腹腔镜检查单切口完全腹膜外腹股沟疝修补术的应用

概要
目标
目的：研究腹腔镜检查单切口完全腹膜外腹股沟疝修补术的效果。

方法
在脐部形成2cm横向皮肤切口，延伸至腹膜腔。吹入二氧化碳，然后插入腹腔镜观察腹腔。诊断出疝气的类型，并确认是否存在肠道嵌顿。当发现疝囊中的肠嵌顿时，将钳子插入切口部位并将肠返回到腹腔内而不增加套管针的数量。腹膜闭合后，完全进行腹膜外腹股沟疝修补术，最后进行腹腔内观察以再次确认修复。

结果
在治疗的75例疝中，一侧58例，两侧17例，复发10例。这3组患者的中位手术时间分别为100分钟（范围66至168），136分钟（范围114至165）和125分钟（范围108至156），中位出血量为5 g （范围，1至26），3g（范围，1至52）和5g（范围，1至26）。腹腔观察显示疝气对侧2例，肠道嵌顿3例，网膜粘连入疝囊2例，术后严重腹腔粘连2例，膀胱突出1例。只有1例复发。

结论
单切口完全腹膜外腹股沟疝修补术通过腹腔内检查使疝修补更安全，减少术后并发症。该技术还具有出色的美容效果。

关键词：腹股沟疝，肠道嵌顿，腹膜外腹股沟疝修补术，腹腔内检查，单切口
核心提示：单切口完全腹膜外腹股沟疝修补术通过腹腔内检查（iSTEP）使疝修补更安全，更有效。完全腹膜外腹股沟疝修补术的缺点是难以确认疝气的类型以及大的腹股沟斜疝，肠道功能不全和术后前列腺切除术的困难。但是，iSTEP可以很容易地用于诊断疝气的类型。它可以观察对侧并在网状修复后再次确认治疗，使技术更安全，减少术后并发症。该技术还具有出色的美容效果。

介绍
根据欧洲疝气学会发布的腹股沟疝治疗指南，建议对无症状患者进行腹股沟疝的谨慎观察[1]。但是，手术是标准治疗方法。用于腹股沟疝的手术技术包括传统的前路手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术采用两种方法：经腹腹膜前入路（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）。在肠道嵌顿的情况下，可能需要腹膜内观察以确认还原后肠道损伤的存在，但许多腹股沟疝可以在不进入腹腔的情况下进行修复。 TEP缩短了手术时间，提高了患者满意度，减少了术后疼痛[2]。然而，使用传统的TEP，只能识别一侧的疝气，并且有可能在对侧缺失隐匿性腹股沟疝。通过将TEP与腹膜内观察相结合，可以诊断疝气的类型，在用网状物覆盖疝气后确认修复，并且安全可靠地执行两种手术。作者在此报告作者对单切口完全腹膜外腹股沟疝修补术的经验，并对75名患者进行了腹腔内检查（iSTEP）。

材料和方法
从2009年4月iSTEP首次推出至2016年5月，75名在广岛县立医院接受手术的患者入组。所有外科手术均由同一位经验丰富的外科医生进行。前瞻性收集患者人口统计学，临床数据，术中发现和术后病程的数据。所有患者在提供知情同意后接受手术。该程序得到了县立广岛医院伦理委员会的批准，该研究是根据赫尔辛基宣言进行的。作者排除了符合以下标准的患者：前列腺手术史，巨大腹股沟疝，小腹股沟斜疝的年轻患者，绞窄性疝，以及不能耐受全身麻醉的患者，这些患者用于我院的腹腔镜疝修补术。

在手术期间，患者在全身麻醉下处于仰卧位。在脐部形成2cm横向皮肤切口，然后在腹膜切口处从筋膜缺损到腹腔。插入连接到进入端口的套管针，并将二氧化碳吹入8 mmHg（图1）.1）。诊断出疝气的类型，并在腹腔内确认肠嵌顿的存在（图2）.2）。移除套管针并在插入导管以使腔脱气后关闭腹膜。一旦腹膜闭合，将腹膜用3-0Vicryl连接（在进行腹膜内观察时解开结扎）。然后启动TEP。将皮下组织切开至腹直肌前鞘，并在前鞘处切断切口。将腹直肌分开并暴露后鞘。在肌肉和后鞘之间进行使用电手术刀或手指的钝性解剖以产生腹膜前空间。安装了多通道进入端口（GelPOINT MINI; Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，United States），再次将二氧化碳吹入8mmHg（图3）.3）。通过抓住镊子并向Retzius腔拉动并使用双极钳解剖腹膜前空间并检查腹膜边缘。将脐带结构从疝囊中取出，并且轻轻地进行顶骨化而不穿透腹膜。使用2-0 Prolene将疝囊与渔夫结结合体外结扎并解剖。抓住腹膜的边缘并朝向背侧和侧面切开以确保用于网状物的空间。将Gel Seal CAP分离并使用人造贴剂（3D Max light Mesh L size; Bard，Murray Hill，NJ，United States）（10.8cm×16cm）或TiLENE Mesh;通过切口插入pfm medical，Koln，Germany）（10cm×15cm）。在将网状物定位以覆盖Hesselbach三角形，股骨环和腹股沟环之后，将其固定到Cooper的韧带上。使用跟踪装置（Pro Tack; Medtronic，Fridley，MN，United States）固定网的内侧和侧面，小心地应用以避免对下腹壁血管的损伤。最后，观察腹腔以确认修复完成（图4）.4）。腹膜，前直肌鞘和皮肤各自闭合。


图1
在脐部制作2cm的皮肤切口。 将连接到进入端口的套管针插入腹腔并吹入二氧化碳。


图2
在腹腔内观察和诊断疝气。 该患者在Kugel Patch的中间部位出现复发性疝气。


图3
安装GelPOINT MINI并在开始完全腹膜外疝修补之前将二氧化碳吹入8mmHg。


图4
再次观察腹腔内以确认修复。

结果
75例患者成功完成iSTEP疝修补术。患者人口统计学和特征总结在表表1.1中。男性66人，女性9人。患者的中位年龄为68岁（范围17至82岁），中位体重为63 kg（范围，38至106 kg），中位体重指数为23.0 kg / m2（17.3至32.7 kg / m2） 。根据美国麻醉医师协会分类，具有ASA I，II和III身体状态的患者的数量分别为25,49和1。受试者包括吸烟者，患有高血压，糖尿病，呼吸系统疾病，冠状动脉疾病或服用抗凝血剂/抗血小板药物的个体。一侧有58个疝气，两侧有17个，10个是复发。这3组患者的中位手术时间为100分钟（范围66至168），136分钟（范围114至165）和125分钟（范围108至156），中位出血量为5 g（范围，1至26），3g（范围，1至52），5g（范围，1至26）（表（表2）.2）。腹腔观察显示疝气对侧2例，肠道嵌顿3例，网膜粘连疝囊2例，术后严重腹腔粘连2例，膀胱突出1例。未观察到术后出血和伤口感染，仅有1例复发。

表格1
患者人口统计学


表2
围手术期数据


讨论
与传统的前路手术相比，TEP可减少术后疼痛，减少术后并发症，降低复发率，早期出院，并更快恢复日常生活[3]。 TEP在欧洲疝气指南中被归类为1A级治疗[1]。此外，它通过单切口腹腔镜手术进行了良好的美容效果[4]。结合腹腔内观察，可以诊断疝气的类型，恢复肠道功能不全，然后确认修复。因此可以更安全有效地进行疝气修复。

一种用于修复腹股沟疝的微创手术技术，在20世纪90年代早期引入了TEP用于腹腔镜疝修补术[5]，并且已经报道了许多涉及该手术的研究。 TEP的优点包括广泛的去角质，易于放置网状物，操作时间短，无需进行腹膜闭合。此外，通过单切口腹腔镜手术进行TEP，有可能获得Filipovic-Cugura等[2009]报道的2009年的良好美容效果。然而，该手术的缺点包括难以确认疝气的类型为大间接腹股沟疝，肠道功能不全和术后前列腺切除术的困难。

作者通过腹膜内观察补充了STEP以弥补这些缺点并获得了良好的结果。虽然手术时间比传统手术和多端口腹腔镜手术时间长，但出血量相当，并且术后并发症的结果也很好[7-9]。成本也相同，因为不需要特殊设备。此外，与单切口TAPP相比，STEP在剥脱方面更容易，因此可缩短手术时间[2]。然而，对于复发性疝患者，由于去角质手术困难，手术时间较长，但作者医院没有转为TAPP。

通过结合STEP使用腹膜内观察，可以在不忽视共存病变的情况下观察腹股沟区域，例如，在另一侧存在疝气（图5）.5）。 通过腹膜内观察，可以确定在疝气不仅延伸到直和斜腹股沟病变而且还延伸到股骨和闭孔病变的情况下的网状覆盖。 作者可以确认2例患者的股骨和闭孔延伸的突出门，可以可靠地进行必要的修复。 在一些患者的另一侧也检测到小疝，并且通过在两侧进行疝气修复同时治疗。 在经常性病例中，由于可靠地识别疝气门，iSTEP有助于可靠的修复。


图5
通过同时使用腹膜内观察，可以在不俯视相对侧的情况下观察腹股沟区域。

另外，如果在腹腔内发现疝囊中的肠嵌顿，则通过切口部位插入镊子，并且在不增加套管针数量的情况下将肠返回腹腔。此外，可以确认肠损伤的存在。 3名患者的肠道突入囊内。在所有3例中，作者将肠返回腹腔，确认没有损伤，然后安全地进行TEP。如果使用TEP难以进行疝气修复，作者可以轻松切换到TAPP。作者将TAPP用于接受前列腺手术且在腹膜前间隙有严重粘连的患者。然而，作者对2名患者使用TEP，因为腹部手术后腹腔严重粘连导致TAPP困难。由于网状物位于腹膜前空间，即使腹腔内有粘连，粘连也不会引起手术中的问题，并且器官损伤的风险很低。

在大直接腹股沟疝的情况下，使用前入路难以识别疝门，并且难以使用TAPP解剖内侧和腹侧。使用TEP可以轻松解剖双方。当使用欧洲疝气协会推荐的网格尺寸为15 cm×10 cm [1]时，必须确保足够的解剖范围，这很容易用TEP进行。此外，当通过单切口手术进行TAPP时，腹膜闭合是困难的。与TAPP相比，TEP的优点在于它不需要腹膜内操作并且可以省略粘附剥离。

术后，使用TAPP腹膜手术和腹膜闭合区粘连可能导致肠梗阻。 使用TAPP或TEP修复腹股沟疝后肠梗阻的风险分别是使用Lichtenstein法的风险的2.8倍和0.6倍[10]。 另外，通过在疝气修复后再次观察腹腔内部，可以确认脆弱部分被网状物覆盖，并且可以降低复发的风险。 通过单切口腹腔镜手术进行疝气修复，作者可以获得良好的美容效果（图6）.6）。 如上所述，使用腹膜内检查的步骤是非常有用的技术，因为可以可靠地进行诊断和强化，并且美容效果非常好。


图6
作者可以获得更好的美容效果。

本研究有一些局限性。首先，这项研究是在一个高容量的中心进行的，并且具有回顾性;因此，患者选择偏倚可能是不可避免的。符合排除标准的患者被排除在外。其次，人口数量很少。需要进一步开展更大规模的研究。

文章要点
研究背景
手术是腹股沟疝的标准治疗方法。用于腹股沟疝的手术技术包括传统的前路手术和腹腔镜手术。一种类型的腹腔镜手术完全是腹膜外疝修补术（TEP）。 TEP的结果优于传统的前路手术;减少术后疼痛，减少术后并发症，降低复发率，早期出院，更快恢复日常生活，提高美容效果。作者无法观察TEP上的腹腔内，因此如果存在疝气，可能会忽略对侧疝。并且难以对疝囊中的肠嵌顿患者执行该程序。

研究动机
对于大型间接腹股沟疝，肠道嵌顿和术后前列腺切除术患者，TEP很难修复疝气。作者必须弥补TEP的这些缺点。

研究目标
通过使用腹膜内检查（iSTEP），如果疝气存在于对侧，则可以在不俯视共存病变的情况下观察腹股沟区域。当发现疝囊中的肠道嵌顿时，作者可以返回肠道并确认是否存在肠道损伤。 iSTEP是一种非常有用的技术，因为可以可靠地进行诊断和强化。

研究方法
招募了75名在县立广岛医院接受iSTEP治疗的患者。在脐部进行小皮肤切口，延伸至腹腔。首先，将腹腔镜插入腹腔以观察腹腔。诊断出疝气的类型，并确认是否存在肠道嵌顿。一旦腹膜闭合，进行STEP，最后进行腹膜内观察以再次确认修复。并且前瞻性地收集患者人口统计学，临床数据，术中发现和术后病程的数据。

研究结果
作者对75例疝气进行了iSTEP，其中58例为一侧，17例为双侧，10例为复发。相应的中位手术时间分别为100分钟（范围66至168），136分钟（范围114至165）和125分钟（范围108至156），中位出血量为5 g（范围1至26） ），3g（范围，1至52）和5g（范围，1至26）。腹腔观察显示疝气对侧2例，肠道嵌顿3例，网膜粘连入疝囊2例，术后严重腹腔粘连2例，膀胱突出1例。只有1例复发。与以往常规方法和TEP修复的报告相比，手术时间较长，但出血量相当，术后并发症的效果优异。成本相等，因为不需要特殊设备。

研究结论
单切口完全腹膜外腹股沟疝修补术通过腹腔内检查是非常有用的技术，使疝修补更安全，减少术后并发症。

研究视角
这项研究表明，iSTEP是一种非常有用的腹股沟疝修补技术，无前列腺手术史，巨大腹股沟疝，小腹股沟疝的年轻患者，绞窄性疝和不能耐受全身麻醉的患者。该研究描述了通过添加腹膜内观察对常规TEP方法的修改。作者建议有利于检查对侧疝气和检查嵌顿肠道的可能性。它还允许在必要时在TEP和TAPP之间轻松转换。作者将与iSTEP和传统的SILS-TEP进行比较，因此作者会报告结果。

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