阻

背景
内疝是通过腹膜腔内的解剖学或病理性开口突出内脏或内脏的一部分。他们可能是先天性的或后天性的。根据Meyers [1]所描述的位置，有几种主要类型的内部疝气。具体包括十二指肠，盲肠周，Winslow孔，经肠系膜，乙状结肠和后吻合疝。虽然内疝的总发病率较低（0.2-0.9％），而且仅占肠梗阻病例的0.5％-5％，但如果存在嵌顿，则总体死亡率超过50％[2,3]。 经肠系膜疝是一种极为罕见的内疝。 经肠系膜疝占所有内部疝的约5-10％[4]。肠系膜的缺陷主要是由于先天性，外科手术，创伤性，炎性或特发性起源。虽然是一种罕见的实体，但它们在肠梗阻中占了显著的死亡率。通常这些是在急腹症手术或尸检期间检测到的[5]。

案例介绍
作者报告了一例跨性肠疝的空肠袢进入具有肠梗阻的上隔室，这是在术中诊断出来的。

一名48岁的女性因腹胀和呕吐3天而被送往伤员。她没有任何胃肠道手术史，但21年前经历过下段剖腹产手术。剖腹产手术顺利，无任何医源性损伤。入院时，她有呕吐。体格检查显示左上腹部有心动过速，全身腹胀，反跳痛和僵硬。没有器官肿大或游离液的证据，她的外疝孔是正常的。她的肠鸣声很迟钝。直肠指检显示直肠空洞。入院时的实验室调查显示正常的全血细胞计数，白细胞计数为5000 / mm3，肾功能和肝功能正常。入院时她的血钾为3.5 mmol / l，她开始静脉补钾。腹部X线平卧位薄膜显示多个小肠环，气囊水平，隔膜圆顶下没有自由空气（图1）。手术探查显示腹膜腔和缺血性小肠中有大量的游离液。在进一步的探索中，作者发现DJ在上睑隔室中弯曲，并且几乎所有的空肠和近端回肠通过横向结肠系统中约5×6cm的小缺损进行疝气。空肠环包含在厚壁的疝囊内（图2），其延伸到上隔室。带内容物的疝囊延伸到小囊中。减少内容物并打开并修复囊（图3）。在手术过程中发现十二指肠窝是正常的（图4）。修复了横向结肠系膜的缺陷。小肠表现出生存能力，因此没有切除。患者在术后第14天出院。她的手术后时间平安无事。她还对术后第10天的小肠进行了对比研究，显示正常的小肠（图5）。


图1
扩张的空肠环X射线腹部仰卧片


图2
经肠系膜疝囊


图3
疝上腔疝囊的开放与修复


图4
十二指肠窝


图5
术后钡餐并显示正常的小肠

讨论和结论
小囊疝的临床体征和症状是非特异性的，包括腹痛，恶心，呕吐和腹胀。这些罕见的小囊疝可能是致命的。因此，立即诊断和手术是必不可少的。在文献中，只记录了少数内部疝的病例[6]。 1836年由Rokitansky首次报道的跨结肠疝的异常是一种极为罕见的内疝[2]。根据文献报道，根据孔径的位置，小脑囊的突出可分为三种基本类型[7,8]。 1型是通过Winslow孔的疝气，2型是通过较小或较大网膜缺陷的疝气，3型是横切结肠系膜缺损的疝气。作者的患者患有3型跨性结肠疝。 3型通常继发于腹部创伤或既往腹部手术，并产生Roux-en-Y环[9,10]。所有内部疝的大约5-10％是通过小肠系膜缺陷而发生的，在儿科年龄组中观察到近35％的跨质结疝，主要是年龄在3到10岁之间[3]。然而，在成人中，大多数肠系膜缺陷是先前胃肠道手术，腹部创伤或腹膜内炎症的结果[11-13]。作者的病例是在没有创伤史或既往肠道手术史的成人中罕见的表现。戈麦斯等人。 [3]描述了先天性转子间歇型内疝患者出现顽固性胃窦上腹痛。 Frediani等人。 [6]描述了一种伴有小肠梗阻的跨质结疝。 Agresta等。 [4]描述了腹腔镜疝修补术后立即手术期间出现内疝引起的急性小肠梗阻的2例患者。

虽然经肠系膜疝是一个困难的术前诊断，CT腹部可能有助于诊断周围位置的小肠，并在环和前腹壁之间缺乏网膜脂肪[14,15]。先天性经肠系膜疝是非常罕见的，文献报道只有少数跨结肠疝[3,6,16]。

总之，尽管目前已有技术，但先天性结肠疝引起的肠梗阻的诊断仍然很困难，因此，即使没有胃肠道手术的历史，重要的是要考虑在肠梗阻患者中发生跨性结肠疝的可能性。

参考：
Jejunal obstruction due to a variant of transmesocolic hernia: a rare presentation of an acute abdomen
1. Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen:normal and pathologic anatomy. 4. New York, NY: Springer; 1994. [Google Scholar]
2. Newsom BD, Kukora JS. Congenital and acquired internal hernias: unusual causes of small bowel obstruction. Am J Surg. 1986;152:279–85. doi: 10.1016/0002-9610(86)90258-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Gomes R, Rodrigues J. Spontaneous adult transmesenteric hernia with bowel gangrene. Hernia. 2011;15:343–5. doi: 10.1007/s10029-010-0652-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Agresta F, Mazzarolo G, Bedin N. Incarcerated internal hernia of the small intestine through a re-approximated peritoneum after a trans-abdominal pre-peritoneal procedure – apropos of two cases: review of the literature. Hernia. 2011;15:347–50. doi: 10.1007/s10029-010-0656-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Parsons PB. Paraduodenal hernias. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1953;69:563–89. [PubMed] [Google Scholar]
6. Frediani S, Almberger M, Iaconelli R, Avventurieri G, Manganaro F. An unusual case of congenital mesocolic hernia. Hernia. 2010;14:105–7. doi: 10.1007/s10029-009-0512-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Li JC, Chu DW, Lee DW, Chan AC. Small-bowel intestinal obstruction caused by an unusual internal hernia. Asian J Surg. 2005;28:62–4. doi: 10.1016/S1015-9584(09)60263-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Okayasu K, Tamamoto F, Nakanishi A, Takanashi T, Maehara T. A case of incarcerated lesser sac hernia protruding simultaneously through both the gastrocolic and gastrohepatic omenta. Radiat Med. 2002;20:105–7. [PubMed] [Google Scholar]
9. Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology. 2001;218:68–74. doi: 10.1148/radiology.218.1.r01ja5368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Blachar A, Federle MP, Brancatelli G, Peterson MS, Oliver JH, 3rd, Li W. Radiologist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric hernia. Radiology. 2001;221:422–8. doi: 10.1148/radiol.2212010126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Uchiyama S, Imamura N, Hidaka H, Maehara N, Nagaike K, Ikenaga N, et al. An unusual variant of a left paraduodenal hernia diagnosed and treated by laparoscopic surgery: report of a case. Surg Today. 2009;39:533–5. doi: 10.1007/s00595-008-3875-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Shaffner Lde S, Pennell TC. Congenital internal hernia. Surg Clin North Am. 1971;51:1355–9. [PubMed] [Google Scholar]
13. Mock CJ, Mock HE., Jr Strangulated internal hernia associated with trauma. AMA Arch Surg. 1958;77:881–6. doi: 10.1001/archsurg.1958.01290050051010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Tauro LF, Vijaya G, D’Souza CR, Ramesh HC, Shetty SR, Hegde BR. Mesocolic hernia: an unusual internal hernia. Saudi J Gastroenterol. 2007;13:141–3. doi: 10.4103/1319-3767.33468. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Blachar A, Federle MP. Internal hernia: an increasingly common cause of small bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR. 2002;23:174–83. doi: 10.1016/S0887-2171(02)90003-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Wu SY, Ho MH, Hsu SD. Meckel’s diverticulum incarcerated in a transmesocolic internal hernia. World J Gastroenterol. 2014;20(37):13615–9. doi: 10.3748/wjg.v20.i37.13615. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]